王曉博，白鄭海，裴紅紅

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西西安 710004

血清膽堿酯酶最初應(yīng)用于有機磷中毒的救治。近年來，許多學(xué)者關(guān)注血清膽堿酯酶在危重癥患者中的臨床價值，發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶水平與危重患者的病情危重程度有一定的相關(guān)性，認(rèn)為血清膽堿酯酶水平對判斷危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的意義［1-2］。本文對目前血清膽堿酯酶在危重病中作用的研究進(jìn)展作一綜述。

1 膽堿酯酶的分類及分布

膽堿酯酶是一類催化?；憠A水解的酶類，故又稱?；憠A水解酶。人體內(nèi)膽堿酯酶分為兩類:一類是乙酰膽堿酯酶(acetylcholin esterase，AChE)，又稱真性膽堿酯酶，來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞，主要分布于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢及腦灰質(zhì)，多作用于乙酰膽堿(acetylcholine，ACh);另一類稱為假性(擬)膽堿酯酶(pseudo acetylcholine，PChE)或丁酰膽堿酯酶(bytyrylchdine esterase，BChE)，主要分布于肝、胰、心、腸黏膜及血漿中，神經(jīng)組織(如腦白質(zhì)和神經(jīng)細(xì)胞髓鞘)中也有分布，對ACh特異性較低，可水解其他膽堿酯類，如琥珀膽堿［3］。當(dāng)AChE缺乏或被抑制時，BChE可以替代AChE，清除 ACh［4］。

2 血清膽堿酯酶與危重癥的關(guān)系

血清膽堿酯酶最初應(yīng)用于有機磷中毒的搶救中，后來有一些臨床研究將其應(yīng)用于協(xié)助阿茲海默氏癥的診斷、鑒別診斷和一些治療［5］。血清膽堿酯酶還對重癥病毒性肝炎患者病情診斷及預(yù)后有指導(dǎo)意義［6］。許多研究提示，血清膽堿酯酶對感染嚴(yán)重程度的判斷有一定的意義，特別是在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)以及感染性休克時，血清膽堿酯酶是一個非常敏感的指標(biāo)［7］。同時研究發(fā)現(xiàn)，血清膽堿酯酶對多發(fā)性創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷有指導(dǎo)意義［8］。近年來，許多學(xué)者開始加大對血清膽堿酯酶的研究，發(fā)現(xiàn)許多疾病中血清膽堿酯酶均有不同程度的下降［9］。在危重癥患者中，血清膽堿酯酶水平對判斷危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的意義，死亡患者中血清膽堿酯酶水平明顯下降［1-2］。

相比于目前研究較多的急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ評分、血清白蛋白水平、C反應(yīng)蛋白(creoctive protein，CRP)、D-二聚體等危重癥病情評估指標(biāo)，血清膽堿酯酶有以下優(yōu)勢及不足。APACHEⅡ評分是目前世界上較為通用的評價危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評分系統(tǒng)［10］，作為危重癥患者病情的評估已廣泛應(yīng)用于臨床，但參數(shù)較多，收集不易。相關(guān)研究提示，APACHEⅡ評分與血清膽堿酯酶水平均能不同程度地反映危重患者的病情及預(yù)后，兩者同步測定有助于判斷患者病情的危重程度及預(yù)后［11］。研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分與血清膽堿酯酶水平有較明顯的相關(guān)性，隨著血清膽堿酯酶水平的下降，APACHEⅡ評分呈增高趨勢［12］，提示血清膽堿酯酶與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)［13］。有研究人員收集ICU內(nèi)的高齡SIRS患者，將D-二聚體、血清白蛋白及血清膽堿酯酶進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)只有血清膽堿酯酶是評估該類患者預(yù)后的獨立危險因素。相比于既往發(fā)現(xiàn)的與SIRS相關(guān)的CRP及血清白蛋白水平［14］，血清膽堿酯酶對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷上可能更加敏感［15］。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，膽堿酯酶可參與到炎癥反應(yīng)中，在膿毒癥、內(nèi)毒素血癥、多發(fā)性創(chuàng)傷、失血性休克等動物模型上證實“膽堿能炎性通路(cholinergic antiinflammation pathway，CAP)”的存在，通過傳出迷走神經(jīng)刺激而釋放ACh，特異地結(jié)合于組織巨噬細(xì)胞表面的A7亞型煙堿受體，抑制炎性細(xì)胞因子的合成和釋放，從而調(diào)整炎癥反應(yīng)的強度［16-17］。對膿毒血癥的小白鼠模型注射膽堿酯酶抑制劑發(fā)現(xiàn)，后者可改善小白鼠的預(yù)后，可能與膽堿酯酶抑制劑能增加膽堿能活性、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子產(chǎn)生、增加細(xì)胞外ACh數(shù)量、增加ACh與A7亞型煙堿受體結(jié)合、減少THF-α和IL-β等細(xì)胞因子有關(guān)［18］。隨著對CAP更加深入的研究，膽堿酯酶抑制劑可能成為嚴(yán)重感染患者新的輔助治療手段。

3 重癥患者中血清膽堿酯酶水平下降的機制

3.1 血清膽堿酯酶的半衰期縮短 在危重癥患者中，血清膽堿酯酶的半衰期明顯縮短。Gamsj?ger等［19］通過對多中心3 591例ICU患者白蛋白及血清膽堿酯酶半衰期的分析，發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶在危重癥患者中半衰期明顯縮短，隨著APACHEⅡ評分的增加，其半衰期有縮短的趨勢，并且與APACHEⅡ評分中白蛋白的指標(biāo)相比較，血清膽堿酯酶檢測在疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的分析上可能優(yōu)于白蛋白。考慮其機制為危重癥患者常合并休克，液體復(fù)蘇治療后的稀釋可能加快了血清膽堿酯酶分解退化［20］，同時由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等急危重癥，患者分解代謝增加，血清膽堿酯酶分解明顯增多［21］，導(dǎo)致血清膽堿酯酶含量下降。

3.2 血清膽堿酯酶的合成減少 重癥患者中，血清膽堿酯酶的合成受到影響。重癥患者生命體征不穩(wěn)定，缺血、缺氧等嚴(yán)重影響肝臟的血液供應(yīng)和營養(yǎng)物質(zhì)的運輸，而肝臟作為血清膽堿酯酶的主要合成場所，影響血清膽堿酯酶的合成［6］。同時，在危重癥患者中，心功能不全以及胃腸道淤血、水腫等，使得胃腸道吸收功能減弱，營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不足，導(dǎo)致血清膽堿酯酶合成原料減少，影響血清膽堿酯酶水平［22-23］。危重癥患者幾乎全部存在嚴(yán)重的感染情況，感染細(xì)菌及內(nèi)毒素激活中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、蛋白酶、脂類代謝產(chǎn)物和蛋白類物質(zhì)，對肝臟合成血清膽堿酯酶產(chǎn)生特異性抑制，影響血清膽堿酯酶的合成［24-25］。綜上所述，隨著危重癥患者病情的加重，特別是出現(xiàn)MODS的患者，對血清膽堿酯酶合成的負(fù)面影響程度加深，造成危重癥患者血清膽堿酯酶水平的下降。

3.3 血清膽堿酯酶的負(fù)反饋調(diào)節(jié) 危重癥患者幾乎全部存在嚴(yán)重感染情況。為激活CAP，減少炎性因子的產(chǎn)生，有效地清除細(xì)菌感染，需要大量ACh，此過程可能伴隨有機體對膽堿酯酶的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，引起血清膽堿酯酶合成減少、消化分解增多、活性抑制。

3.4 血清膽堿酯酶的再分布 危重癥患者受多種細(xì)胞因子的影響，合并有突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高通透性，血漿迅速從毛細(xì)血管滲透到組織間隙，使得血漿內(nèi)的多種活性物質(zhì)轉(zhuǎn)運至組織間隙［26-28］。血清膽堿酯酶也存在血管內(nèi)外的再分配，血清膽堿酯酶滲出到血管外，導(dǎo)致血管內(nèi)血清膽堿酯酶的減少［29］。這種血清膽堿酯酶的再分布可能是危重癥患者早期膽堿酯酶迅速下降的主要原因，后期則主要是分解增加及合成減少所致。

4 結(jié)語

近年來，隨著技術(shù)水平的不斷提高，對血清膽堿酯酶的研究也越來越深入，血清膽堿酯酶的臨床應(yīng)用越來越廣泛。在危重癥患者中，血清膽堿脂酶水平隨著病情變化而變化，有利于臨床醫(yī)師對危重癥患者特別是感染性休克的患者作預(yù)后的判斷。對CAP的研究可能為炎癥感染患者提供新的輔助治療手段。但同時也要認(rèn)識到，對膽堿酯酶的研究目前仍處于起步階段，其作用機制尚需進(jìn)一步研究。

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