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1例二次開胸巨大升主動脈瘤患者的體外循環(huán)管理

陳祥舟 ，劉梅，肖穎彬，王詠，劉鋮宸(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所體外循環(huán)組，重慶 400037)

[關(guān)鍵詞]動脈瘤；二次開胸；體外循環(huán)

升主動脈瘤目前較為理想的治療方法是外科手術(shù)[1]。通常情況，當動脈瘤直徑超過5.5 cm時，無論是否合并主動脈夾層，都已經(jīng)成為手術(shù)治療的絕對適應證[2]。2014年4月6日收治1例主動脈瓣置換術(shù)后巨大升主動脈瘤患者，其瘤體直徑為15.44 cm，合并Stanford A型主動脈夾層，臨床罕見，又是二次開胸，手術(shù)難度巨大。我中心在完善患者各項術(shù)前檢查之后，在全麻體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下行急診手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，男，47歲，體質(zhì)量54 kg ，7年前因主動脈瓣關(guān)閉不全行主動脈瓣置換術(shù)。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)隱痛，1周前疼痛加劇。心臟超聲提示：主動脈瓣置換術(shù)后，升主動脈瘤，內(nèi)徑15.2cm；CT血管造影(CTA)檢查提示：升主動脈瘤樣擴張，大小約13.2 cm×15.2 cm×15.4 cm，升主動脈至降主動脈均可見夾層顯示，破口位于升主動脈，Stanford A 型(圖1)；胸部平片提示：心影向左下和右側(cè)明顯擴大，右側(cè)縱隔增寬，心胸比0.79?；颊哂?014年4月8日，急診在全麻CPB下行Bentall加主動脈弓三分叉支架植入術(shù)。

1.2CPB方法

患者行左手橈動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺作為有創(chuàng)動靜脈血壓監(jiān)測，全身肝素化(3 mg/kg)，待激活全血凝固時間(ACT)大于480 s后，選用18Fr股動脈插管(Bio-Medicus cannula,Medtronic，美國)，22Fr普通腔靜脈插管(菲拉爾，寧波)，分別插入患者右下肢的股動靜脈，建立CPB。之后仍選擇上次胸骨正中切口入路，擺鋸緩慢鋸開胸骨，仔細分離升主動脈及胸骨粘連，分離出右心耳后，插入30Fr普通腔靜脈插管(菲拉爾，寧波)至上腔靜脈(superior vena cava,SVC)，引流充分，達到全流量轉(zhuǎn)流，流量2.0～2.4 L/min·m2。降溫到鼻咽溫30 ℃，從無名動脈前端阻斷升主動脈，按照總量20 mL/kg 進行2∶1分配，分別經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注4∶1高鉀(K+20 mmol/L)含血停搏液,以后每隔30 min灌注半鉀(K+10 mmol/L)含血停搏液10 mL/kg。行Bentall術(shù)過程中緩慢降溫至鼻咽溫度20 ℃，直腸溫度19.5 ℃，Bentall做完后經(jīng)主動脈根部灌注半鉀停搏液800 mL，之后進行深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulation arrest ,DHCA)同時經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)5 mL·kg-1·min-1，此時植入弓部三分叉支架，38 min后恢復循環(huán)，待SVO2>65%開始復溫，復溫開始加入勃脈力-A 5 mL/kg并啟動零平衡超濾(zero-balance ultrafiltration,ZBUF),復溫至鼻咽溫32 ℃，追加20%甘露醇2.5 mL/kg行常規(guī)超濾(conventional ultrafiltration, CUF)，整個復溫過程保持鼻咽溫與水溫溫差小于3 ℃，鼻咽溫與直腸溫溫差小于5 ℃，最高水溫設(shè)置在38 ℃，待直腸溫度35 ℃，患者各項指標滿意后停止CPB。轉(zhuǎn)中血氣采用α穩(wěn)態(tài)，及時調(diào)節(jié)氣血比、酸堿、電解質(zhì)在正常范圍。

2結(jié)果

轉(zhuǎn)流時間360 min，阻斷主動脈時間149 min，DHCA時間38 min，RCP壓力8.1～14.9 mmHg，復溫至鼻咽溫21.3 ℃時患者心臟自動復跳，轉(zhuǎn)中Hct 0.27～0.32，Lac 1.4～4.9 mmol/L，K+3.9～5.5 mmol/L，小便1 500 mL，色清，ZBUF 2 700 mL，CUF 2 600 mL，術(shù)中自體血液回收1 118 mL，圍術(shù)期使用新鮮血漿2 μ，血小板1 μ，冷沉淀10 μ，圍術(shù)期患者血流動力學平穩(wěn)，術(shù)后51 h拔出氣管插管，96 h順利轉(zhuǎn)出ICU，20 d順利出院。

3討論

主動脈夾層患者起病急，病情發(fā)展迅速，情況兇險，不經(jīng)過及時手術(shù)救治，病死率極高[3]。從2010年起，確診動脈瘤患者，患者各方面情況允許下，我院均開辟綠色通道進行救治，盡早安排手術(shù)，縮短術(shù)前時間，增加救治機會[4]。

本例患者曾于7年前做過主動脈瓣置換，這是把雙刃劍，雖然瘤體直徑達到15.4 cm，呈氣球狀，且形成Stanford A型夾層，但第一次手術(shù)后，心臟大血管與胸骨形成了一定的粘連，瘢痕組織包裹升主動脈，限制了瘤體進一步擴張，為患者的救治贏得了機會；與此同時，巨大的瘤體緊貼胸骨及胸前壁，再次劈開胸骨，分離心包粘連和心臟插管也變得異常困難。為了避免開胸過程中發(fā)生動脈瘤意外破裂，我們在肝素化之后，先從股動靜脈插管，建立CPB，部分輔助轉(zhuǎn)流，適當降溫，控制患者收縮壓在70 mmHg左右，讓心臟處于部分引空的狀態(tài)，再用擺鋸緩慢鋸開胸骨，沿胸骨兩側(cè)小心分離粘連，游離瘤體及周圍組織，并向兩側(cè)胸腔爭取空間，進一步分離心臟表面的粘連，直至CPB建立約1 h，分離出右心耳，并插入上腔靜脈插管之后進入全流量轉(zhuǎn)流，維持平均動脈壓在50～60 mmHg。

在CPB全流量轉(zhuǎn)流之后我們根據(jù)患者的病理生理特點及手術(shù)需要采取了以下措施：①良好的心肌保護。阻斷主動脈之后，按照總量20 mL/kg，進行2∶1比例分配，分別經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注4∶1高鉀(K+20 mmol/L)含血停搏液,以后每隔30 min灌注半鉀(K+10 mmol/L)含血停搏液10 mL/kg，灌注壓力維持在200 mmHg左右，確保心肌得到充分的灌注。Bentall術(shù)主動脈根部處理完成之后，經(jīng)主動脈根部灌注半鉀停搏液800 mL，確保DHCA中心肌也能得到有效的保護，效果滿意?；謴脱h(huán)后，復溫至鼻咽溫21.3 ℃時心臟自動復跳。②DHCA中的腦保護。眾多的研究指出，當鼻咽溫度保持在15～18 ℃，大腦停循環(huán)的安全時限應在30 min以內(nèi)，超過30 min術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率將成倍增加[5]。DHCA同時結(jié)合選擇性腦灌(selective antegrade cerebral perfusion，SACP)或RCP都更有利于患者的腦保護，延長DHCA時間[6]。本例患者，根據(jù)病情需要采用股動脈插管，無法進行SACP，因此我們只有選擇DHCA結(jié)合RCP的方法進行腦保護，待鼻咽溫降至20 ℃，直腸溫度19.5 ℃，DHCA同時經(jīng)上腔靜脈RCP 5 mL·kg-1·min-1，控制右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)壓力在8.1～14.9 mmHg，DHCA共38 min，患者術(shù)后并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；此外，復溫至32 ℃追加甘露醇2.5 mL/kg組織脫水，減輕腦細胞水腫，甲潑尼龍30 mg/kg及烏司他丁1～2×105μ/kg進行預充，均具有強大的抗炎作用，也可以起到一定的腦保護效果。③溫度管理。劉寧寧等[7]研究推測DHCA導致的細胞損傷主要發(fā)生在復溫階段；復溫過程過快，鼻咽溫與直腸溫差過大，很容易造成腦組織復溫不均，腦血流和代謝不均衡，腦組織氧債償還不充足，導致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。因此，緩慢均勻復溫很重要，有全程SvO2作為參考依據(jù)，復溫過程更有針對性；首先恢復循環(huán)后暫不復溫，逐漸提高灌注流量，待SvO2>65%之后才開始復溫，其次復溫過程中也應保持SvO2>65%，設(shè)置鼻咽溫與水溫之差在3 ℃以內(nèi)，確保鼻咽溫與直腸溫之差在5 ℃內(nèi)，待鼻咽溫35 ℃后，設(shè)置水溫38 ℃不變，平衡鼻咽溫與直腸溫之差到2 ℃以內(nèi)，直至直腸溫度也達35 ℃后才考慮停機，之后設(shè)水溫38.5 ℃并通過變溫毯持續(xù)保溫[4]。④血液保護。保持CPB中Hct 0.27～0.30，維持適當?shù)难赫硿?，可以減少CPB對血液的破壞，同時改善微循環(huán)灌注，利于組織器官氧債的償還，有利于患者術(shù)后恢復[9]。二次開胸患者心包粘連，分離困難，創(chuàng)面大，且手術(shù)時間長，容易造成凝血功能障礙，使得創(chuàng)面滲血更多，因此使用血液回收機很有必要。自體血回收技術(shù)對于節(jié)約用血，減少輸異體輸血，降低輸血并發(fā)癥等都起到了積極的作用。但需要注意的是自體血液回收機回收得來的洗滌紅細胞不含有凝血成分，在輸入超過600 mL時，應補充一定量的凝血因子；本例患者使用自體血回收機收集自體洗滌紅細胞達1 118 mL，圍術(shù)期除使用新鮮血漿2 μ，血小板1 μ，冷沉淀10 μ外并未再用其他異體血，其效果顯著。⑤加強超濾的應用。ZBUF是在濾出液體的同時加入等量的液體以保持液體出入平衡，因此可以部分濾出炎性介質(zhì)，一定程度上減輕術(shù)后炎性反應；CUF則可以有效濾出體內(nèi)多余的水分，減輕組織間隙水腫，明顯提高膠體滲透壓及Hct。⑥精細管理。CPB血氣采用α穩(wěn)態(tài)，及時調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)、氣血比在正常范圍，當鼻咽溫降至25 ℃以下時，則逐漸降低氧濃度和氣血比，讓患者的PCO2保持在45 mmHg左右，可以在一定程度上擴張腦血管，有利于腦保護[6]。

圖1患者CTA圖像

CPB是保障二次開胸手術(shù)成功的一個重要環(huán)節(jié)，二次手術(shù)患者在開胸過程中易造成心臟和大血管的損傷，因此從外周插管建立CPB，部分輔助，是維持患者循環(huán)穩(wěn)定的一種行之有效的辦法。把心臟引空后再開胸，即使出現(xiàn)大出血，也可以將血液回收，為后續(xù)分離粘連提供有力保障。此外，精細的CPB管理，全面、合理的臟器保護，自體血回收技術(shù)的使用都是手術(shù)過程中的必要措施，聯(lián)合應用對于減少二次開胸患者術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 劉維永.胸主動脈瘤及主動脈夾層外科治療進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(1):50-53.

[2] 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:1511-1521,1534-1542.

[3] Cooley DY.Aortic aneurysm operation:past,present,and future[J].Ann Thorac Surg,1999,67:1959

[4] 陳祥舟,劉梅,肖穎彬,等.開辟綠色通道救治動脈瘤患者的體外循環(huán)應對策略[J].中國體外循環(huán)雜志,2013,11(2):96-100.

[5] Hedayati N,Sherwood JT,Schomish SJ,et al.Axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass reduces cerebral microemboli[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,1283,128(3):386-390.

[6] 董培青.主動脈弓外科腦保護的研究進展[J].中國體外循環(huán)雜志,2010,8(2):65-68.

[7] 劉寧寧,孫立忠,鄭軍,等.深低溫停循環(huán)脊髓損傷的微透析研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2009,7(1):43-47.

[8] Malvindi PC,Scrascia G,Vitale N.Is unilateral antegrade cerebral perfusion equivalent to bilateral cerebral perfusion for patients undergoing aortic arch surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(5):891-897.

[9] 劉梅,肖穎彬,彭莉,等.101例心臟大血管手術(shù)體外循環(huán)策略[J].局解手術(shù)學雜志,2011,20(5):499-500.

(編輯：李探宇)

[收稿日期]2014-06-29[修回日期] 2014-07-17

[通訊作者]劉梅，E-mail：liumei182002@yahoo.com.cn

doi:10.11659/jjssx.06E014380

[中圖分類號]R543.16

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)02-0234-02