王麟麟 應(yīng)瑤蓉 俞麗云

[摘要] 目的 探討急性毒死蜱中毒患者的搶救及后期護(hù)理措施。 方法 選取2011年7月～2014年7月在浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院救治的42例急性毒死蜱中毒患者作為研究對象，將全部入選病例隨機(jī)分為觀察組（21例）和對照組（21例），對照組采用常規(guī)治療方法，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期血液灌流。觀察對比治療前后兩組患者意識障礙改善時間、住院時間、阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量，治愈率、反跳率和阿托品中毒率，以及治療前后尿素氮（BUN）、尿肌酐（Cr）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CPK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及治療7 d內(nèi)的血清膽堿酯酶活性變化水平。 結(jié)果 觀察組意識障礙改善時間[（5.6±1.3）h]、住院時間[（13.2±4.1）d]顯著短于對照組[（7.9±2.6）h、（19.6±5.7）d]，觀察組阿托品總用量[（7.4±2.3）mg]、72 h內(nèi)氯磷定總用量[（22.7±7.2）mg]也明顯少于對照組[（18.4±5.3）mg、（38.5±8.1）mg]，兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）；觀察組治愈率（100.0%）顯著高于對照組（90.5%），觀察組反跳率（14.3%）、阿托品中毒率（4.8%）顯著低于對照組（33.3%、28.6%），兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。治療后觀察組BUN[（7.1±1.1）mmol/L]、Cr[（112.9±8.4）μmol/L]、AST[（45.1±3.9）U/L]、ALT[（45.1±5.3）U/L]、LDH[（164.3±14.6）U/L]、CPK[（167.4±5.6）U/L]、CK-MB[（28.5±5.4）U/L]水平均顯著低于對照組的BUN[（13.2±3.3）mmol/L]、Cr[（148.3±11.2）μmol/L]、AST[（89.4±7.3）U/L]、ALT[（78.3±6.3） U/L]、LDH[（204.2±17.9） U/L]、CPK[（181.3±7.8）U/L]、CK-MB[（39.4±6.1）U/L]水平，兩組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；治療1、3、5、7 d觀察組膽堿酯酶活性變化值[（214.3±21.3）、（296.8±54.1）、（482.1±71.3）、（649.7±131.2）U/L]均顯著低于對照組在這4個時間段的膽堿酯酶活性變化值[（303.1±27.5）、（631.5±48.9）、（913.7±89.2）、（1573.4±157.4）U/L]，兩組組間4個時段比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。 結(jié)論 早期血液灌流能夠加速急性毒死蜱中毒患者膽堿酯酶復(fù)活速度，保護(hù)機(jī)體主要器官功能，減少解毒藥的用量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 毒死蜱；膽堿酯酶；血液灌流；后期護(hù)理

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0155-05

目前我國已經(jīng)全面禁止甲胺磷、甲基對硫磷、磷銨、久效磷、對硫磷等5種高毒有機(jī)磷農(nóng)藥，中等毒性的有機(jī)磷農(nóng)藥已成為首選的替代農(nóng)藥。毒死蜱又稱氯吡硫磷[1]，該殺蟲劑的毒性中等，殺蟲譜廣，且容易結(jié)合土壤中的有機(jī)物質(zhì)，可以持續(xù)殺滅地下害蟲，已經(jīng)成為我國農(nóng)藥應(yīng)用最為廣泛的農(nóng)藥之一。但是隨之而來的毒死蜱中毒事件也越來越多，毒死蜱對皮膚和眼睛的刺激性較強(qiáng)，中毒后患者會出現(xiàn)膽堿酯酶持續(xù)低下[2]，同時伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，給中毒患者帶來極大威脅。臨床上對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多采用氯解磷定或阿托品治療[3]，但是患者膽堿酯酶恢復(fù)時間較長，不適用于急性中毒患者的搶救。本研究對浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的急性毒死蜱患者采用血液灌流方法進(jìn)行搶救，并對后期護(hù)理進(jìn)行探討，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2014年7月在我院救治的42例急性毒死蜱中毒患者作為研究對象，男27例，女15例；年齡18～73歲，平均（39.1±9.4）歲。其中皮膚吸收31例，口服中毒11例；中毒分級：輕度14例，中度21例，重度7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②入院后檢查膽堿酯酶活性≤200 U/L；③有明確服用毒死蜱或農(nóng)藥噴灑史；④肌鈣蛋白呈陽性，心肌酶譜均有不同程度升高；⑤伴有肝臟和腎臟損害；⑥取得患者或家屬同意，并簽署知情同意書。將符合標(biāo)準(zhǔn)的42例患者隨機(jī)分為觀察組21例和對照組21例，兩組患者性別、年齡、膽堿酯酶活性、中毒分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 兩組的治療 患者入院后均給予導(dǎo)瀉、洗胃、利尿等綜合治療。對照組給予阿托品使患者盡早達(dá)到并維持阿托品化，同時肌注氯磷定：首次劑量1.0 g，每隔1小時注射1次，連續(xù)肌注3次后再改為0.5 g每4小時注射1次；第2日調(diào)整為1.0 g/次，每隔6小時給藥1次，至膽堿酯酶活性升高至正常值1/2使停用。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流：采用金寶Prismaflex血液灌流機(jī)，在患者中毒后2 h內(nèi)進(jìn)行治療，設(shè)定流量200～300 mL/min，總計流量5 L；沖洗結(jié)束前用500 mL生理鹽水和20 mg肝素進(jìn)行循環(huán)沖洗，灌流時間2 h，沖洗時間30 min。

1.2.2兩組的護(hù)理 后期均對患者臨床癥狀實(shí)施針對護(hù)理：①精神障礙護(hù)理：毒死蜱患者可能會出現(xiàn)幻覺、躁動、易怒等精神癥狀，對于此類癥狀患者首先考慮是否為阿托品中毒。若患者出現(xiàn)抽搐、瞳孔擴(kuò)大、尿潴留、昏迷等阿托品中度癥狀時，提示患者可能是阿托品用量過多導(dǎo)致的阿托品中毒。當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化指征時神經(jīng)癥狀依然無改善，這提示可能是毒死蜱中毒導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊叱霈F(xiàn)精神異常，應(yīng)在床邊準(zhǔn)備護(hù)欄，并要求至少2名家屬一同看護(hù)，必要時可考慮用約束帶，避免患者墜床。同時為患者提供單獨(dú)病房，加強(qiáng)巡視，患者下床行動必須有家屬陪同。②病情監(jiān)測：隨時觀察患者心率、呼吸、血壓和瞳孔變化，采用膽堿酯酶復(fù)活劑時密切監(jiān)測患者瞳孔和精神變化；床邊準(zhǔn)備各種急救工具，以防患者發(fā)生重癥肌無力。此外還要注意區(qū)分阿托品中毒和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的“反跳”。③用藥監(jiān)護(hù)：膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿藥是救治毒死蜱必需藥品，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整用藥劑量，另外患者輸液量較大，因此需要有針對性的補(bǔ)液。④膳食護(hù)理：患者從入院時忌油膩食物，至治療2周開始適量低脂飲食，避免殘留在胃腸道的農(nóng)藥再次吸收導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。另外中毒患者多伴有肝功能損害，應(yīng)向患者提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高能量、易消化食物，注意應(yīng)少食多餐；多補(bǔ)充水果、維生素和水分，保持腸道蠕動，維持大便通暢。⑤生活護(hù)理：由于中毒患者出汗較多，家屬和護(hù)士應(yīng)給患者多擦洗，及時更換衣物和床鋪，保持病房內(nèi)干燥、清潔，避免患者皮膚發(fā)生破損。⑥康復(fù)護(hù)理：建議患者早期進(jìn)行功能性鍛煉，鼓勵患者下床、戶外運(yùn)動；護(hù)士向患者進(jìn)行教育，介紹早期康復(fù)訓(xùn)練的作用，充分發(fā)揮患者的能動性，并參與制訂康復(fù)計劃。康復(fù)場所以空氣新鮮、環(huán)境優(yōu)雅安靜為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者意識障礙改善時間、住院時間、阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量。②比較兩組患者治愈率、反跳率和阿托品中毒率。③記錄兩組患者治療前與治療7 d后各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，包括：尿素氮（BUN）、尿肌酐（Cr）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CPK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。④比較兩組患者治療7 d內(nèi)血清膽堿酯酶活性變化水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

觀察組意識障礙改善時間、住院時間顯著短于對照組，阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量也明顯少于對照組，兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01），見表2。

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組治愈率顯著高于對照組，反跳率、阿托品中毒率顯著低于對照組，兩組組間比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01），見表3。

2.3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化

治療后兩組患者BUN、Cr、AST、ALT、LDH、CPK、CK-MB水平均顯著降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；其中觀察組各指標(biāo)水平顯著低于對照組（均P < 0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療7 d內(nèi)血清膽堿酯酶活性變化水平

治療前兩組患者血清膽堿酯酶活性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療1、3、5、7 d觀察組膽堿酯酶活性均顯著高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01），見表5。

3 討論

毒死蜱是一種高效、廣譜殺蟲劑，也是目前世界上銷量和產(chǎn)量最大的殺蟲劑之一。雖然毒死蜱屬于中低性有機(jī)磷農(nóng)藥，但是發(fā)生中毒后會與乙酰膽堿發(fā)生特異性結(jié)合[5]，使其磷?；癁榱柞Ｄ憠A酯酶，這類物質(zhì)穩(wěn)定性較強(qiáng)，難以水解且喪失分解乙酰膽堿的能力。因此中毒患者會出現(xiàn)體內(nèi)乙酰膽堿聚集，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)逐漸興奮，最終轉(zhuǎn)為抑制，患者表現(xiàn)出一系列中毒癥狀。研究顯示[6]，在中毒后48 h內(nèi)毒死蜱與膽堿酯酶的結(jié)合狀態(tài)是不可逆的，因而對人體重要器官如腦、心臟、肝、腎等造成損害。陳同排[7]研究表明，毒死蜱中毒后患者的臨床癥狀與傳統(tǒng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀相同，均是乙酰膽堿在神經(jīng)突觸內(nèi)蓄積而發(fā)生的毒蕈堿樣癥狀。因此臨床醫(yī)務(wù)人員常采用阿托品、氯磷定等綜合治療方案，但是在治療中人們發(fā)現(xiàn)雖然足量、早期采用解毒劑治療，但是患者膽堿酯酶活性恢復(fù)較慢。金懷彥[8]稱治療1周后患者膽堿酯酶活性依然低于正常組的40%。另外大量使用阿托品還會造成患者對阿托品的依賴，使得停藥變得困難，增加了臨床救治的難度。毒死蜱中毒解救中膽堿酯酶活性恢復(fù)慢的主要原因有[9-10]：①毒死蜱除抑制膽堿酯酶外，還能引起細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致機(jī)體重要器官如肝臟細(xì)胞損害；而肝臟損害又會使膽堿酯酶合成減少，進(jìn)一步加重膽堿酯酶低下的癥狀。②膽堿酯酶脂溶性高，容易在脂肪和組織中蓄積，而入血的水平較低，導(dǎo)致膽堿酯酶活性恢復(fù)較慢。

血液凈化被認(rèn)為是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)有效的方法，其中血液灌流是常用的血液凈化方法，這種治療方法在搶救藥物中毒、農(nóng)藥中毒等方面有著重要作用。Nakamura等[11]研究稱血液灌流能夠與血漿蛋白競爭性吸附有毒物質(zhì)，有效清除脂溶性高的毒物。本研究對急性毒死蜱中毒患者在中毒后2 h內(nèi)采用血液灌流治療，這是因?yàn)榇藭r農(nóng)藥還未完全在脂肪中蓄積，早期進(jìn)行救治能夠降低患者肝臟損害程度，有利于肝臟合成膽堿酯酶[12]。救治結(jié)果顯示，觀察組意識障礙改善時間、住院時間顯著短于對照組，說明血液灌流能夠改善患者病情，降低患者住院成本。另外阿托品總用量、72 h內(nèi)氯磷定總用量也明顯少于對照組，而阿托品用量減少能夠降低阿托品中毒的發(fā)生率，這對提高綜合救治的安全性有著重要意義。治療后觀察組BUN、Cr、AST、ALT、LDH、CPK、CK-MB水平顯著低于對照組，這說明血液灌流能夠改善肝腎功能，對保護(hù)機(jī)體重要器官有著顯著作用。治療1、3、5、7 d后觀察組膽堿酯酶活性均顯著高于對照組，表明血液灌流能夠促進(jìn)膽堿酯酶的復(fù)活速度。但是要特別提出的是，雖然血液灌流能夠降低血液中農(nóng)藥的濃度，加速膽堿酯酶復(fù)活，但是血液灌流只能清除血中的農(nóng)藥濃度，對已經(jīng)發(fā)生磷?；哪憠A酯酶難以徹底糾正，因此這需要在采用血液灌流治療基礎(chǔ)上配合常規(guī)的解毒治療，盡快控制患者病情，達(dá)到及時搶救的目的[13-14]。

雖然急性毒死蜱中毒患者緊急、有效搶救非常重要，但是后期護(hù)理依然需要受到足夠重視。在本研究中，筆者通過加強(qiáng)與患者溝通，培養(yǎng)患者自信的態(tài)度，緩解患者心理壓力，指導(dǎo)正確后期康復(fù)措施。由于患者會伴有一定階段膽堿酯酶持續(xù)降低，因此要規(guī)范患者用藥和飲食，提倡適量運(yùn)動，一旦有所不適，應(yīng)立即就診，有效避免反跳的發(fā)生，促進(jìn)患者病情早日康復(fù)[15]。

綜上所述，早期血液灌流能夠加速急性毒死蜱中毒患者膽堿酯酶復(fù)活速度，保護(hù)機(jī)體主要器官功能，減少解毒藥的用量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-29 本文編輯：衛(wèi) 軻）