張　瑾

(泗水縣人民醫(yī)院心內科,山東 泗水 273200)

急性心力衰竭患者血清甲狀旁腺激素水平與預后的相關性

張瑾

(泗水縣人民醫(yī)院心內科,山東 泗水 273200)

摘要：目的探討血清甲狀旁腺激素(PTH)水平與急性心力衰竭患者病死率的相關性。方法連續(xù)性納入2011年7月至2013年8月入住泗水縣人民醫(yī)院心內科的急性失代償性心力衰竭患者246例，根據(jù)血清PTH水平分為正常低值PTH組(10～40 ng/L)34例、正常高值PTH組(40～65 ng/L)64例和高值PTH組(>65 ng/L)148例。比較三組患者的一般資料和實驗室相關指標，采用生存曲線和多因素COX回歸分析評估PTH水平與患者的病死率的相關性。結果正常低值PTH組患者的1年生存率(20.6%)顯著低于正常高值PTH組(40.6%)(P<0.05)，與高值PTH組(25.7%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，多因素COX回歸分析顯示年齡(HR=3.73,95%CI 2.10～7.05)、低水平PTH(HR=3.65,95%CI 1.64～9.28)、低鈉血癥(HR=2.69,95%CI 1.32～4.96)和胱抑素C(HR=4.59,95%CI 2.68～8.96)是病死率的影響因素。結論入院時正常低值PTH水平與急性心力衰竭的患者病死率密切相關。

關鍵詞：急性心力衰竭；老年；甲狀旁腺激素；病死率

心力衰竭是由于各種病因初始心肌損傷引起心臟結構和功能的變化,最后導致心室泵血功能下降的一類臨床綜合征。目前認為，心力衰竭不僅是心臟功能的損害和腎臟水、鈉儲留的結果，同時也包含著神經(jīng)、激素的激活[1]。隨著社會的發(fā)展,心力衰竭發(fā)生率逐年增加,是臨床上主要死亡原因之一。急性心力衰竭的發(fā)病率近幾年呈逐年上升趨勢。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)代謝異常與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展密切相關，成為近幾年心力衰竭領域研究的熱點和難點，且已經(jīng)證實PTH與慢性心力衰竭患者的生存率有一定相關性[2]，而在急性心力衰竭患者中PTH水平變化對患者的預后價值尚未被闡明。除此之外，在急性心力衰竭患者中，相關的預后評估指標(如腦鈉肽)容易受腎功能影響[3]，進一步尋找可靠、穩(wěn)定的獨立預測因子是有重要意義和價值的。本研究探討比較了PTH水平與其他已證實的危險因子(包括腎功能等指標)對急性心力衰竭患者的預后價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年7月至2013年8月入住泗水縣人民醫(yī)院心臟內科的急性失代償性心力衰竭患者共246例。根據(jù)PTH檢測結果將患者分為3組：正常低值PTH組(<40 ng/L)，正常高值PTH組(40～65 ng/L)，高值PTH組(>65 ng/L)。入選標準：符合當前的歐洲心臟協(xié)會指南[4]，并符合住院條件，為新發(fā)的急性心力衰竭患者和慢性心力衰竭患者突發(fā)惡化。排除標準：①急性冠狀動脈綜合征的癥狀和心電學表現(xiàn)；②心肌炎、心臟壓塞、主動脈夾層、敗血癥患者；③進行慢性腎臟替代治療的患者；④癌癥化療的患者；⑤資料丟失或數(shù)據(jù)不全的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有入選患者入院后均進行相關的臨床資料統(tǒng)計、實驗室檢查和影響學檢查，如心臟彩色超聲。血清PTH水平檢測采用電化學發(fā)光免疫試劑盒，血清樣本采集后立即4 ℃離心分離，然后儲存在-70 ℃冰箱直至檢測。腦鈉肽和血清胱抑素C的檢測應用商業(yè)試劑盒。低鈉血癥定義為血清鈉水平<135 mmol/L。隨訪時間為1年。

1.3觀察指標比較三組患者的一般資料(性別、美國紐約心臟病學會分級、高血壓史、血脂異常史、糖尿病史、體質指數(shù))和實驗室[左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、低鈉血癥、血清鈣離子、血清肌酐、胱抑素C、腦鈉肽]指標。

2結果

2.1基線資料比較三組患者年齡、性別、美國紐約心臟病學會分級、高血壓病史、血脂異常史、糖尿病史、體質指數(shù)、血清鈣離子、腦鈉肽水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者LVEF、低鈉血癥、血清肌酐、胱抑素C發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，正常低值PTH組的LVEF顯著低于正常高值PTH組和高值PTH組，血清肌酐、胱抑素C水平顯著高于正常高值PTH組和高值PTH組,低鈉血癥發(fā)生率高于正常高值PTH組和高值PTH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　三組急性失代償性心力衰竭患者基線資料比較

PTH:甲狀旁腺激素；LVEF:左心室射血分數(shù)；a與正常低值PTH組比較，P<0.05;b與正常高值PTH組比較，P<0.05

2.2血清PTH水平和生存率分析結果三組患者整體上的生存曲線見圖1，結果顯示三組1年生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.2465，P<0.05)，正常低值PTH組[20.6%(7/34)]患者的1年生存率顯著低于正常高值PTH組[40.6%(26/64)](χ2=3.9913，P<0.05)，與高值PTH組[25.7%(38/148)]比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.3845，P>0.05)。

2.3血清PTH水平和病死率的多因素的COX回歸分析結果對患者血清PTH水平、LVEF、低鈉血癥發(fā)生率、血清肌酐、胱抑素C與患者的生存情況進行COX回歸分析顯示,年齡、低鈉血癥、胱抑素C、低水平的PTH是病死率的影響因素。見表2。

圖1　各組不同甲狀旁腺激素水平急性失代償性

風險因素回歸系數(shù)標準誤Waldχ2PHRHR值的95%CI年齡1.9230.9426.9720.0033.732.10~7.05低鈉血癥2.0491.0464.4940.0142.691.32~4.96胱抑素C2.5871.1145.3970.0044.592.68~8.96正常低值PTH1.8180.3266.2980.0023.651.64~9.28

PTH：甲狀旁腺激素

3討論

急性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺瘀血、肺水腫，并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左側心力衰竭最為常見。急性心力衰竭可以在原有慢性心力衰竭基礎上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心力衰竭，也可以表現(xiàn)為舒張性心力衰竭。急性心力衰竭常危及生命，必須緊急搶救。心力衰竭患者的發(fā)病原因主要為神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的異常激活，其中包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[5]。繼發(fā)性醛固酮增多可以導致胃腸道和泌尿道Ca2+代謝的異常，最終可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[6]。PTH是由甲狀旁腺的主細胞所分泌的，主要作用是降低循環(huán)中Ca2+水平。甲狀旁腺功能亢進可以通過增加細胞內Ca2+水平促進腎小球球旁細胞分泌腎素和球狀帶細胞分泌醛固酮。除此之外，腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的激活導致血液循環(huán)中兒茶酚胺的升高促進了細胞內Ca2+的超載和繼發(fā)性的血清中Ca2+濃度的下降，這也促使了甲狀旁腺釋放PTH，潛在的導致了心臟肥大和氧化應激[7-8]。近年來臨床上相關研究表明了繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進與心力衰竭的嚴重程度、肺毛細血管楔壓的水平升高、腦鈉肽的水平升高、LVEF的水平降低和心臟指數(shù)的水平下降，對心力衰竭起到了一個代償作用[9]。更多的研究指出了穩(wěn)定狀態(tài)下的高水平PTH是影響患者心血管因素病死率和心力衰竭患者住院風險的影響因素[10-11]。心力衰竭是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，PTH代謝異常與慢性心力衰竭關系密切，直接或間接影響心臟的病理生理功能，對心力衰竭的評估有重要作用。PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的直鏈肽，能改變細胞內外Ca2+梯度，影響細胞縮短率，增強心肌收縮力，抑制血管緊張素，提升冠狀動脈血流量并改變心肌自律性影響心臟功能，心肌缺血是PTH釋放的重要機制，心室壓力增加和心肌缺血時PTH水平增加。

本研究結果顯示，急性失代償性心力衰竭患者中超過60%患者的PTH水平明顯增高。三組患者LVEF、低鈉血癥發(fā)生率、血清肌酐、胱抑素C水平比較差異有統(tǒng)計學意義，正常低值PTH組的LVEF顯著低于其他兩組，血肌酐、胱抑素C水平顯著高于其他兩組(P<0.05)。Kaplan-Meier分析結果提示了正常低值組病死率明顯高于其他兩組，生存時間縮短，說明正常低值PTH水平與患者的生存或是病死率有一定相關性。進一步通過多因素COX回歸分析顯示，低鈉血癥、胱抑素C、PTH水平是病死率的影響因素。本研究結果表明，稍高水平的PTH具有較低的病死率，這與心力衰竭情況下PTH代償性增高后的作用機制密切相關。近年來相關研究證實PTH對心臟具有正性肌力作用、正性時效性和血管擴張的作用[12]。正常生理范圍內的PTH水平的小幅度升高可以改善成年大鼠心室心肌細胞的收縮力[2]。研究也證實了繼發(fā)性持續(xù)性高水平PTH可以誘導心臟肥大和加重氧化應激反應，進一步損傷心臟功能[13]。急性低鎂血癥可以刺激PTH的分泌，然而慢性嚴重的低鎂血癥對PTH的分泌具有消極的作用，是引起甲狀旁腺功能減退癥的獨特因素。血清PTH調節(jié)的異常也可由糖尿病引起，這些因素也是心力衰竭進展的發(fā)病機制之一。

綜上所述，年齡、低鈉血癥、胱抑素C、正常低值PTH是影響急性心力衰竭預后的因素。代償性的PTH升高對心臟具有一定的保護作用，但是對于心力衰竭患者中PTH相關的代償反應的病理生理機制仍有待于進一步研究。

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Prognostic Value of Serum Parathyroid Hormone Level in Acute Decompensated Heart FailureZHANGJin.(DepartmentofCardiology,People′sHospitalofSishuiCounty,Sishui273200,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the relationships between mortality and secrum parathyroid hormone (PTH) level in acute decompensated heart failure (HF) patients.MethodsA total of 246 acute decompensated HF patients admitted to Sishui County People′s Hospital from Jul.2011 to Aug.2013 were included in the study,which were divided into three groups according to PTH level:low-normal PTH(10-40 ng/L) 34 cases,high-normal PTH(40-65 ng/L) 64 cases,high PTH(>65 ng/L) 148 cases.The demographic,clinical and laboratory characteristics of the three groups were compared.Kaplan-Meier analysis and multivariate Cox regression analysis were used to assess the relevance between the PTH levels and mortality.ResultsLow-normal group(20.6%) 1-year survival rate was significantly lower than the high-normal group(40.6%)(P<0.05),but had no statistically significant difference from the high value group(25.7%)(P>0.05);multivariate COX regression analysis showed that age(HR=3.73,95%CI 2.10-7.05),low concentrations of PTH(HR=3.65,95%CI 1.64-9.28),hyponatremia(HR=2.69,95%CI 1.32-4.96) and cystatin C(HR=4.59,95%CI 2.68-8.96) were factors affecting the mortality.ConclusionIn patients with acute decompensated HF,low-normal PTH on admission is closely associated with mortality.

Key words:Acute heart failure; Elderly; Parathyroid hormone; Mortality

收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-05-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.063

中圖分類號:R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3236-03