楊炯　周武平　何純青　吳玲玲　郭宏亮　吾木爾　雙峰

[摘要] 目的 探討經(jīng)傷椎與跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用價值。 方法 將2011年5月～2013年5月期間在解放軍第十二醫(yī)院接受經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者納入觀察組（45例），將2009年5月～2011年4月接受跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者納入對照組（45例），比較兩組患者的椎體情況、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥情況。 結(jié)果 ①術(shù)后，兩組患者的Cobb角均低于術(shù)前、傷椎椎體前緣高度比高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后的Cobb角[（9.3±1.1）°]小于對照組[（13.8±1.8）°]，術(shù)后椎體前緣高度比[（90.4±11.3）%]大于對照組[（84.2±9.4）%]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。②兩組手術(shù)時長、手術(shù)出血量、術(shù)后臥床時間、住院總時間比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。③觀察組患者術(shù)后發(fā)生螺釘松動（4.44%）、脫出（2.22%）和斷裂（0.00%）的發(fā)生率均少于對照組（17.78%、13.33%、8.89%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在矯正后凸畸形、重建椎體高度方面優(yōu)于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面與跨傷椎內(nèi)固定術(shù)效果相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎椎體骨折；內(nèi)固定；跨傷椎手術(shù)；經(jīng)傷椎手術(shù)

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0041-04

胸腰椎是脊柱骨折的常見部位，明確診斷后需進行手術(shù)治療。但目前關(guān)于手術(shù)方式的選擇仍存在較大爭議。傳統(tǒng)的跨傷椎手術(shù)能夠完成對傷椎的三維固定，且避免對傷椎的二次損傷。盡管如此，已有研究發(fā)現(xiàn)跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)會將應(yīng)力集中于椎弓根螺釘上，并造成內(nèi)固定材料松動或斷裂、傷椎椎體高度丟失，不利于整體手術(shù)效果的維持。經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)是近年來發(fā)展起來的手術(shù)方法，能夠取得更為確切的復(fù)位和固定效果。解放軍第十二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2011年5月開始實施經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)，本研究中從傷椎情況、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥情況來探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年5月～2013年5月于我院接受經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者45例納入觀察組，將2009年5月～2011年4月接受跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者45例納入對照組，資料來自出院病歷和門診隨訪病歷，兩組患者均明確胸腰椎骨折的診斷。觀察組，男30例，女15例；年齡24～52歲，平均（34.5±5.2）歲；胸椎骨折21例，腰椎骨折24例。對照組，男29例，女16例；年齡25～54歲，平均（34.9±5.5）歲；胸椎骨折22例，腰椎骨折23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

本研究納入標準：①年齡20～<80歲；②T11、T12椎體，L1、L2椎體中的單個椎體骨折；③骨折符合內(nèi)固定手術(shù)指征。排除標準：①嚴重的骨質(zhì)疏松骨折，需要椎體成形的病例；②各種骨病或骨腫瘤并發(fā)的椎體骨折；③單個椎體骨折翻修手術(shù)；④有嚴重的內(nèi)科伴發(fā)癥等不適合進行研究的病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 全身麻醉后取俯臥位，以受傷椎體為中心做一長8～10 cm的后正中切口，逐層切開和分離皮膚、皮下組織和肌肉，顯露椎體骨性結(jié)構(gòu)，清理碎骨后，先在上下正常椎體的椎弓根置入螺釘，再在傷椎的椎弓根置入螺釘，傷椎螺釘在擰入過程中應(yīng)預(yù)留1～2圈的螺紋，使得傷椎螺釘?shù)尼斘猜愿哂谙噜徴Ｗ刁w螺釘?shù)尼斘?。選擇長度適宜的連接桿并安裝，先鎖定下位椎體的螺釘；再以傷椎螺釘為支撐點，在上位椎體和傷椎之間縱向撐開，并鎖緊。

1.2.2 對照組 術(shù)中使用相同的手術(shù)入路及暴露方法，在傷椎的上一位椎體及下一位椎體的椎弓根內(nèi)置入4枚螺釘，先鎖定傷椎下一位椎體的螺釘，適度縱向撐開并提拉上一位椎體后鎖緊椎弓根螺釘。

1.3 觀察指標

1.3.1 椎體情況 分別于術(shù)前和術(shù)后6個月行胸腰椎正側(cè)位X線檢查，測定Cobb角與椎體前緣高度比（傷椎椎體前緣高度/上下相鄰的正常椎體前緣高度的平均值）。

1.3.2 術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)情況 記錄全部患者的手術(shù)時長、手術(shù)出血量、術(shù)后臥床時間、住院總時間。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 隨訪術(shù)后半年內(nèi)，兩組發(fā)生螺釘松動、脫出和斷裂的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體情況

術(shù)前，兩組患者Cobb角、傷椎椎體前緣高度比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后，兩組患者的Cobb角均低于術(shù)前，傷椎椎體前緣高度比高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后的Cobb角低于對照組，傷椎椎體前緣高度比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1、圖1。

2.2 術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院總時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組患者術(shù)后螺釘松動、脫出和斷裂的發(fā)病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷類型，目前的臨床研究認為胸腰椎骨折具有如下特點[1-2]：①上半部椎體的損傷重于下半部，并伴有上部損傷椎體及相鄰椎體向側(cè)方脫位；②多為縱向骨折，未發(fā)生損傷一側(cè)的椎體相對完整，另一側(cè)損傷椎體可發(fā)生粉碎性骨折并突入椎管內(nèi)；③合并椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板等脊柱附屬結(jié)構(gòu)的骨折，并造成脊柱結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定。根據(jù)對胸腰椎骨折特點的認識，手術(shù)治療該類骨折時應(yīng)最大限度地恢復(fù)脊柱解剖形態(tài)、重建脊柱穩(wěn)定性，同時解除椎管內(nèi)脊神經(jīng)受到的壓迫[3]。

椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎較為成熟的手術(shù)方法，但是關(guān)于經(jīng)傷椎和跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)的選擇仍存在較大爭議[4]。傳統(tǒng)的觀點認為，跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)能夠避免對受傷椎體的二次損傷，并且通過將椎弓根釘固定在受傷椎體的上位椎體和下位椎體以達到傷椎復(fù)位和固定的效果[5]。盡管如此，隨著跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用，臨床學(xué)者也認識到該固定方法存在一定缺陷。由于胸腰椎骨折多存在韌帶和纖維環(huán)損傷，在內(nèi)固定材料植入后應(yīng)力多集中在椎弓根螺釘上，容易發(fā)生內(nèi)固定材料松動或斷裂、傷椎椎體高度丟失等，影響整體的手術(shù)效果[6]。劉匆聰?shù)萚7]研究報道，跨傷椎內(nèi)固定治療后，內(nèi)固定材料的斷裂率達到了8.3%。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)有了進一步的認識，并發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎螺釘可以向腹側(cè)施加應(yīng)力、對抗內(nèi)固定材料的“懸掛效應(yīng)”，改善復(fù)位和固定效果[8-9]。李佳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，將螺釘固定于傷椎上，既不會增加螺釘長度、最大程度地保留脊柱的活動性，又能夠分散負荷應(yīng)力、為脊柱提供支撐。Riaz-ur-Rehman等[11]的研究也認為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定能夠在骨折椎體上建立支點，通過韌帶和纖維環(huán)的牽拉最用使脊柱復(fù)位，并使骨折椎體、椎弓根螺釘和椎弓根同時承擔(dān)應(yīng)力，減少螺釘松動和釘棒斷裂的發(fā)生率。本研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的Cobb角均低于術(shù)前、傷椎椎體前緣高度比高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后的Cobb角均低于對照組，傷椎椎體前緣高度比高于對照組（均P < 0.05）；在遠期隨訪中，觀察組患者術(shù)后發(fā)生螺釘松動、脫出和斷裂的例數(shù)均少于對照組。這一結(jié)果與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究一致，可以說明經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)可以取得更為確切的糾正效果，且減少內(nèi)固定材料松動和斷裂的發(fā)生率。

盡管對于經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)的療效有了確切且統(tǒng)一的認識，但對于經(jīng)傷椎和跨傷椎手術(shù)的術(shù)中創(chuàng)傷情況尚無相關(guān)的研究報道[12]。這也不利于對經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)整體療效的把握。傳統(tǒng)的觀點認為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)會增加受傷椎體的術(shù)中創(chuàng)傷程度、導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進而影響術(shù)后機體功能的恢復(fù)[13]。近年來，經(jīng)傷椎手術(shù)技術(shù)的不斷成熟[14-15]，在本研究中的手術(shù)操作也由高年資醫(yī)生完成，能夠保證手術(shù)過程順利完成。通過比較兩種術(shù)式的術(shù)中創(chuàng)傷情況和術(shù)后恢復(fù)情況可知，兩種內(nèi)固定方式的手術(shù)時長、手術(shù)出血量、術(shù)后臥床時間、住院總時間無差異。這就說明經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)與跨傷椎手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷是相當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述，本研究的結(jié)論是經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在矯正后凸畸形、重建椎體高度方面優(yōu)于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面與跨傷椎內(nèi)固定術(shù)療效相當(dāng)。

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（收稿日期：2014-10-25 本文編輯：蘇 暢）