開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析

昌建波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院 胸心外科, 重慶, 402360)

關(guān)鍵詞:肺栓塞; 開(kāi)胸手術(shù); 危險(xiǎn)因素; 多元回歸分析

肺栓塞(PE)是指由各種來(lái)源栓子引起的肺動(dòng)脈阻塞，其主要病理生理特征是急性的肺循環(huán)障礙，其中以肺血栓栓塞癥(PTE)最為常見(jiàn)，引發(fā)PE的血栓大部分來(lái)源于深靜脈血栓(DVT)的脫落，PE和DVT共同稱(chēng)為靜脈血栓栓塞病(VTE)。以往的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，PE的發(fā)病率明顯低于DVT，是臨床少見(jiàn)病，但是近年來(lái)的流行病學(xué)資料[1]顯示，PE是一種具有較高的發(fā)病率、死亡率和漏診率的臨床常見(jiàn)疾病。接受胸部手術(shù)的患者由于在術(shù)中肺部血管會(huì)受到擠壓，可引發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致患者血液的高凝狀態(tài)。此外，術(shù)后患者一般需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，下肢活動(dòng)較少而且臨床一般會(huì)給予患者較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液，血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷等因素會(huì)使胸部手術(shù)患者發(fā)生PE、下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[2]，因此掌握和了解開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后合并PE的發(fā)病危險(xiǎn)因素、及時(shí)采取干預(yù)措施對(duì)于降低PE發(fā)病率和患者死亡率具有重要的臨床意義。本研究針對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后合并PE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2004年1月—2013年12月在本院行開(kāi)胸手術(shù)后合并PE的患者32例作為觀察組，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2001年制訂的《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》中的PE診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除因非手術(shù)原因引起的PE患者，其中男21例，女11例，患者的年齡為41～72歲，平均年齡為(63.8±7.3)歲。選取同期行開(kāi)胸手術(shù)且術(shù)后未合并PE的患者32例作為對(duì)照組，其中男23例，女9例，患者的年齡為33～65歲，平均年齡為(47.5±7.8)歲，2組患者均于術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。2組患者在性別構(gòu)成、術(shù)式等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)2組患者的年齡、吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、2型糖尿病(T2DM)等基礎(chǔ)疾病情況、合并DVT形成情況、肺癌發(fā)生情況、術(shù)后臥床時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。

2結(jié)果

2.1　開(kāi)胸手術(shù)后合并PE的單因素分析

觀察組中年齡>50歲、具有吸煙史、合并COPD、合并T2DM、合并DVT形成、肺癌、術(shù)后臥床>3 d的患者比例均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667、14.769、3.925、11.130、10.536、27.589、25.397,P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　開(kāi)胸手術(shù)后合并PE的單因素分析[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　開(kāi)胸手術(shù)后合并PE的多因素分析

Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡>50歲(OR=4.845)、合并COPD(OR=8.931)、合并T2DM(OR=15.223)、合并DVT形成(OR=43.089)、肺癌(OR=12.761)和術(shù)后臥床>3 d(OR=4.913)均與開(kāi)胸手術(shù)后合并PE的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3討論

PE是一種病情兇險(xiǎn)、發(fā)病突然的致死性心肺疾病，PE以往被認(rèn)為是少見(jiàn)病，現(xiàn)在被認(rèn)識(shí)到是多發(fā)病，診斷為PE的病例數(shù)增長(zhǎng)了十幾倍，這得益于臨床醫(yī)師對(duì)PE的診斷意識(shí)和技術(shù)水平的提高。根據(jù)相關(guān)調(diào)查[3]數(shù)據(jù)，VTE已成為僅次于冠心病和卒中的第3大最常見(jiàn)的心血管疾病，在法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、瑞典和英國(guó)等6個(gè)主要?dú)W洲國(guó)家，每年新發(fā)的VTE病例估計(jì)超過(guò)75萬(wàn)，而在美國(guó)，每年新發(fā)的VTE病例超過(guò)90萬(wàn)，PE和VDT已成為威脅中老年人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。PE的發(fā)病年齡主要集中在60以上的年齡段，患者的發(fā)病率一般與性別的差異無(wú)關(guān)，患者的臨床表現(xiàn)的差異性較大而特異性較低，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、暈厥等臨床癥狀。肺部感染、心腦血管疾病、外傷、手術(shù)、腫瘤等因素均可導(dǎo)致PE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的上升[4]。手術(shù)是PE和DVT的重要危險(xiǎn)因素，而且術(shù)后合并PE具有較高的漏診率和猝死率[5]。近年來(lái)，由于胸外科手術(shù)范圍不斷拓寬，年齡偏高、合并基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、復(fù)合創(chuàng)傷較多的患者逐漸增多，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病例也不斷增加，這些因素都使胸外科手術(shù)術(shù)后合并PE的發(fā)病率不斷上升[6]。

表2　開(kāi)胸手術(shù)后合并PE的多因素分析

與PE發(fā)病相關(guān)的因素較多，位列PE患者獲得性危險(xiǎn)因素的前幾位主要包括高齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床或靜坐、血小板增高和COPD等[7]，高齡是普遍認(rèn)可的PE發(fā)病危險(xiǎn)因素。有研究[8]結(jié)果顯示，老年P(guān)E患者中的高危患者顯著多于中青年患者，而在治療時(shí)中青年患者的溶栓治療比例較高、療效較好、痊愈的患者也較多，而老年P(guān)E患者的治療難度更大、預(yù)后較差，因此很多臨床學(xué)者強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同年齡段的PE患者要做出危險(xiǎn)分層并給予個(gè)體化治療。COPD是與PE發(fā)生具有密切關(guān)系的危險(xiǎn)因素，特別是具有靜脈血栓史、近期手術(shù)史、長(zhǎng)期臥床史及合并惡性腫瘤的COPD患者并發(fā)PE的風(fēng)險(xiǎn)更高，當(dāng)COPD患者出現(xiàn)暈厥、下肢非對(duì)稱(chēng)性腫脹、深靜脈血栓形成、血氧飽和度降低及血D-二聚體升高時(shí)，應(yīng)考慮可能有PE的發(fā)病[9]。DVT所產(chǎn)生的靜脈血栓是引發(fā)PE的血栓主要來(lái)源，而且急性DVT患者中有相當(dāng)一部分病例可合并出現(xiàn)無(wú)癥狀性PE，其中, DVT為中央型、DVT發(fā)生于右下肢、具有DVT病史、合并其他心臟疾病的DVT患者發(fā)生無(wú)癥狀性PE的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]，這也增加了PE的漏診風(fēng)險(xiǎn)，易引起病情的延誤。惡性腫瘤特別是肺癌也會(huì)顯著增加PE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有調(diào)查研究結(jié)果顯示，肺癌確診后的3個(gè)月內(nèi)是并發(fā)VTE的高發(fā)時(shí)期，而確診后5個(gè)月內(nèi)為PE的高發(fā)時(shí)期，肺癌合并PE患者的常見(jiàn)病理類(lèi)型為腺癌且腫瘤的病理分級(jí)較高，其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為不明原因呼吸困難、咳嗽等，患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、D-二聚體、血氧分壓、白蛋白等指標(biāo)均劣于未合并PE的肺癌患者，而且此類(lèi)患者的中位生存時(shí)間也明顯低于未合并PE的肺癌患者。適當(dāng)?shù)幕熆裳娱L(zhǎng)肺癌合并PE患者的生存時(shí)間，因此，臨床上主張對(duì)合并PE的肺癌患者的高危因素要及時(shí)掌握、高度警惕，同時(shí)早期采取預(yù)見(jiàn)性治療和干預(yù)措施，這對(duì)于提高患者臨床收益具有積極的意義[11-12]。

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收稿日期:2015-01-13

中圖分類(lèi)號(hào):R 563.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-178-02

DOI:10.7619/jcmp.201515061