王天勝，滕壽發(fā)，劉 鵬，張晶鐳

解放軍第463醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110042

尺骨鷹嘴緊貼于皮下，在直接暴力作用下極容易發(fā)生骨折。過伸、扭轉(zhuǎn)所致的尺骨鷹嘴骨折是肘部損傷中最常見的類型，多見于成年人，約占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的 10%[1]，占全身骨折的 1.17%[2]。多數(shù)尺骨鷹嘴骨折波及半月狀切跡關(guān)節(jié)面，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，任何殘留的關(guān)節(jié)面不平整都會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。因此，準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是獲得良好功能的有效措施。解放軍第463醫(yī)院自2012年5月至2014年6月分別采用克氏針張力帶及尺骨鷹嘴解剖鋼板治療尺骨鷹嘴骨折21例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者中，男性15例，女性6例;年齡20～76歲，平均年齡41.2歲;左肘9例，右肘12例;均為閉合性損傷。致傷原因:高處墜落傷4例，車禍撞傷8例，運(yùn)動(dòng)摔傷6例，室內(nèi)摔傷3例。術(shù)前行CT平掃及三維重建，了解骨折塊粉碎程度及關(guān)節(jié)面受累情況。按照 Mayo分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型4例。其中伴橈骨頭骨折3例，伴肘關(guān)節(jié)脫位2例，合并尺神經(jīng)損傷3例。根據(jù)X線及三維CT(3D-CT)重建情況分別采用臂叢麻醉或全身麻醉下，患者取側(cè)臥位，患側(cè)肩部稍墊高，使用肘用克氏針張力帶及尺骨鷹嘴解剖鋼板治療。其中采用克氏針張力帶固定17例，采用尺骨鷹嘴解剖鋼板固定4例。

1.2 手術(shù)方法 采用后正中直切口，切口自尺骨鷹嘴近端3 cm，向尺骨遠(yuǎn)端延伸5 cm。逐層切開，顯露尺骨鷹嘴骨折端，清除骨折端的血塊及碎骨。觀察局部骨折情況，結(jié)合術(shù)前X線及3D-CT檢查，對(duì)于Mayo分型Ⅰ、Ⅱ型的給予克氏針張力帶固定。具體方法:直視下將尺骨鷹嘴骨折復(fù)位，觀察尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面平整后，于尺骨鷹嘴近端向遠(yuǎn)端平行打入2枚克氏針，在骨折線遠(yuǎn)端3～4 cm尺骨干處用2.0 mm鉆頭橫行鉆孔穿入2根預(yù)制的雙鋼絲，將鋼絲做“8”字環(huán)繞于2枚克氏針下，并于一側(cè)打結(jié)固定?？耸厢樜膊?0°彎轉(zhuǎn)。移動(dòng)X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位滿意后，縫合切口。對(duì)于Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折給予解剖鋼板固定，選用肘后直切口，長(zhǎng)約10 cm，骨折復(fù)位后，以尺骨鷹嘴解剖鋼板緊貼尺骨背側(cè)骨面，給予固定，對(duì)于粉碎骨折塊需加用螺絲釘及克氏針固定。實(shí)行克氏針張力帶的患者，術(shù)后第2天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí);解剖鋼板固定的患者屈肘位石膏固定2周后，去除石膏，進(jìn)行功能鍛煉。典型病例見圖1、2。

圖1 解剖鋼板治療尺骨鷹嘴骨折術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)

圖2 張力帶治療尺骨鷹嘴骨折術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)

2 結(jié)果

對(duì)21例患者進(jìn)行4～16個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間10.8個(gè)月。按照 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]:優(yōu) 15例，良 4例，可 1例，差 1例;優(yōu)良率90.4%。全部切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

尺骨鷹嘴骨折多數(shù)會(huì)累及尺骨半月狀關(guān)節(jié)面。同時(shí)由于肘關(guān)節(jié)伸、屈肌的作用，骨折往往不穩(wěn)定，發(fā)生分離移位[4-5]。因此，以有移位、粉碎骨折為手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中對(duì)于尺骨鷹嘴骨折要求恢復(fù)其關(guān)節(jié)面、半月切跡的平整，達(dá)到正常解剖復(fù)位，否則會(huì)產(chǎn)生如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)疼痛和功能受限等術(shù)后并發(fā)癥[6]。

尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇有多種，而恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇是治療不同類型尺骨鷹嘴骨折的關(guān)鍵[7-8]。傳統(tǒng)的克氏針-張力帶手術(shù)方法被臨床醫(yī)師廣泛接受和使用，取得了明顯的臨床療效，被認(rèn)為是治療尺骨鷹嘴骨折簡(jiǎn)單、易行的經(jīng)典方法。但其也有一定的不足之處，術(shù)后容易出現(xiàn)鋼絲的斷裂、克氏針的滑移、鋼絲及克氏針尾端刺激皮膚形成滑囊炎、感染等;同時(shí)患者因活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí)疼痛而不敢進(jìn)行早期功能鍛煉，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙[9]。

本研究結(jié)果提示，克氏針張力帶對(duì)于MayoⅠ、Ⅱ型的尺骨鷹嘴骨折更為適用。并且克氏針張力帶較解剖鋼板內(nèi)固定更微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低廉，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[10]。

對(duì)于MayoⅢ型的尺骨鷹嘴骨折解剖鋼板可起到良好的支撐作用，其設(shè)計(jì)符合尺骨鷹嘴的外形，無需塑形，組織相容性好，避免過度剝離骨膜，減少手術(shù)時(shí)間及出血量，最大程度地保護(hù)了骨折端血供，利于骨折愈合，降低骨不連的發(fā)生率[11-12]。對(duì)于近端的膨大，有多個(gè)螺釘孔可以從不同角度固定骨折斷端，起到三維固定效果，固定牢靠，穩(wěn)定性高，患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉，極大減少骨折端的再移位，降低畸形愈合的發(fā)生率，彌補(bǔ)了克氏針張力帶和普通鋼板的不足之處。

對(duì)于合并有尺骨冠突骨折者，若骨折塊無軟組織束縛，游離于冠突窩內(nèi)，可直視下復(fù)位后采用1～2枚3 mm的空心拉力螺釘由前向后將骨折塊壓在尺骨上;對(duì)于骨折塊較大者(MayoⅢ型)，螺釘通過后方鷹嘴鋼板向前固定冠突骨塊;對(duì)合并橈骨頭骨折者，可采用克氏針、鋼板固定或行橈骨頭切除，必要時(shí)可行橈骨頭置換手術(shù)。

尺骨鷹嘴骨折因其涉及肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的改變，在術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)可能對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能的影響，早期的功能鍛煉對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要。本組21例患者，術(shù)后均有專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練師進(jìn)行專業(yè)康復(fù)功能恢復(fù)的訓(xùn)練及指導(dǎo)，功能恢復(fù)良好。結(jié)果提示，在尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)過程中，應(yīng)盡量減少對(duì)骨折周圍軟組織的剝離，減少出血，以避免肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎的發(fā)生。

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