劉麗穩(wěn)，李星星，王效增

1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院，遼寧 錦州121000;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

在肥厚型心肌病患者中，約70%患者存在左室流出道梗阻，這是由肥厚型心肌病的病理生理學(xué)改變所造成的［1］。對(duì)于有癥狀的患者，應(yīng)用負(fù)性肌力藥、心肌切除術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)，目的都在于減輕左室流出道梗阻的程度［2-3］。與外科心肌切除術(shù)相比，PTSMA不需要在全身麻醉下進(jìn)行胸骨切開和體外循環(huán)，縮短了平均住院時(shí)間。但是，PTSMA可能因完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高，而有較高的永久性心臟起搏器置入率［4］。然而，外科心肌切除術(shù)是否存在潛在致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，目前還存在爭(zhēng)議［5］。關(guān)于肥厚型心肌病，2011年美國心臟病協(xié)會(huì)基金會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)的診療指南及2003年美國/歐洲心臟病協(xié)會(huì)臨床專家一致認(rèn)為:對(duì)于非外科最佳適應(yīng)證的患者，PTSMA可以作為手術(shù)治療的替代療法［2-3］。

無水乙醇已經(jīng)成為PTSMA的常規(guī)材料。由于無水乙醇存在泄漏到前降支的風(fēng)險(xiǎn)，以及無水乙醇本身的心臟毒性，促使研究對(duì)心臟組織更可靠、更安全的高選擇性栓塞劑。最近，Latsios等［6］已證實(shí)，Embozene微球栓塞劑可以作為無水乙醇的潛在替代品，應(yīng)用于PTSMA。微球栓塞劑在控制出血、堵塞腫瘤血液供應(yīng)以及動(dòng)靜脈畸形方面已得到廣泛應(yīng)用。靶向應(yīng)用微球栓塞劑，更安全、更簡(jiǎn)便［7-8］。本文旨在探討Embozene微球栓塞劑應(yīng)用于PTSMA的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 微球 Embozene微球栓塞劑是美國CeloNova生物科技公司研發(fā)的特殊設(shè)計(jì)的圓形栓劑。微球栓塞劑的表面是水凝膠(Polyzene?-F)，其核心是一種生物相容性不可吸收的無機(jī)聚合體。它有幾種不同的尺寸，直徑40～90 μm，且每個(gè)尺寸都有一個(gè)不同的顏色。PTSMA推薦使用75 μm的微球栓塞劑。將總量0.6 ml的微球栓塞劑溶解到6 ml的造影劑中，稀釋后可產(chǎn)生最佳的選擇性栓塞和可視化需用。

1.2 患者選擇 2例荷蘭的肥厚型心肌病患者(年齡64歲和77歲)，均存在嚴(yán)重左室流出道梗阻(休息時(shí)左室流出道壓力階差＞90 mmHg)，因采用最佳藥物治療后癥狀［NYHA(紐約心臟病協(xié)會(huì))分級(jí)心功能Ⅳ級(jí)］仍無改善，選擇PTSMA治療。2例均同時(shí)患有多種疾病，經(jīng)多學(xué)科的專家會(huì)診后認(rèn)定不適于行心臟外科手術(shù)，因此，考慮行 PTSMA治療。2例均正式簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 介入方法 侵入性PTSMA操作在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)和患者清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行。左右股動(dòng)脈和右側(cè)股靜脈用標(biāo)準(zhǔn)的Seldinger技術(shù)插管。臨時(shí)起搏器導(dǎo)線放置于右心室心尖部。應(yīng)用肝素抗凝，使活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)維持在250～300 s之間。一個(gè)6F雙腔langstonTM豬尾導(dǎo)管提前置入左心室以便同時(shí)記錄左心室和升主動(dòng)脈的壓力。介入檢測(cè)左室流出道壓差和多普勒超聲監(jiān)測(cè)左室流出道連續(xù)壓力波形。見圖1。應(yīng)用6F左冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管，選擇前降支(left anterior descending，LAD)的第一或第二間隔支為靶血管，送入一個(gè)0.014的親水性冠脈導(dǎo)絲引導(dǎo)的1.5 mm×15.0 mm全程交換(over the wire，OTW)球囊(TrekTM公司，雅培血管)。OTW球囊提前置入選擇好的間隔支并充氣至6個(gè)大氣壓。移除冠脈導(dǎo)絲之后，用2 ml的超聲造影劑(Bracco Diagnostics，意大利Sonovue公司)通過OTW球囊的內(nèi)腔選擇性地注入間隔支，以便超聲心動(dòng)圖識(shí)別左室基底部室間隔的靶血管是否符合栓塞的解剖目標(biāo)。見圖2。隨后，用仍舊膨脹的球囊將0.6 ml的Embozene微球栓塞劑注入靶血管。注射微球溶液最終充滿間隔支直至停止流動(dòng)，通過透視持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)左室流出道梯度的逐步下降。之后將OTW球囊放氣并移除。左室流出道梯度從65 mmHg減少到5 mmHg且第一室間隔支已消失。見圖3。

圖1 術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及左室流出道梯度

圖2 術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影及心臟超聲影像

注:應(yīng)用血管造影術(shù)(a)顯示靶血管室間隔動(dòng)脈不再可視，連續(xù)多普勒(b)和術(shù)后直接侵入性測(cè)量(c)的左室流出道梯度降低。

2 結(jié)果

2例患者手術(shù)過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生。使用微球栓塞劑之后無過敏反應(yīng)。臨時(shí)起搏器可以在24 h后安全移除，無需置入永久起搏器。

左室流出道梯度的連續(xù)記錄顯示，2例患者的左室流出道壓力梯度幾乎立即減少(-50 mmHg和-60 mmHg)。通過肌酸激酶同工酶 (creatine kinase MB，CKMB)水平峰值獲得室間隔梗阻程度，通過超聲心動(dòng)圖證實(shí)流出道動(dòng)力減低和室壁變薄。

3 討論

應(yīng)用無水乙醇注射到室間隔動(dòng)脈，對(duì)肥厚型梗阻性心肌病患者進(jìn)行PTSMA術(shù)，是目前普遍采用的技術(shù)。然而，由于乙醇對(duì)心肌組織有直接毒性，且存在泄漏到前降支的風(fēng)險(xiǎn)，此項(xiàng)技術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。有研究者曾提出用線圈替代乙醇作為栓塞劑。像微球一樣，線圈也有可能創(chuàng)造出更多的栓塞治療方法。但是，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)存在的缺點(diǎn)是左室流出道易存在持續(xù)梗阻或再發(fā)梗阻，圍手術(shù)期線圈有遷移至前降支的風(fēng)險(xiǎn)且易發(fā)后續(xù)并發(fā)癥，如心肌梗死和少數(shù)室間隔穿孔［9］。

本文報(bào)道的2例是在荷蘭首次應(yīng)用Embozene微球栓塞劑替代酒精完成了PTSMA術(shù)，并且證實(shí)了它的可行性。Latsios等［6］研究結(jié)果證實(shí)，1例患者左室流出道梗阻從70 mmHg減少到10 mmHg，且無任何并發(fā)癥。血流動(dòng)力學(xué)的即刻改善和左室流出道梗阻程度的減輕，可能歸因于室間隔局灶性心肌梗死和其后室間隔運(yùn)動(dòng)明顯減弱。雖然遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究，但因心肌變薄，可以預(yù)測(cè)左室流出道梗阻程度將會(huì)進(jìn)一步減輕。

微球栓塞劑阻塞室間隔動(dòng)脈以減輕左室流出道梗阻是安全有效的。它較高的黏性使其注射安全并減小了蔓延到左主干的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，與乙醇相比，微球栓塞劑沒有心臟毒性，可以避免急性心肌損傷，具有更好的可操控性。

這是在荷蘭首次使用Embozene微球栓塞劑替代無水乙醇實(shí)行選擇性室間隔消融術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顯示，微球栓塞劑治療肥厚性心肌病改善了患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且無不良反應(yīng)發(fā)生。

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［2］Gersh BJ，Maron BJ，Bonow RO，et al.2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2011，124(24):2761-2796.

［3］Maron BJ，McKenna WJ，Danielson GK，et al.American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy.A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines［J］.Eur Heart J，2003，24(21):1965-1991.

［4］Chen AA，Palacios IF，Mela T，et al.Acute predictors of subacute complete heart block after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy［J］.Am J Cardiol，2006，97(2):264-269.

［5］ten Cate FJ，Soliman OI，Michels M，et al.Long-term outcome of alcohol septal ablation in patients with obstructive ypertrophic cardiomyopathy:a word of caution［J］.Circ Heart Fail，2010，3(3):362-369.

［6］Latsios G，Gerckens U，Mueller R，et al.Substitution of ethanol with specially designed microspheres in a TASH procedure［J］.EuroIntervention，2011，6(7):889-892.

［7］Stampfl U，Radeleff B，Sommer C，et al.Midterm results of uterine artery embolization using narrow-size calibrated embozene microspheres［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2011，34(2):295-305.

［8］Stampfl U，Stampfl S，Bellemann N，et al.Experimental liver embolization with four different spherical embolic materials:impact on inflammatory tissue and foreign body reaction［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2009，32(2):303-312.

［9］Carrel T，Schmidli J.Septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy:coil，boil and the role of rescue surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36(1):210-211.