葉連敏+李敏+潘景業(yè)

[摘要] 目的 探討呼氣末正壓通氣（PEEP）對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的療效。 方法 選取本院2009年3月～2011年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的50例急性呼吸窘迫綜合征患者，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效后，加用PEEP（5～8 mm Hg）機(jī)械通氣治療，對(duì)比治療前后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），以及血?dú)庵笜?biāo)如氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)的變化。 結(jié)果 50例患者經(jīng)PEEP機(jī)械通氣治療后，其中40例在1 d內(nèi)，呼吸困難改善，發(fā)紺明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音基本消失，僅肺底殘留少許固定濕啰音，HR減慢（P<0.05）、RR減慢（P<0.05）、SaO2上升（P<0.05），PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），低氧血癥均有不同程度的改善。血?dú)庵笜?biāo)顯示PaO2上升（P<0.05），pH有所改善（P<0.05），但PaCO2在PEEP治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。10例因嚴(yán)重膿毒性休克，循環(huán)衰竭，治療無(wú)效而死亡。PEEP機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征，總有效率為80%。 結(jié)論 PEEP是治療急性呼吸窘迫綜合征快速且有效的方法，可作為重要的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 呼氣末正壓通氣；急性呼吸窘迫綜合征；柏林定義；臨床診斷

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0047-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）可以導(dǎo)致肺重量增加[1]，參與通氣的肺組織減少，肺血管通透性升高，從本質(zhì)上講，它是一種急性彌漫性肺部炎性反應(yīng)，臨床特征如下[2-3]：①兩肺順應(yīng)性降低；②頑固性的低氧血癥；③雙肺透光度降低；④肺內(nèi)分流；⑤生理無(wú)效腔增加。ARDS的病理學(xué)特征為彌漫性肺泡損傷，即肺水腫，肺部炎性反應(yīng)，透明膜的形成以及肺出血。呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）近年來(lái)主要用于ARDS的治療，效果較肯定，本文探討PEEP治療ARDS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2011年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的50例ARDS患者，其中男性41例，女性9例；年齡最大87歲，最小17歲，平均59.59歲，膿毒血癥24例，肺部感染13例，肺部感染合并膿毒性休克4例，多發(fā)傷5例，重癥胰腺炎4例。所有病例均符合ARDS柏林定義的臨床診斷[4-5]：①發(fā)病時(shí)機(jī)是在已知誘因后的1周內(nèi)發(fā)??；②胸部影像學(xué)提示兩肺透光度減低，且必須排除肺葉不張、胸腔積液或結(jié)節(jié)；③肺水腫的來(lái)源，必須要排除液體負(fù)荷過(guò)多或者心功能衰竭導(dǎo)致的呼吸衰竭，倘若無(wú)危險(xiǎn)因素，則需借助心臟超聲檢查來(lái)客觀評(píng)估，以排除靜水壓升高的肺水腫；④低氧血癥，輕度：PEEP/持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）≥5 cm H2O，200 mm Hg<氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg；中度：PEEP/CPAP≥5 cm H2O，100 mm Hg

1.2 研究方法

常規(guī)吸氧、補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)靜等藥物治療，無(wú)效后加用PEEP治療。呼吸機(jī)使用方法：50例患者均采用PB 840呼吸機(jī)，其中46例患者為氣管插管，4例患者氣管切開(kāi)，均加用PEEP 5～8 cm H2O，氧濃度由高濃度60%～100%開(kāi)始，癥狀好轉(zhuǎn)后改30%～45%，持續(xù)使用至癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)或完全正常。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者治療前后進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄心率（HR）、呼吸頻率（RR）、肺部啰音、PaO2/FiO2、血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

1.4 病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

①呼吸困難明顯緩解或改善；②發(fā)紺較前好轉(zhuǎn)，肺部聽(tīng)診濕啰音明顯減少或消失；③SaO2、動(dòng)脈血?dú)饣?yàn)示低氧血癥較前明顯好轉(zhuǎn)或正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，其中40例患者在1 d內(nèi)，呼吸困難改善，紫紺明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音基本消失，僅肺底殘留少許固定濕啰音，HR減慢（P<0.05）、RR減慢（P<0.05）、SaO2上升（P<0.05），PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），低氧血癥都有不同程度的改善。此外，血?dú)庵笜?biāo)顯示氧分壓（PaO2）上升（P<0.05），pH有所改善（P<0.05），但二氧化碳分壓（PaCO2）在PEEP治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。10例因嚴(yán)重膿毒性休克，循環(huán)衰竭，治療無(wú)效而死亡。PEEP機(jī)械通氣治療ARDS，總有效率為80%。治療前后臨床指標(biāo)和血?dú)夥治龈鲄?shù)比較見(jiàn)表1。

表1 PEEP治療前后各臨床指標(biāo)及血?dú)夥治鰠?shù)的比較（x±s）

3 討論

ARDS是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)嚴(yán)重威脅患者生命的常見(jiàn)病之一，從1967年開(kāi)始，ARDS各種各樣的定義紛紛被提出并應(yīng)用于臨床，直到1994年，歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）使得該定義正式化[6]，也從那時(shí)開(kāi)始，對(duì)AECC定義的可靠性和有效性的質(zhì)疑紛至沓來(lái)。因此，來(lái)自美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）的委員們，經(jīng)過(guò)了將近一年半的討論，終于在2012年發(fā)表了ARDS的柏林定義。柏林定義的提出，極大完善了AECC的定義，對(duì)AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題提供了解決方案[7]。

作為治療ARDS的基本治療手段，機(jī)械通氣的主要目的是有效改善患者的通氣情況與氧合，能夠通過(guò)外部手段來(lái)維持組織供氧，進(jìn)而維持患者機(jī)體的基本生理功能，其可以幫助患者減少呼吸肌做功進(jìn)而解決患者因呼吸窘迫、頑固性低氧血癥所導(dǎo)致的死亡。機(jī)械通氣包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣，從單純通氣類型來(lái)看，無(wú)創(chuàng)通氣雖然能在一定程度上避免ARDS患者氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥，但是無(wú)創(chuàng)通氣失敗后。再建立有創(chuàng)通氣治療不利于患者預(yù)后。所以在ARDS患者發(fā)病早期建立人工氣道應(yīng)用有創(chuàng)通氣并加用呼氣末正壓，更有利于呼吸癥狀的改善和呼吸道的管理。在ARDS的治療中，PEEP的主要機(jī)制[8]：①可增加功能殘氣量；②可減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管液體的滲出，改善肺水腫；③防止肺泡塌陷，改善動(dòng)脈血氧分壓；④改善通氣血流比，減少肺內(nèi)分流，進(jìn)而改善低氧血癥。然而PEEP會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生副作用，已越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的高度重視。有研究指出，PEEP數(shù)值大小的不同，會(huì)產(chǎn)生不同的作用。若數(shù)值小，則不能使肺泡完全張開(kāi)，缺氧會(huì)得不到改善；而數(shù)值大，會(huì)引起肺泡過(guò)度膨脹，使肺內(nèi)壓力增高，靜脈回流嚴(yán)重受阻，心排血量下降而導(dǎo)致低氧血癥，所以必修選擇最佳的PEEP，使得不僅不影響肺循環(huán)，而且還降低肺循環(huán)阻力[9-10]。有學(xué)者指出，PEEP≤8 cm H2O不僅不影響血流動(dòng)力學(xué)，還能促進(jìn)氧氣的供給[11]。PEEP為5 cm H2O時(shí)，心排指數(shù)和心室充盈增加[12]。所以本院50例患者均選擇低值PEEP 5～8 cm H2O及高濃度氧療，臨床癥狀明顯改善，血氧飽和度上升，PaO2/FiO2明顯升高，低氧血癥都有不同程度的改善。本文表明，PEEP適合于各種病因促發(fā)的ARDS，在常規(guī)治療無(wú)效基礎(chǔ)上，選擇適宜的PEEP值，既能提高氧利用率，又能減少對(duì)血循環(huán)的不利影響。但是如何選用合適的PEEP值，本文并未討論，還有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：郭靜娟）