張國寧　張向陽　白建忠　于榮華　楊偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科， 上?！?00336)

·論著·

股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折

張國寧張向陽白建忠于榮華楊偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科， 上海200336)

摘要目的：評估股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折的臨床療效。方法： 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院2013年6月—2014年6月收治的頭下型股骨頸骨折患者15例，均采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后規(guī)律隨訪，通過X線檢查了解骨折愈合情況，采用Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能，評估手術(shù)效果。結(jié)果：15例頭下型股骨頸骨折患者平均隨訪16.7個月(12～24個月)，骨折均愈合良好，無傷口感染；1例出現(xiàn)股骨頭部分壞死，但無關(guān)節(jié)活動障礙；未出現(xiàn)骨折延遲愈合及骨不連情況，無內(nèi)固定松動，無脫釘、斷釘，無股骨頭旋轉(zhuǎn)、短縮等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分提示13例優(yōu)良，優(yōu)良率為86.67%。結(jié)論：頭下型股骨頸骨折采用股骨近端鎖定鋼板固定，骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，術(shù)后恢復(fù)較理想，骨折愈合率較高。

關(guān)鍵詞股骨近端鎖定鋼板；頭下型股骨頸骨折；內(nèi)固定

Proximal Femoral Locking Plate for the Treatment of Subcapital Femoral Neck FractureZHANGGuoningZHANGXiangyangBAIJianzhongYURonghuaYANGWeiDepartmentofOrthopedics,TongRenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200336,China

AbstractObjective：To assess the clinical efficacy of proximal femoral locking plate for the treatment of subcapital femoral neck fracture. Methods:A total of 15 patients with the subcapital femoral neck fracture who were admitted and treated with proximal femoral locking plate in Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine during Jun. 2013 and Jun. 2014 were enrolled. Regular postoperative follow-up was done. Fracture healing was assessed by X-ray and function of hip joint was evaluated with Harris score. Results: All the 15 patients were followed up for 12-24 months (mean 16.7 months). All the cases were well healed and there was no wound infection. Partial necrosis of the femoral head was found in 1 case, however there was no joint function limitation. The delayed union of fracture or bone nonunion was not found, and there was no internal fixation loosening, nail off, broken nail, neck rotation, or neck shortening.The Harris score indicated that the excellent and good rate was 86.67%(13/15). Conclusions: Proximal femoral locking plate provides good fracture reduction, stable fixation,good postoperative recovery, high healing rate for the treatment of subcapital femoral neck fracture.

Key WordsProximal femoral locking plate；Subcapital femoral neck fracture；Internal fixation

股骨頸骨折是骨科常見骨折，依據(jù)骨折部位、穩(wěn)定性、骨密度及年齡等的不同，治療方法也不盡相同。對于年齡<65歲的中青年患者，一般很少采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；目前臨床上最常見的內(nèi)固定方式為3枚空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，此術(shù)式用于治療頭下型股骨頸骨折時，容易出現(xiàn)螺釘穿出股骨頭、螺釘松動移位、髖內(nèi)翻形成等并發(fā)癥，致使骨折端不愈合并發(fā)生股骨頭壞死[1]。探索新的內(nèi)固定方法，也成為骨科醫(yī)師的研究熱點。近年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院嘗試使用股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院2013年6月—2014年6月收治的頭下型股骨頸骨折患者15例，其中男性11例，女性4例；年齡45～63歲，中位年齡55.8歲；其中Garden Ⅳ型骨折10例，Garden Ⅲ型骨折5例；受傷原因以跌倒為主；所有患者均行骨折閉合復(fù)位股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，均采用Smith-nephew 4.5 mm股骨近端鎖定鋼板。

1.2手術(shù)方法患者取平臥位，于專用骨科手術(shù)牽引床上，首先進行有效復(fù)位，牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋、抬高患肢，滿意復(fù)位至Garden對位指數(shù)達到1級左右；常規(guī)消毒鋪巾，切口選擇髖部外側(cè)，以大轉(zhuǎn)子為頂點，向遠端作一長約5 cm的切口。切開皮膚、闊筋膜，鈍性分離股骨外側(cè)肌肉，顯露股骨近端；在外側(cè)距大轉(zhuǎn)子下2 cm處置鎖定板，檢查貼附良好，在小粗隆平面從下向上將3.2 mm鉆孔導(dǎo)向器擰入股骨近端鎖定鋼板上的α孔，見圖1；在X線透視導(dǎo)引下打入導(dǎo)針至合適位置，最佳導(dǎo)針位置應(yīng)位于股骨距上方并與股骨頸軸線相一致；α孔位置滿意后通過導(dǎo)向器將導(dǎo)針鉆入鋼板近端部分最靠后上方的釘孔(β孔)，見圖2；C型臂X線透視導(dǎo)引針位置、深度，骨折對位可，前傾角合適。根據(jù)骨折需要打入股骨頭其他1～2枚導(dǎo)針，位置合適后，更換空心鉆，鉆孔、測量。用空心釘擰入過骨折線后將導(dǎo)引針取出，松開牽引，加壓擰緊空心釘。進行C型臂X線透視，見中間的空心釘位于股骨頸中部，側(cè)位片上位于中央偏后。最后打入1～2枚遠端鎖定釘。逐層縫合傷口。術(shù)后定期隨訪、攝X線片，術(shù)后2周拆線。

圖1　股骨近端鎖定鋼板α孔位置(箭頭所示)

圖2　股骨近端鎖定鋼板β孔位置(箭頭所示)

1.3術(shù)后處理術(shù)后給予低分子肝素抗凝治療，防止深靜脈血栓發(fā)生；術(shù)后2 d開始持續(xù)被動運動(CPM)功能鍛煉；術(shù)后7～10 d在床上行主動功能訓(xùn)練；術(shù)后2～3個月開始逐步負重行走。定期復(fù)查X線片。

1.4術(shù)后隨訪15例患者均得到規(guī)律隨訪，隨訪時間為12～24個月。術(shù)后采用Harris評分對髖關(guān)節(jié)功能進行評分，評估手術(shù)效果。評價內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)在不同方向的運動、疼痛及患者日常生活能力。滿分100分，其中疼痛44分、功能47分、有無畸形4分、運動范圍5分。≥90分為優(yōu)良，80～90分為較好，70～80分為尚可，<70分為差。術(shù)后隨訪X線片，如股骨頸骨折手術(shù)后6個月仍未愈合，即認為骨不連。

2結(jié)果

15例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為60 min，平均術(shù)中出血量為50 mL，術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)切口均甲級愈合。術(shù)后復(fù)查X線提示骨折均達到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，見圖3。15例股骨頸骨折患者平均隨訪時間為16.7個月(12～24個月)。X線片顯示術(shù)后8～10周骨痂生長，10～14周骨折線已模糊或消失，骨折線完全消失的時間為術(shù)后14～20周。15例骨折均愈合良好，無傷口感染；1例出現(xiàn)股骨頭部分壞死，但隨訪期間患肢功能良好，暫無關(guān)節(jié)活動障礙；未出現(xiàn)骨折延遲愈合及骨不連情況，無內(nèi)固定松動，無脫釘、斷釘，無股骨頭旋轉(zhuǎn)、短縮等并發(fā)癥。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分顯示13例優(yōu)良，1例較好，1例尚可，平均分為93.55分，優(yōu)良率為86.67%。

A：正位片；B：側(cè)位片

圖3股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折術(shù)后X線片

3討論

3.1內(nèi)固定治療股骨頸骨折的現(xiàn)狀股骨頸骨折是指股骨頭以下至股骨頸基底部之間的骨折。發(fā)生股骨頸骨折后造成股骨頭血供減少甚至中斷，這也是術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死的一個重要影響因素。根據(jù)骨折部位，股骨頸骨折可分為頭下型、經(jīng)頸型、股骨頸基底部型。其中，頭下型骨折會對關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶動脈的終末支造成損傷，從而導(dǎo)致不可逆的股骨頭缺血，股骨頭壞死率最高，臨床處理也最為棘手。股骨頸骨折根據(jù)移位方向可分為PauwelsⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。PauwelsⅠ型移位<30°，Ⅱ型移位30°～50°，Ⅲ型移位>50°。其中，Ⅲ型又稱內(nèi)收型，股骨頭壞死率最高。股骨頸骨折后，應(yīng)盡快進行解剖復(fù)位；良好的骨折復(fù)位可有效改善髖關(guān)節(jié)的功能，可使骨折后扭曲受壓、痙攣的血管通暢，利于股骨頭較快地恢復(fù)血供，降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生率[2]。

用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定器材多達76種，目前臨床上運用較多的固定方法有3枚空心拉力螺釘、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端鎖定鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘Intertan等[3]。Aminian等[4]對4種股骨頸骨折內(nèi)固定技術(shù)進行比較發(fā)現(xiàn)，股骨近端鎖定鋼板固定最牢固，3枚空心拉力螺釘固定效果最差。張晟[5]經(jīng)研究認為，對于股骨頸Pauwels Ⅲ型骨折模型，相較于DHS，使用2.7 mm鋼板固定可以增加83%最大失敗負荷，而采用空心螺釘固定則能增加26%最大失敗負荷；對于Pauwels Ⅲ型骨折，骨折端主要受力為垂直方向上的剪切力，選用內(nèi)固定方式時需要以維持骨折端的穩(wěn)定為優(yōu)先考慮原則，不推薦使用空心螺釘進行固定，推薦使用股骨頸鎖定鋼板或Intertan釘板系統(tǒng)進行治療。

3.2股骨近端鎖定鋼板的生物力學(xué)特點股骨近端鎖定鋼板遵循生物固定原則，鋼板近端空心拉力螺釘?shù)逆i定孔與股骨干成130°，與人體股骨頸干角相符合，符合人體生物力學(xué)要求；鎖定鋼板的設(shè)計保證其不與骨面接觸，減少對骨面應(yīng)力作用，從而保證骨膜的血運；螺釘與鋼板形成一定的框架結(jié)構(gòu)，具有強大的抗拔除作用，對于骨質(zhì)疏松患者，可以對股骨頸進行有效的支撐，抗扭力作用顯著，用于承受軸向應(yīng)力，可有效防止退釘?shù)痊F(xiàn)象發(fā)生。

與3枚空心拉力螺釘治療頭下型股骨頸骨折相比較，股骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點為：(1)鎖釘設(shè)計，能有效避免空心釘脫出、股骨頸旋轉(zhuǎn)、粉碎性骨折斷端松動及股骨頸短縮；(2)骨干部分鎖釘設(shè)計，能有效防止術(shù)后釘板旋轉(zhuǎn)，有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生；(3)解剖型設(shè)計，無需塑形及折彎；(4)特殊鎖定釘頭設(shè)計，可對骨折斷端進行有效加壓。股骨近端鎖定鋼板可有效解決骨折支撐問題，減少因固定不穩(wěn)而引起的股骨頭壞死問題；(5)抗扭力作用顯著，特別適用于骨質(zhì)疏松患者；(6)固定牢靠，有利于早期活動。

股骨近端鎖定鋼板也存在不足，主要表現(xiàn)為：與3枚空心拉力螺釘比較，鋼板置放服貼及術(shù)中近端螺釘置入合適位置較困難，手術(shù)時間較長，鋼板費用較貴，若出現(xiàn)股骨頭部分吸收壞死，后續(xù)處理較困難等。這些問題有待進一步解決。

本組15例頭下型股骨頸骨折采用股骨近端解剖鎖定鋼板固定，骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，患者能早期進行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)較理想。目前15例均無關(guān)節(jié)功能障礙，骨折愈合率較高，股骨頭壞死等并發(fā)癥較少，故此法值得推廣。但本研究病例仍較少，且未做對照研究，相關(guān)結(jié)論仍待進一步驗證。

參考文獻

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通訊作者楊偉， E-mail： yangwei75302@aliyun.com

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