原皞張華梁巍王麗燕孫學(xué)剛池美芬郭富貴楊曉輝

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科　北京市耳鼻咽喉科研究所　耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點實驗室(首都醫(yī)科大學(xué))(北京　100005) ; 2中國聾兒康復(fù)研究中心; 3吉林省聾兒語言聽力康復(fù)中心; 4北京全池博愛語言培訓(xùn)學(xué)校; 5　北京市密云縣醫(yī)院; 6北京市密云縣鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

不同康復(fù)模式聽障嬰幼兒聽覺言語能力研究△

原皞1張華1梁巍2王麗燕2孫學(xué)剛3池美芬4郭富貴5楊曉輝6

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點實驗室(首都醫(yī)科大學(xué))(北京100005) ; 2中國聾兒康復(fù)研究中心; 3吉林省聾兒語言聽力康復(fù)中心; 4北京全池博愛語言培訓(xùn)學(xué)校; 5北京市密云縣醫(yī)院; 6北京市密云縣鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

【摘要】目的探討康復(fù)模式對先天性重度或極重度感音神經(jīng)性聾嬰幼兒聽覺言語能力的影響。方法依據(jù)康復(fù)模式將63例確診為重度或極重度感音神經(jīng)性聾嬰幼兒分為A組(21例，僅家庭康復(fù)模式)、B組(19例，僅康復(fù)機構(gòu)康復(fù)模式)、C組(23例，家庭與康復(fù)機構(gòu)相結(jié)合康復(fù)模式)，采用聽覺行為分級(categories of auditory performance，CAP)、言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)、嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)、有意義言語使用量表(meaningful use of speech scale，MUSS)對各組受試者聽覺干預(yù)前(0個月)和聽覺干預(yù)后(3、6、9、12個月)的聽覺言語能力發(fā)展效果進行評估比較。結(jié)果重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，各組聽障嬰幼兒在聽覺干預(yù)3～12個月期間，C組四種評估問卷得分均值明顯高于A組和B組相對應(yīng)的得分均值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論家庭與康復(fù)機構(gòu)相結(jié)合的康復(fù)模式更有利于聽障嬰幼兒早期聽覺言語能力的提升。

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒;聽力障礙;康復(fù)模式;聽覺言語能力

△首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目(首發(fā)2014-3-1091)

隨著全球范圍內(nèi)新生兒聽力普遍篩查(universal newborn hearing screening，UNHS)和新生兒耳聾基因篩查項目的發(fā)展，不同程度聽力障礙的嬰幼兒可以在3個月內(nèi)診斷、6個月內(nèi)得以干預(yù)［1，2］。聽力障礙嬰幼兒可通過佩戴助聽裝置以補償或重建聽力，并盡快進行聽覺言語康復(fù)［3］。目前，聽覺言語康復(fù)模式［4］有僅家庭教育康復(fù)模式、康復(fù)機構(gòu)全托式康復(fù)模式、家庭與康復(fù)機構(gòu)相結(jié)合的康復(fù)模式。有研究［4］表明，聽障兒童的聽覺言語發(fā)展與聽覺干預(yù)時間、康復(fù)模式和干預(yù)年齡等因素有關(guān)。

因此，本研究擬通過對先天性重度或極重度感音神經(jīng)性聾嬰幼兒接受聽覺干預(yù)后采用不同聽覺言語問卷進行評估，探討不同康復(fù)模式對聽障嬰幼兒聽覺言語能力發(fā)展的影響，為此類患兒康復(fù)方案的制定及康復(fù)效果評估提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象以63例確診為先天性重度或極重度感音神經(jīng)性聾嬰幼兒為研究對象，其中男33例，女30例，首次佩戴助聽器或人工耳蝸開機時的年齡最小3個月，最大35個月，平均18.8個月，其中雙耳配戴助聽器17例，單側(cè)人工耳蝸植入46例。參與跟蹤隨訪的家庭或康復(fù)老師均簽署知情同意書。依據(jù)康復(fù)模式將聽障兒童分為僅家庭康復(fù)模式組(A組，21例)、僅康復(fù)機構(gòu)康復(fù)模式組(B組，19 例)、家庭和機構(gòu)相結(jié)合康復(fù)模式組(C組，23例)。A組教學(xué)內(nèi)容家長自選(未經(jīng)過專業(yè)人員指導(dǎo))，每日平均康復(fù)訓(xùn)練時間2小時; B組進入指定康復(fù)機構(gòu)進行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，全托制，每日平均康復(fù)訓(xùn)練時間2小時; C組進入指定康復(fù)機構(gòu)，日托制，每日平均康復(fù)訓(xùn)練時間2小時，由家長和康復(fù)機構(gòu)各訓(xùn)練1小時。康復(fù)機構(gòu)的教學(xué)和訓(xùn)練內(nèi)容按照《聽障兒童全面康復(fù)》教材實施。三組聽障嬰幼兒基本情況見表1，組間無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

表1　三組聽障嬰幼兒基本情況

1.2助聽聽閾測試在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)(本底噪聲＜25 dB A)，由專業(yè)人員對各組患兒進行助聽聽閾測試，自由聲場下由揚聲器給出經(jīng)過校準(zhǔn)的0.5、1、2和4 kHz囀音信號，根據(jù)不同年齡段和反應(yīng)能力選擇視覺強化測聽(visual reinforcement audiometry，VRA)或游戲測聽(play audiometry，PA)。采用WHO1997年推薦的聽力損失分級標(biāo)準(zhǔn)，以0.5、1、2 和4 kHz平均聽閾為標(biāo)準(zhǔn)，較好耳的聽力損失26～40 dB HL為輕度聽力損失，41～60 dB HL為中度聽力損失，61～80 dB HL為重度聽力損失，＞80 dB HL為極重度聽力損失。所有受試者至少一側(cè)聽力補償或重建效果在言語香蕉圖內(nèi)，即理論上助聽放大效果達到了目標(biāo)值。

1.3康復(fù)效果評估方法三組受試者均分別于聽覺干預(yù)前、聽覺干預(yù)后3、6、9和12個月采用以下四種問卷進行聽覺言語能力評估。

1.3.1聽覺行為分級(categories of auditory performance，CAP)由諾丁漢大學(xué)(The University of Nottingham) Nikolopoulos等［5］研發(fā)，根據(jù)受試者對外界聲音的行為反應(yīng)程度分為0～7分，得分越高，反應(yīng)程度越好，反映受試者日常生活環(huán)境中的聽覺水平，不受年齡限制，已廣泛用于聽覺干預(yù)后康復(fù)效果的評估［6，7］。

1.3.2言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)由諾丁漢大學(xué)(The University of Nottingham) Nikolopoulos等［8］提出，根據(jù)受試者自發(fā)言語受眾人理解程度分為1～5分，得分越高，言語能力越好，用于評估受試者的言語產(chǎn)生能力，不受年齡限制，已廣泛用于聽覺干預(yù)后康復(fù)效果的評估［6，7］。

1.3.3嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)印第安娜大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Indiana University School of Medicine) Robbins等［9］在1991年設(shè)計完成了有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)，主要用于評估3歲以上兒童的聽覺能力。1997年Zimmerman-Phillips等［9］根據(jù)嬰幼兒的特點對MAIS進行修正，提出了嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS)。后者包括10個開放式問題，其中問題1、2調(diào)查受試者的發(fā)聲行為，問題3～6調(diào)查受試者對聲音的自發(fā)性察覺，問題7～10調(diào)查受試者對聲音的理解能力。每一問題的分?jǐn)?shù)評定分為0～4分，共五個級別。0分表示受試者從不使用所詢問的發(fā)聲或言語行為; 1分表示受試者很少使用所詢問的發(fā)聲或言語行為，出現(xiàn)頻率至少達到25%; 2分表示受試者偶爾使用所詢問的發(fā)聲或言語行為，出現(xiàn)頻率至少達到50%; 3分表示受試者經(jīng)常使用所詢問的發(fā)聲或言語行為，出現(xiàn)頻率至少達到75%; 4分表示受試者總是使用所詢問的發(fā)聲或言語行為，出現(xiàn)頻率為100%。10個問題滿分為40分。得分越高，聽覺能力越強。國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)將其用于3歲以內(nèi)嬰幼兒聽覺能力臨床評估［9，10］。

1.3.4有意義言語使用量表(meaningful use of speech scale，MUSS)由印第安娜大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Indiana University School of Medicine)的Robbins等1992年編制，用于評估兒童在日常生活中的言語產(chǎn)出能力［11］。該問卷包括10個開放式問題，分為3個組成部分［12］，問題1～3反映受試者對聲音的控制，問題4～8反映受試者自發(fā)的言語使用情況，問題9、10反映受試者改變交流策略提高言語可懂度的能力。MUSS計分方式同IT-MAIS計分方式。得分越高，言語能力越強。國內(nèi)有學(xué)者將其初步用于不同聽障程度耳聾患者的研究［11］和聽神經(jīng)譜系障礙患者的研究［13］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用3×5混合實驗設(shè)計，組間變量為康復(fù)模式，包括A組(僅家庭康復(fù)模式組)、B 組(僅康復(fù)機構(gòu)康復(fù)模式組)、C組(家庭和機構(gòu)相結(jié)合康復(fù)模式組) 3個水平;組內(nèi)變量為聽覺干預(yù)時間，包括0、3、6、9和12個月共5個水平;因變量為聽覺、言語能力得分，運用重復(fù)測量方差分析進行統(tǒng)計。采用雙側(cè)檢驗，置信水平P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組聽障嬰幼兒不同干預(yù)時間CAP得分比較

表2　三組聽障嬰幼兒不同干預(yù)時間CAP得分比較(分，珋x±s)

由表2可見，三組聽障嬰幼兒聽覺干預(yù)后隨時間的延長，CAP得分均逐漸增加，C組一直呈快速上升的發(fā)展趨勢，A組和B組先緩慢上升后呈快速上升的發(fā)展趨勢;在聽覺干預(yù)3～12個月期間，C組各時間點CAP得分均明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，但聽覺干預(yù)各階段A組和B組間CAP得分均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表3　三組聽障嬰幼兒不同干預(yù)時間SIR得分比較(分，珋x±s)

2.2三組不同干預(yù)時間SIR得分比較

由表3可見，三組聽障嬰幼兒聽覺干預(yù)后隨時間的延長，SIR得分均逐漸升高，三組均先緩慢上升，隨后呈快速上升的發(fā)展趨勢。在聽覺干預(yù)后6～12個月期間，C組SIR得分均值明顯高于A組，在9～12個月C組SIR得分高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，在聽覺干預(yù)3～12個月各階段A組和B組SIR得分均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.3三組不同干預(yù)時間IT-MAIS得分比較

表4　三組聽障嬰幼兒不同干預(yù)時間IT-MAIS得分比較(分，珋x±s)

由表4可見，三組聽障嬰幼兒聽覺干預(yù)后隨時間的延長，IT-MAIS得分均逐漸增加，三組均先快速上升，隨后呈緩慢上升的發(fā)展趨勢。在聽覺干預(yù)后3～12個月期間，C組IT-MAIS得分均明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，在干預(yù)3～12個月A組和B組IT-MAIS得分均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)

2.4三組不同干預(yù)時間MUSS得分比較

表5　三組聽障嬰幼兒不同干預(yù)時間MUSS得分比較(分，珋x±s)

由表5可見，三組聽障嬰幼兒聽覺干預(yù)后隨時間的延長，MUSS得分均逐漸增加，三組均呈快速上升的發(fā)展趨勢。干預(yù)后3～12個月期間，C組MUSS得分明顯高于A組，干預(yù)后6～12個月，C組MUSS得分高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，在干預(yù)3～12個月A組和B組MUSS得分均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

3　討論

新生兒聽力篩查、聽力損失的早期診斷和佩戴助聽裝置僅僅是聽障嬰幼兒進入早期干預(yù)過程的一部分，而聽障嬰幼兒及時進行聽覺言語康復(fù)教育才是早期干預(yù)的重點，即在聽覺發(fā)展敏感期使嬰幼兒各方面的能力得到最大化的發(fā)展，防止聽覺能力、言語能力、交流能力、學(xué)習(xí)能力、情緒發(fā)展及社會交往能力等發(fā)展障礙［14］。聽障嬰幼兒的康復(fù)效果受多種因素的影響，如年齡、助聽聽閾、康復(fù)模式等，為了排除這些因素的影響，文中三組對象年齡、助聽聽閾等資料匹配，以便觀察康復(fù)模式對康復(fù)效果的影響。

針對聽障嬰幼兒早期干預(yù)模式，發(fā)達國家提出以家庭為主、專業(yè)康復(fù)人員定期給予指導(dǎo)的理念，專業(yè)康復(fù)人員對父母提供每周1小時的干預(yù)服務(wù)信息，如康復(fù)資源、康復(fù)策略、與聽障兒童的交流方法等。在康復(fù)初期，首先根據(jù)患兒的聽力損失類型、聽力補償和/或重建效果以及與家長進行交流獲得兒童各方面的發(fā)展信息，以決定應(yīng)用哪種早期干預(yù)模式;這個過程對專業(yè)培訓(xùn)人員的要求很高，因為在這個特殊時期對家庭提供的支持和幫助非常重要。為此，美國科羅拉多州建立了“共同的聽覺協(xié)作系統(tǒng)(Co-Hear Coordinator system)”，作為家長和專業(yè)康復(fù)人員初始的交流平臺，為家長提供初始階段的咨詢、指導(dǎo)、教育需要，讓父母針對嬰幼兒情況選擇更好的家庭干預(yù)服務(wù)［15］。

國內(nèi)早期干預(yù)模式主要是以康復(fù)機構(gòu)為主，兒童進入康復(fù)機構(gòu)時年齡較大，嚴(yán)重影響兒童各方面能力的發(fā)展。在部分發(fā)達地區(qū)，針對1歲以下聽障嬰幼兒開展了小齡兒童聽覺言語康復(fù)家長培訓(xùn)班，同時每周由專業(yè)康復(fù)人員給予家庭一次指導(dǎo); 1歲以上小齡聽障兒童可以進入親子康復(fù)模式，即家長和兒童同時到康復(fù)機構(gòu)進行訓(xùn)練。3歲以內(nèi)聽障兒童家庭早期干預(yù)模式還有待于進一步實踐，亟需為小齡聽障兒童建立以家庭康復(fù)為主的早期干預(yù)模式。

聽覺能力的發(fā)展較言語能力的發(fā)展快，當(dāng)聽覺能力發(fā)展到一定程度時，促進聽障兒童前言語時期和有聲言語的發(fā)展［16］。無論何種康復(fù)模式，聽障嬰幼兒聽覺干預(yù)后的聽覺言語能力發(fā)展均遵循著相同的規(guī)律。

從本研究對不同康復(fù)模式聽障嬰幼兒的聽覺言語康復(fù)效果觀察分析看，三組受試者聽覺能力和言語能力均隨康復(fù)時間的延長而提高;在聽覺干預(yù)3～12個月或6～12個月期間，C組CAP、IT-MAIS、SIR和MUSS得分均明顯高于B組相對應(yīng)時間點的得分，體現(xiàn)了家庭參與在聽障嬰幼兒康復(fù)訓(xùn)練中的重要性。家庭是小兒的第一所學(xué)校，兒童的啟蒙教育及終身均受家庭教育的影響［17］。聽障兒童是一個特殊的群體，家長對自己的孩子具有絕對的愛心和責(zé)任心，尤其是對聽障嬰幼兒;家庭康復(fù)沒有固定形式，內(nèi)容寬泛，家長可抓住日常生活中的每一個有利時機，對聽障者進行聽覺言語訓(xùn)練，讓其在不知不覺中接受康復(fù)教育、掌握和運用言語;聽障嬰幼兒對家庭生活環(huán)境很習(xí)慣，心理狀態(tài)較好，在這種情況下經(jīng)過連續(xù)不斷的反復(fù)訓(xùn)練、強化，可以逐步加深印象，形成較穩(wěn)定的行為方式。此外，家長對小兒的了解比其他人更為深刻和全面，更易針對患兒自身特點和出現(xiàn)的問題因材施教，可收到較好的康復(fù)效果?？梢?，對小年齡段聽障者來說，家庭康復(fù)具備康復(fù)機構(gòu)不可替代的優(yōu)勢。沒有家庭的積極參與和支持，單純依靠專業(yè)機構(gòu)的訓(xùn)練，聽障者仍然難以完全融人正常的社會生活［4］。但需要指出的是，聽障嬰幼兒的家長對聽力損失孩子存在焦慮情緒和心理壓力，使聽障者因聽力受損、家庭溺愛、交往面窄，容易出現(xiàn)任性、依賴、自卑、內(nèi)向等性格特征;同時，家長關(guān)于康復(fù)教學(xué)與訓(xùn)練的知識有限，缺乏經(jīng)驗，不能確定患兒做出的何種反應(yīng)是可靠、真實的，因此，應(yīng)加強對家長的相關(guān)訓(xùn)練和指導(dǎo)，以進一步提高康復(fù)效果。

文中結(jié)果顯示在聽覺干預(yù)后3～12個月或6～12個月期間，C組CAP、IT-MAIS、SIR和MUSS得分均明顯高于A組相對應(yīng)時間點的得分，體現(xiàn)了康復(fù)機構(gòu)對聽障者康復(fù)訓(xùn)練的幫助?？祻?fù)機構(gòu)擁有全面康復(fù)的理念，規(guī)范和系統(tǒng)的、針對不同年齡聽障者的康復(fù)教學(xué)資源，專業(yè)化的康復(fù)教師隊伍，有利于高效提供康復(fù)教育，確保教學(xué)質(zhì)量。康復(fù)機構(gòu)不但可為聽障者創(chuàng)造運用言語的條件，增加其學(xué)習(xí)言語和用言語與他人溝通的機會，還有利于鼓勵聽障者和正常兒童結(jié)成伙伴，在共同玩耍中促進其言語能力，提高聽障者的溝通能力和社會交往能力。但是，康復(fù)機構(gòu)很難兼顧到每位聽障者的個性化成長。聽障者康復(fù)訓(xùn)練的目的是回歸主流社會，康復(fù)機構(gòu)提供的康復(fù)訓(xùn)練只是聽障者成長過程中的一個教育階段，不能為其一生的成長發(fā)展規(guī)劃。

因此，實施家庭與康復(fù)機構(gòu)相結(jié)合的康復(fù)模式無疑是今后康復(fù)模式的最佳選擇?？祻?fù)老師提供專業(yè)康復(fù)知識和康復(fù)技巧，并和家長建立長久聯(lián)系，給予其幫助、支持和理解;家長要懂得幼兒身心全面均衡發(fā)展的意義和重要性，以正確、積極的康復(fù)態(tài)度、系統(tǒng)的康復(fù)知識以及科學(xué)有效的康復(fù)技能來參與孩子的康復(fù)教學(xué);同時，家長要了解自己孩子的個性化差異和特點，不與其他孩子橫向比較，既不急于求成，也不喪失信心，在康復(fù)過程中遇到疑難問題時及時咨詢聽力師和康復(fù)老師以獲得幫助。

0～3歲是兒童聽覺和言語發(fā)展的關(guān)鍵時期，聽覺能力的發(fā)展又影響著言語能力的發(fā)展。聽障兒童要及早進行聽覺干預(yù)，并進入家庭與康復(fù)機構(gòu)相結(jié)合的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練過程，在聽覺言語發(fā)展的關(guān)鍵時期創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，為語言的快速發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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(2015-06-15收稿)

(本文編輯周濤)

·聽力學(xué)教育·

The Longitude Study of Auditory Skill and Speech Development in Hearing Impaired Infants and Toddlers under Different Rehabilitation Modes

Yuan Hao*，Zhang Hua，Liang Wei，Wang Liyan，Sun Xuegang，Chi Meifen，Guo Fugui，Yang Xiaohui
(*Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing Institute of Otolaryngology，Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Capital Medical University，Ministry of Education，Beijing，100005，China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the auditory skills and speech development in congenital severe or profound hearing impaired infants and toddlers of 3～36 months in early intervention under different rehabilitation modes.Methods Based on different rehabilitation modes，63 infants and toddlers with severe or profound hearing loss were divided into group A (family rehabilitation mode)，group B (institutional rehabilitation mode)，and group C (family plus institutional rehabilitation modes)，using questionnaires of categories of auditory performance (CAP)，speech intelligibility rating (SIR)，infant-toddler meaningful auditory integration scale (IT-MAIS)，meaningful use of speech scale (MUSS) to assess and analyze auditory skills and speech development before intervention (0 month) and after intervention (3 months，6 months，9 months and 12 months).Results The mean scores of CAP，SIR，IT-MAIS and MUSS of group C were higher than those of groups A and B under auditory intervention from three months to twelve months.The mean scores of CAP，SIR，IT -MAIS and MUSS were significantly different between group C and group A or group B (P＜0.05).Conclusion Family plus institutional rehabilitation modes have more advantages to promote auditory skills and speech development of hearing impaired infants and toddlers withbook=631,ebook=68auditory invention.

【Key words】Infants; Hearing loss; Rehabilitation modes; Auditory skill and speech development

通訊作者:張華(Email: a-zhang@263.net) ;梁巍(Email: 1303869528@ qq.com)

作者簡介:原皞，女，山西人，碩士研究生，主要研究方向為臨床聽力學(xué)。

【中圖分類號】R764.43

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1006-7299(2015) 06-0630-05

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.015

網(wǎng)絡(luò)出版時間:2015-10-27 14: 53

網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1453.012.html