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1例二次開(kāi)胸巨大升主動(dòng)脈瘤患者的體外循環(huán)管理

陳祥舟 ，劉梅，肖穎彬，王詠，劉鋮宸(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所體外循環(huán)組，重慶 400037)

[關(guān)鍵詞]動(dòng)脈瘤；二次開(kāi)胸；體外循環(huán)

升主動(dòng)脈瘤目前較為理想的治療方法是外科手術(shù)[1]。通常情況，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5.5 cm時(shí)，無(wú)論是否合并主動(dòng)脈夾層，都已經(jīng)成為手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證[2]。2014年4月6日收治1例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后巨大升主動(dòng)脈瘤患者，其瘤體直徑為15.44 cm，合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層，臨床罕見(jiàn)，又是二次開(kāi)胸，手術(shù)難度巨大。我中心在完善患者各項(xiàng)術(shù)前檢查之后，在全麻體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下行急診手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，男，47歲，體質(zhì)量54 kg ，7年前因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)隱痛，1周前疼痛加劇。心臟超聲提示：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，升主動(dòng)脈瘤，內(nèi)徑15.2cm；CT血管造影(CTA)檢查提示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，大小約13.2 cm×15.2 cm×15.4 cm，升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈均可見(jiàn)夾層顯示，破口位于升主動(dòng)脈，Stanford A 型(圖1)；胸部平片提示：心影向左下和右側(cè)明顯擴(kuò)大，右側(cè)縱隔增寬，心胸比0.79?；颊哂?014年4月8日，急診在全麻CPB下行Bentall加主動(dòng)脈弓三分叉支架植入術(shù)。

1.2CPB方法

患者行左手橈動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺作為有創(chuàng)動(dòng)靜脈血壓監(jiān)測(cè)，全身肝素化(3 mg/kg)，待激活全血凝固時(shí)間(ACT)大于480 s后，選用18Fr股動(dòng)脈插管(Bio-Medicus cannula,Medtronic，美國(guó))，22Fr普通腔靜脈插管(菲拉爾，寧波)，分別插入患者右下肢的股動(dòng)靜脈，建立CPB。之后仍選擇上次胸骨正中切口入路，擺鋸緩慢鋸開(kāi)胸骨，仔細(xì)分離升主動(dòng)脈及胸骨粘連，分離出右心耳后，插入30Fr普通腔靜脈插管(菲拉爾，寧波)至上腔靜脈(superior vena cava,SVC)，引流充分，達(dá)到全流量轉(zhuǎn)流，流量2.0～2.4 L/min·m2。降溫到鼻咽溫30 ℃，從無(wú)名動(dòng)脈前端阻斷升主動(dòng)脈，按照總量20 mL/kg 進(jìn)行2∶1分配，分別經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注4∶1高鉀(K+20 mmol/L)含血停搏液,以后每隔30 min灌注半鉀(K+10 mmol/L)含血停搏液10 mL/kg。行Bentall術(shù)過(guò)程中緩慢降溫至鼻咽溫度20 ℃，直腸溫度19.5 ℃，Bentall做完后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注半鉀停搏液800 mL，之后進(jìn)行深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulation arrest ,DHCA)同時(shí)經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)5 mL·kg-1·min-1，此時(shí)植入弓部三分叉支架，38 min后恢復(fù)循環(huán)，待SVO2>65%開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫開(kāi)始加入勃脈力-A 5 mL/kg并啟動(dòng)零平衡超濾(zero-balance ultrafiltration,ZBUF),復(fù)溫至鼻咽溫32 ℃，追加20%甘露醇2.5 mL/kg行常規(guī)超濾(conventional ultrafiltration, CUF)，整個(gè)復(fù)溫過(guò)程保持鼻咽溫與水溫溫差小于3 ℃，鼻咽溫與直腸溫溫差小于5 ℃，最高水溫設(shè)置在38 ℃，待直腸溫度35 ℃，患者各項(xiàng)指標(biāo)滿意后停止CPB。轉(zhuǎn)中血?dú)獠捎忙练€(wěn)態(tài)，及時(shí)調(diào)節(jié)氣血比、酸堿、電解質(zhì)在正常范圍。

2結(jié)果

轉(zhuǎn)流時(shí)間360 min，阻斷主動(dòng)脈時(shí)間149 min，DHCA時(shí)間38 min，RCP壓力8.1～14.9 mmHg，復(fù)溫至鼻咽溫21.3 ℃時(shí)患者心臟自動(dòng)復(fù)跳，轉(zhuǎn)中Hct 0.27～0.32，Lac 1.4～4.9 mmol/L，K+3.9～5.5 mmol/L，小便1 500 mL，色清，ZBUF 2 700 mL，CUF 2 600 mL，術(shù)中自體血液回收1 118 mL，圍術(shù)期使用新鮮血漿2 μ，血小板1 μ，冷沉淀10 μ，圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后51 h拔出氣管插管，96 h順利轉(zhuǎn)出ICU，20 d順利出院。

3討論

主動(dòng)脈夾層患者起病急，病情發(fā)展迅速，情況兇險(xiǎn)，不經(jīng)過(guò)及時(shí)手術(shù)救治，病死率極高[3]。從2010年起，確診動(dòng)脈瘤患者，患者各方面情況允許下，我院均開(kāi)辟綠色通道進(jìn)行救治，盡早安排手術(shù)，縮短術(shù)前時(shí)間，增加救治機(jī)會(huì)[4]。

本例患者曾于7年前做過(guò)主動(dòng)脈瓣置換，這是把雙刃劍，雖然瘤體直徑達(dá)到15.4 cm，呈氣球狀，且形成Stanford A型夾層，但第一次手術(shù)后，心臟大血管與胸骨形成了一定的粘連，瘢痕組織包裹升主動(dòng)脈，限制了瘤體進(jìn)一步擴(kuò)張，為患者的救治贏得了機(jī)會(huì)；與此同時(shí)，巨大的瘤體緊貼胸骨及胸前壁，再次劈開(kāi)胸骨，分離心包粘連和心臟插管也變得異常困難。為了避免開(kāi)胸過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈瘤意外破裂，我們?cè)诟嗡鼗?，先從股?dòng)靜脈插管，建立CPB，部分輔助轉(zhuǎn)流，適當(dāng)降溫，控制患者收縮壓在70 mmHg左右，讓心臟處于部分引空的狀態(tài)，再用擺鋸緩慢鋸開(kāi)胸骨，沿胸骨兩側(cè)小心分離粘連，游離瘤體及周圍組織，并向兩側(cè)胸腔爭(zhēng)取空間，進(jìn)一步分離心臟表面的粘連，直至CPB建立約1 h，分離出右心耳，并插入上腔靜脈插管之后進(jìn)入全流量轉(zhuǎn)流，維持平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg。

在CPB全流量轉(zhuǎn)流之后我們根據(jù)患者的病理生理特點(diǎn)及手術(shù)需要采取了以下措施：①良好的心肌保護(hù)。阻斷主動(dòng)脈之后，按照總量20 mL/kg，進(jìn)行2∶1比例分配，分別經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注4∶1高鉀(K+20 mmol/L)含血停搏液,以后每隔30 min灌注半鉀(K+10 mmol/L)含血停搏液10 mL/kg，灌注壓力維持在200 mmHg左右，確保心肌得到充分的灌注。Bentall術(shù)主動(dòng)脈根部處理完成之后，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注半鉀停搏液800 mL，確保DHCA中心肌也能得到有效的保護(hù)，效果滿意?；謴?fù)循環(huán)后，復(fù)溫至鼻咽溫21.3 ℃時(shí)心臟自動(dòng)復(fù)跳。②DHCA中的腦保護(hù)。眾多的研究指出，當(dāng)鼻咽溫度保持在15～18 ℃，大腦停循環(huán)的安全時(shí)限應(yīng)在30 min以內(nèi)，超過(guò)30 min術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率將成倍增加[5]。DHCA同時(shí)結(jié)合選擇性腦灌(selective antegrade cerebral perfusion，SACP)或RCP都更有利于患者的腦保護(hù)，延長(zhǎng)DHCA時(shí)間[6]。本例患者，根據(jù)病情需要采用股動(dòng)脈插管，無(wú)法進(jìn)行SACP，因此我們只有選擇DHCA結(jié)合RCP的方法進(jìn)行腦保護(hù)，待鼻咽溫降至20 ℃，直腸溫度19.5 ℃，DHCA同時(shí)經(jīng)上腔靜脈RCP 5 mL·kg-1·min-1，控制右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)壓力在8.1～14.9 mmHg，DHCA共38 min，患者術(shù)后并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；此外，復(fù)溫至32 ℃追加甘露醇2.5 mL/kg組織脫水，減輕腦細(xì)胞水腫，甲潑尼龍30 mg/kg及烏司他丁1～2×105μ/kg進(jìn)行預(yù)充，均具有強(qiáng)大的抗炎作用，也可以起到一定的腦保護(hù)效果。③溫度管理。劉寧寧等[7]研究推測(cè)DHCA導(dǎo)致的細(xì)胞損傷主要發(fā)生在復(fù)溫階段；復(fù)溫過(guò)程過(guò)快，鼻咽溫與直腸溫差過(guò)大，很容易造成腦組織復(fù)溫不均，腦血流和代謝不均衡，腦組織氧債償還不充足，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。因此，緩慢均勻復(fù)溫很重要，有全程SvO2作為參考依據(jù)，復(fù)溫過(guò)程更有針對(duì)性；首先恢復(fù)循環(huán)后暫不復(fù)溫，逐漸提高灌注流量，待SvO2>65%之后才開(kāi)始復(fù)溫，其次復(fù)溫過(guò)程中也應(yīng)保持SvO2>65%，設(shè)置鼻咽溫與水溫之差在3 ℃以內(nèi)，確保鼻咽溫與直腸溫之差在5 ℃內(nèi)，待鼻咽溫35 ℃后，設(shè)置水溫38 ℃不變，平衡鼻咽溫與直腸溫之差到2 ℃以內(nèi)，直至直腸溫度也達(dá)35 ℃后才考慮停機(jī)，之后設(shè)水溫38.5 ℃并通過(guò)變溫毯持續(xù)保溫[4]。④血液保護(hù)。保持CPB中Hct 0.27～0.30，維持適當(dāng)?shù)难赫硿?，可以減少CPB對(duì)血液的破壞，同時(shí)改善微循環(huán)灌注，利于組織器官氧債的償還，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。二次開(kāi)胸患者心包粘連，分離困難，創(chuàng)面大，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易造成凝血功能障礙，使得創(chuàng)面滲血更多，因此使用血液回收機(jī)很有必要。自體血回收技術(shù)對(duì)于節(jié)約用血，減少輸異體輸血，降低輸血并發(fā)癥等都起到了積極的作用。但需要注意的是自體血液回收機(jī)回收得來(lái)的洗滌紅細(xì)胞不含有凝血成分，在輸入超過(guò)600 mL時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充一定量的凝血因子；本例患者使用自體血回收機(jī)收集自體洗滌紅細(xì)胞達(dá)1 118 mL，圍術(shù)期除使用新鮮血漿2 μ，血小板1 μ，冷沉淀10 μ外并未再用其他異體血，其效果顯著。⑤加強(qiáng)超濾的應(yīng)用。ZBUF是在濾出液體的同時(shí)加入等量的液體以保持液體出入平衡，因此可以部分濾出炎性介質(zhì)，一定程度上減輕術(shù)后炎性反應(yīng)；CUF則可以有效濾出體內(nèi)多余的水分，減輕組織間隙水腫，明顯提高膠體滲透壓及Hct。⑥精細(xì)管理。CPB血?dú)獠捎忙练€(wěn)態(tài)，及時(shí)調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)、氣血比在正常范圍，當(dāng)鼻咽溫降至25 ℃以下時(shí)，則逐漸降低氧濃度和氣血比，讓患者的PCO2保持在45 mmHg左右，可以在一定程度上擴(kuò)張腦血管，有利于腦保護(hù)[6]。

圖1患者CTA圖像

CPB是保障二次開(kāi)胸手術(shù)成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，二次手術(shù)患者在開(kāi)胸過(guò)程中易造成心臟和大血管的損傷，因此從外周插管建立CPB，部分輔助，是維持患者循環(huán)穩(wěn)定的一種行之有效的辦法。把心臟引空后再開(kāi)胸，即使出現(xiàn)大出血，也可以將血液回收，為后續(xù)分離粘連提供有力保障。此外，精細(xì)的CPB管理，全面、合理的臟器保護(hù)，自體血回收技術(shù)的使用都是手術(shù)過(guò)程中的必要措施，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于減少二次開(kāi)胸患者術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

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(編輯：李探宇)

[收稿日期]2014-06-29[修回日期] 2014-07-17

[通訊作者]劉梅，E-mail：liumei182002@yahoo.com.cn

doi:10.11659/jjssx.06E014380

[中圖分類號(hào)]R543.16

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)02-0234-02