章曉華

·專家論壇·

體外循環(huán)教育和人材培養(yǎng)

章曉華

自上世紀(jì)五十年代體外循環(huán)誕生以來，體外循環(huán)為心臟外科的發(fā)展發(fā)揮了不可替代的作用。隨著體外循環(huán)相關(guān)設(shè)備、裝置改進(jìn)，以及對體外循環(huán)患者的病理生理認(rèn)識不斷深化，體外循環(huán)技術(shù)及其應(yīng)用有了長足的進(jìn)步。在心臟直視手術(shù)之外，體外循環(huán)在循環(huán)和呼吸輔助、心肺復(fù)蘇、局部組織灌注、全身熱療等領(lǐng)域發(fā)揮著越來越廣泛的作用。

體外循環(huán)因其由人工心肺機(jī)的電子機(jī)械設(shè)備和人工裝置構(gòu)成，其過程因可能出現(xiàn)各種醫(yī)療意外而具有較高的風(fēng)險性；現(xiàn)有的體外循環(huán)條件和設(shè)備對患者具有明顯的損傷性，是心臟直視手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因之一；體外循環(huán)過程與心外科和麻醉科醫(yī)生有密不可分的關(guān)系，工作具有明顯合作性；雖然體外循環(huán)機(jī)器設(shè)備控制操作相對簡單，但其對相關(guān)指標(biāo)的掌控，如臨床、儀器和設(shè)備指標(biāo)，直接關(guān)系到患者的生命。體外循環(huán)是一項需要專業(yè)醫(yī)師參與的臨床醫(yī)療工作。

長期以來，我國的體外循環(huán)專業(yè)人材培養(yǎng)主要依賴派送醫(yī)師或護(hù)師到大的心臟中心進(jìn)修。近年來隨著體外循環(huán)專業(yè)合格證制度的實施和培訓(xùn)基地的成立，體外循環(huán)專業(yè)的人材培訓(xùn)已步入正規(guī)化的軌道。為適應(yīng)我國醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)體系的變化，根據(jù)體外循環(huán)專業(yè)的工作特點和我國體外循環(huán)的現(xiàn)狀，結(jié)合歐美成熟的灌注師培訓(xùn)體系，個人認(rèn)為體外循環(huán)專業(yè)應(yīng)實施更具方向性的人材培養(yǎng)策略。

1 研究型人材

科研是專業(yè)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步的動力。一方面，科研需要高素質(zhì)的專業(yè)人材；另一方面，有關(guān)于體外循環(huán)的相關(guān)科研為我國體外循環(huán)、心臟外科及麻醉專業(yè)培養(yǎng)了大量的人材；此外，與國外目前體外循環(huán)狀況不同，我國大量的高素質(zhì)人材從事體外循環(huán)臨床及研究工作，使我國體外循環(huán)學(xué)術(shù)方面在國際上有更大的影響，體外循環(huán)相關(guān)工作也可以得到更深入地開展。隨著新技術(shù)和方法的不斷出現(xiàn)，在過去和未來臨床研究均是相關(guān)醫(yī)療水平評估和改進(jìn)的不可或缺的方法。體外循環(huán)需要高素質(zhì)臨床醫(yī)生的參與，無論是心臟外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、還是體外循環(huán)醫(yī)生。

2 管理型人材

心臟手術(shù)時體外循環(huán)是暫時替代人體心肺功能的生命性過程。此過程中參數(shù)的控制需要取決于患者的術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)過程中即時及特殊狀況、手術(shù)操作及配合方式的改變等。體外循環(huán)過程是一個需要不斷平衡患者獲益與損傷（如血液破壞）等的過程。對體外循環(huán)方法及參數(shù)選擇、藥物的使用和體外循環(huán)意外的處理等體外循環(huán)管理工作，要求臨床醫(yī)生必須全程關(guān)注。此外，體外循環(huán)在呼吸支持、心跳呼吸驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇和心肺支持，以及心外科之外的相關(guān)領(lǐng)域應(yīng)用也需要體外循環(huán)專業(yè)醫(yī)生的介入。

目前，作為體外循環(huán)管理者，在我國臨床醫(yī)生是體外循環(huán)從業(yè)人員的主體。醫(yī)生的來源主要有兩個方面：大的心臟中心，體外循環(huán)通常作為一個獨立科室，或附屬心外科或麻醉科的一個相對獨立的部門，配備有專職醫(yī)生；在開展心臟手術(shù)較少的醫(yī)院，體外循環(huán)工作的管理通常由外科醫(yī)生或麻醉師“兼職”完成。

體外循環(huán)管理不僅僅體現(xiàn)在體外循環(huán)過程中及其責(zé)任上，還應(yīng)該涵蓋體外循環(huán)常規(guī)的建立、修訂及體外循環(huán)教育。合格的體外循環(huán)教育和培養(yǎng)系統(tǒng)需要臨床醫(yī)生的主導(dǎo)和參與。體外循環(huán)也是一項具有明顯的多學(xué)科合作性的工作，體外循環(huán)的安全和質(zhì)量與外科和麻醉醫(yī)生對體外循環(huán)的認(rèn)識有著直接的關(guān)系，因此，體外循環(huán)教育除對灌注師外，還需要針對心臟外科醫(yī)生和相關(guān)麻醉醫(yī)生。

3 操作型人材

體外循環(huán)作為現(xiàn)代心胸外科醫(yī)生長期研究之重要醫(yī)學(xué)科學(xué)成就而誕生。歐美發(fā)達(dá)國家在其心臟外科開展的早期，醫(yī)師（MD）直接參與體外循環(huán)。醫(yī)生直接參加體外循環(huán)是我國心臟外科和體外循環(huán)包括其研究工作順利開展及迅速發(fā)展的重要原因之一。臨床醫(yī)生直接操控體外循環(huán)對手術(shù)和患者固然安全，但體外循環(huán)操作相對簡單和機(jī)械，令作為一個臨床醫(yī)生發(fā)揮其能力的空間受限。體外循環(huán)過于狹窄的專業(yè)可能造成長時間接受系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的人材“浪費”。特別是隨著我國住院醫(yī)生培訓(xùn)制度的啟動和日漸規(guī)范，體外循環(huán)專業(yè)作為麻醉學(xué)或外科學(xué)的亞?？疲蜃鳛樾耐饪葡碌娜墝W(xué)科，一直以來因體外循環(huán)醫(yī)生來源的不同及上級學(xué)科對體外循環(huán)的定位不明確而懸而未決。更為實際的問題是如果要設(shè)置體外循環(huán)?？漆t(yī)生，即使上述通道具有可行性，但對體外循環(huán)臨床實際需求而言，培訓(xùn)周期過長及過程的針對性不強(qiáng)；況且，是否設(shè)置“體外循環(huán)專科醫(yī)生”仍未擺上議事日程，后續(xù)的職稱評價體系更讓人感覺遙遙無期。工作在“麻醉科和心外科狹縫”之間特殊身份，是體外循環(huán)醫(yī)生長期以來面臨的“尷尬”，也是體外循環(huán)人材培養(yǎng)的必須面對和解決的問題。

體外循環(huán)源自心臟外科，如果“體外循環(huán)?？漆t(yī)師”之路無法實現(xiàn)，或者已經(jīng)到了將體外循環(huán)的醫(yī)療責(zé)任過渡到心臟外科醫(yī)生身上的時候？體外循環(huán)的人材培養(yǎng)則可逐漸過渡為單純體外循環(huán)灌注師的培養(yǎng)，但后者仍需要國家層面的“正名”。培養(yǎng)具有體外循環(huán)專業(yè)知識并側(cè)重體外循環(huán)專業(yè)的心外科或心臟麻醉科醫(yī)生及培養(yǎng)專業(yè)灌注師技術(shù)隊伍，或許應(yīng)該成為體外循環(huán)教育的方向。

隨著體外循環(huán)設(shè)備、裝置和技術(shù)的不斷成熟，體外循環(huán)專業(yè)對臨床醫(yī)生的需求似乎逐漸變淡。實踐表明，通過麻醉系體外循環(huán)專業(yè)培養(yǎng)體外循環(huán)醫(yī)生將面臨著實際困難，體外循環(huán)本科教育需要調(diào)整方向。而心臟外科對體外循環(huán)操作型人材（體外循環(huán)灌注師，希望以后可以有這個職業(yè)名稱）則具有鋼性的需求?；蛟S我國應(yīng)與國際接軌，該設(shè)立專門培養(yǎng)從事體外循環(huán)技術(shù)人員的灌注院?；?qū)I(yè)。雖然我國目前體外循環(huán)人員的培訓(xùn)能力可以勝任灌注師專業(yè)方面培養(yǎng)任務(wù)，也初步形成了職業(yè)資格認(rèn)證體系，并建立了全國體外循環(huán)培訓(xùn)基地。但作為一種職業(yè)教育，其距離完善，包括建立“體外循環(huán)灌注師”職業(yè)名稱、歸屬部門、基礎(chǔ)教育及形成其職稱評定體系等，仍有漫長的路要走。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.03

518000廣州，廣東省人民醫(yī)院 廣東心血管病研究所體外循環(huán)