李傳文，李平萍，李憲卿，孫慶燕

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

心臟二次手術(shù)的體外循環(huán)體會(huì)

李傳文，李平萍，李憲卿，孫慶燕

目的總結(jié)心臟二次手術(shù)的體外循環(huán)（ECC）管理體會(huì)。方法實(shí)施心臟二次手術(shù)患者15例，其中經(jīng)升主動(dòng)脈－上下腔靜脈插管10例，股動(dòng)－靜脈插管4例，升主動(dòng)脈－腔房管1例。均在淺中低溫下行體外循環(huán)。15例均采用4∶1氧合血心肌保護(hù)液。結(jié)果體外循環(huán)時(shí)間超過(guò)120 min 6例，心臟自動(dòng)復(fù)跳8例，除顫后復(fù)跳7例。術(shù)中行超濾10例。術(shù)后1例因腦出血死亡，2例自動(dòng)出院，其余均治愈出院。結(jié)論二次手術(shù)患者具有病史長(zhǎng)，病情重，心功能差，ECC時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，采取綜合的心肌保護(hù)措施，加強(qiáng)血液保護(hù)，及時(shí)的超濾是心臟二次手術(shù)的ECC管理的關(guān)鍵。

體外循環(huán)；心臟二次手術(shù)

2010年1月～2013年4月本院對(duì)心臟手術(shù)后患者再次實(shí)施第二次心臟手術(shù)15例，現(xiàn)將體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例患者中，男性10例，女性5例，年齡12～69（38.53±18.20）歲，體重29～74 （54.67±11.39）kg，左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）40～66 （55.06±6.67）%，心胸比0.56～0.79（0.64±0.07）。其中瓣膜置換術(shù)后因瓣周漏、機(jī)械瓣功能障礙、二尖

瓣反流再次行二尖瓣置換4例，左房血栓清除1例，開(kāi)胸止血1例，先天性心臟病術(shù)后二尖瓣置換（MVR）3例，主動(dòng)脈瓣置換（AVR）1例，室間隔缺損修補(bǔ)（VSD）2例，法四根治術(shù)后三尖瓣置換（TVR）1例，三尖瓣下移畸形矯治術(shù)后三尖瓣置換1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后再次CABG1例。第二次心臟手術(shù)距第一次時(shí)間12 h～20年（56.87±64.30）月，第二次手術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例。

1.2 儀器與設(shè)備 StockertSⅢ型人工心肺機(jī)；Capi?ox－sx18、Medtronic膜式氧合器；（Terumo）HC05S超濾器；京精自體－3000型血液回收機(jī)。

1.3 麻醉插管及手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。4例經(jīng)股動(dòng)－靜脈插管，右側(cè)胸

部前外側(cè)第四肋間切口行手術(shù)治療；10例經(jīng)升主動(dòng)脈－上下腔靜脈插管和1例經(jīng)升主動(dòng)脈－腔房管并正中開(kāi)胸，沿原切口行手術(shù)治療。行MVR 7例，AVR 1例，TVR 2例，VSD修補(bǔ)2例，CABG 1例，左房血栓清除1例，開(kāi)胸止血1例。術(shù)中行食道超聲檢查，觀察心臟收縮、房室缺修補(bǔ)、瓣膜情況及開(kāi)放升主動(dòng)脈后排氣。

1.4 ECC的建立及管理 預(yù)充液以乳酸鈉林格液、賀斯為主，轉(zhuǎn)中根據(jù)需要加入白蛋白、甲潑尼龍、甘露醇、碳酸氫鈉等，采用中度血液稀釋，轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞比容（Hct）0.20～0.25，根據(jù)需要加入去白懸浮紅細(xì)胞。全身肝素化400 IU／kg，ACT＞480 s開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)。經(jīng)右上肺靜脈或房間隔插入左心引流管，防止心臟膨脹，之后開(kāi)始均勻降溫，防止室顫發(fā)生。轉(zhuǎn)中根據(jù)手術(shù)的難易程度決定降溫的程度，單純的VSD修補(bǔ)采用淺低溫（30～32℃），其余采用中低溫（25～30℃）。15例均采用4∶1氧合血心肌保護(hù)，經(jīng)主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注停搏液，首次灌注劑量為20 ml／kg。每30 min或心臟出現(xiàn)心肌電活動(dòng)時(shí)再灌注停搏液，劑量為10 ml／kg。轉(zhuǎn)中監(jiān)測(cè)SvO2＞70%，維持灌注壓在50～70 mm Hg。心內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束前開(kāi)始均勻復(fù)溫。溫度＞30℃時(shí)，開(kāi)始超濾。輔助時(shí)間均大于阻斷時(shí)間的1／3。

2 結(jié) 果

患者一般狀況、ECC時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中超濾量、帶管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、24 h引流量、血液回收量、術(shù)中Hct及術(shù)后輸血量見(jiàn)表1。15例手術(shù)中ECC時(shí)間＞120 min 6例，其中心臟自動(dòng)復(fù)跳8例，除顫后復(fù)跳7例，手術(shù)中行超濾10例，術(shù)中3例患者因粘連重、出血多使用血液回收。術(shù)后1例因腦出血死亡，2例自動(dòng)出院，其余均治愈出院。

3 討 論

心臟二次手術(shù)的患者由于病史長(zhǎng)，病情重，心功能差，心包粘連重，分離困難，手術(shù)難度較大，ECC時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯高于首次手術(shù)［1］。因此，良好的ECC管理是保證手術(shù)成功的重要條件。筆者體會(huì)有以下幾點(diǎn)：3.1 股動(dòng)脈、股靜脈插管 由于第一次手術(shù)后，心臟與胸骨往往會(huì)造成不同程度的粘連，行主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管困難，而且手術(shù)縱劈胸骨時(shí)極易造成心臟破裂而引起大出血；如遇到大出血，應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行肝素化并回收出血，同時(shí)迅速縫閉切口，減少出血，先行股動(dòng)脈插管回輸血液，再插股靜脈管后行

表1 ECC術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 ECC術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（±s）

項(xiàng)目 范圍值 平均值年齡（歲） 12～69 38.53±18.20體重（kg） 29～74 54.66±11.39 ECC（min） 68～158 111.66±30.60主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 19～108 64.26±23.59超濾（ml） 900～3 500 1 360.00±1 243.15氣管帶管時(shí)間（h） 14～51 31.00±15.68 ICU停留時(shí)間（d） 1～4 2.69±0.85 24 h胸引量（ml） 34～515 261.53±150.36術(shù)后輸血 懸紅（單位） 0～4 1.60±1.50血漿（ml） 0～900 379.33±303.75轉(zhuǎn)中Hct 0.15～0.27 0.213±0.044停機(jī)Hct 0.23～0.34 0.277±0.036回收后洗滌血量（ml） 750～1 500 750±661.43

ECC，讓心臟在引空狀態(tài)下繼續(xù)分離粘連［2］。筆者曾經(jīng)遇到過(guò)二次手術(shù)劈胸骨時(shí)心臟破裂，緊急股動(dòng)、靜脈插管轉(zhuǎn)機(jī)而挽救了患者的生命。因此，術(shù)前行股動(dòng)脈、股靜脈插管轉(zhuǎn)流，為患者提供充分的靜脈引流及充足的血液灌注，既可以防止開(kāi)胸時(shí)心臟破裂引起的低血壓和心臟驟停及腦缺血缺氧，又可以回收血液，讓心臟在空虛狀態(tài)下便于分離粘連，而且胸部手術(shù)切口無(wú)插管影響手術(shù)操作。

3.2 心肌保護(hù) 二次手術(shù)患者由于病史長(zhǎng)，心功能差，心肌損害較嚴(yán)重，同時(shí)伴有心室的肥厚，阻斷期間心肌代謝增加，必須使停搏液均勻分布，才能達(dá)到良好的心肌保護(hù)效果［3］。本組患者在阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部或左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注4∶1含血停搏液20 ml／kg，灌注壓維持100 mm Hg左右，適當(dāng)提高灌注的壓力，使心肌得到充分的灌注，達(dá)到最佳的心肌保護(hù)效果，心臟停搏于有氧環(huán)境，避免心臟停跳前短時(shí)間內(nèi)電－機(jī)械活動(dòng)對(duì)ATP的消耗，容易償還停搏液灌注期間的氧債［4］。開(kāi)放升主動(dòng)脈前給予溫血灌注300 ml，使心肌在常溫下有大量ATP生成，心肌能供大于能耗，還能沖出阻斷期間產(chǎn)生的大量酸性代謝產(chǎn)物，這些都為心臟在恢復(fù)血流供應(yīng)后的復(fù)跳打下良好基礎(chǔ)［5］。作好輔助循環(huán)：冠脈血流阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，心肌損壞越嚴(yán)重。長(zhǎng)時(shí)間缺氧后，心臟功能受到不同程度損傷，輔助循環(huán)可改善心肌缺氧，償還氧債。本組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳8例，復(fù)跳率53%。輔助時(shí)間均大于阻斷時(shí)間的1／3。3.3 血液保護(hù) ①血液稀釋：本組11例患者采用無(wú)血預(yù)充，4例轉(zhuǎn)中加入去白懸浮紅細(xì)胞，維持轉(zhuǎn)中Hct 0.20～0.25，做到合理預(yù)充，減少ECC對(duì)血液的破壞，同時(shí)改善了微循環(huán)，增加了組織器官的灌注。②自體血液回收：二次手術(shù)患者大多數(shù)心包粘連重，分離困難，易造成大出血，而且由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，血液成分破壞較大，術(shù)后創(chuàng)面滲血較多，備好血液回收機(jī)，從切皮到縫皮過(guò)程中將術(shù)野的失血吸引到儲(chǔ)血器，經(jīng)過(guò)過(guò)濾、離心、清洗、凈化處理，形成濃縮紅細(xì)胞，在手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者［6］。自體血液回收技術(shù)能有效減少術(shù)中血液丟失，血液回輸后效果好，無(wú)輸血反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少。自體血液回收技術(shù)不僅能緩解血源不足，還可以避免輸入異體血而導(dǎo)致的血源性疾病。本組3例患者使用血液回收機(jī)，取得了良好效果，回收后洗滌的血量平均750 ml。3.4 超濾技術(shù)的應(yīng)用 本組患者手術(shù)中超濾10例，其中5例應(yīng)用平衡超濾，使轉(zhuǎn)中Hct從0.15～0.27（0.213±0.044）提升到停機(jī)時(shí)Hct 0.23～0.34 （0.277±0.036），濾出液體900～3 500（1 360.00± 1 243.15）ml，取得了良好效果。二次手術(shù)患者由于病史較長(zhǎng)，尤其是瓣膜病，術(shù)前易發(fā)生心衰，造成大量的水鈉潴留，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，心肌保護(hù)液用量多，致使ECC中液體大量進(jìn)入體內(nèi)，更加重了心臟負(fù)擔(dān)。超濾的原理是通過(guò)半透膜的濾器，將血液中的水分和可溶性小分子物質(zhì)與血細(xì)胞和血漿蛋白分開(kāi)并濾出［4］。應(yīng)用常規(guī)超濾濾出體內(nèi)多余的水分，改善心肺功能，而且提高了膠體滲透壓，減輕了組織間隙水腫，應(yīng)用平衡超濾，濾出了部分炎性介質(zhì)，減輕了術(shù)后炎性反應(yīng)，利于術(shù)后患者的恢復(fù)［7］。同時(shí)又能提高Hct，改善血流動(dòng)力學(xué)，減少血液制品的應(yīng)用。

3.5 術(shù)中食道超聲（TEE）的應(yīng)用 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖以其較高的圖像分辨率及在術(shù)中、術(shù)后即刻提供心臟病的診斷與治療信息，目前已成為評(píng)價(jià)心臟手術(shù)效果的重要手段。TEE可應(yīng)用于：心臟外科圍術(shù)期監(jiān)測(cè)心室功能，心肌缺血、心肌梗塞，指導(dǎo)麻醉處理和治療；手術(shù)中監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)畸型矯治、瓣膜修補(bǔ)、替換和成形術(shù)等［8］。同時(shí)還可以觀察心腔內(nèi)氣泡評(píng)價(jià)排氣是否徹底，指導(dǎo)左心排氣［6］。目前，本組病例在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用食道超聲監(jiān)測(cè)，既可以補(bǔ)充術(shù)前診斷，又可以即刻評(píng)價(jià)手術(shù)后效果，避免了再次手術(shù)的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，使圍術(shù)期更加安全。

綜上所述，心臟二次手術(shù)的患者由于病史長(zhǎng)，病情重，心功能差，ECC時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，因此，重視心肌保護(hù)，加強(qiáng)血液保護(hù)，及時(shí)的應(yīng)用各種超濾技術(shù)是心臟二次手術(shù)的體外循環(huán)管理的關(guān)鍵所在。

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消 息

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院葉椿秀教授于2014年2月16日晚逝世，享年91歲。

葉教授是我國(guó)體外循環(huán)和輔助循環(huán)領(lǐng)域的先導(dǎo)和開(kāi)拓者之一。曾先后設(shè)計(jì)制作了我國(guó)的指壓泵（即色哥瑪電動(dòng)唧筒），鼓泡氧合器，轉(zhuǎn)盤(pán)式氧合器，上海Ⅱ型人工心肺機(jī)，助搏反搏器，羅－葉泵等裝置，為我國(guó)心臟外科及體外循環(huán)事業(yè)作出極大貢獻(xiàn)。2005年獲得中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)頒發(fā)的“終身成就獎(jiǎng)”。

葉教授的去世是我國(guó)心臟外科及體外循環(huán)界一大損失。

Experience of extracorporeal circulation of secondary cardiac surgery

Li Chuan－wen，Li Ping－ping，Li Xian－qin，Sun Qing－yan
Department of Extracorporeal Circulation，Affiliated Hospitai of Jining Medical College，Shandong Provincial Key Laboratory of Cardiac Disease Diagnosis and Treatment，Shandong Jining 272029，China

Li Ping－ping，Email：lpp1166＠sina.com

ObjectiveTo sumarize the experience of extracorporeal circulation（ECC）in 15 cases of secondary cardiac sur?gery.MethodsThere were 15 cases of secondary cardiac surgery altogether.10 cases were performed with cannulas inserted from the ascending aorta to the inferior and superior vena cava，while 4 cases performed from the femoral artery to the femoral vein，1 case from the ascending aorta to the right atrial.All of these surgeries were performed in mild and moderate hypothermia.All of these cases were performed with 4：1 oxygenated blood myocardial protection solution.ResultsThe ECC time was more than 120 min in 6 cases.And heart resuscitation automatically in 8 cases，and with defibrillation in 7 cases.Ultrafaltration were used in 10 surgeries.1 patient died of cerebral hemorrhage after operation.2 patients discharged ahead of schedule，and the rest were cured.ConclusionTakeing compre?hensive measures to enhance myocardial protection，strengthening blood conservation，timely ultrafiltraion in the extracorporeal circula?tion are the key to the secondary cardiac surgery，because of these patients′long history of disease，poor cardiac function，and long ECC time.

Extracorporeal circulation；Secondary cardiac surgery

2013?08?28）

2013?11?11）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.12

272029濟(jì)寧，山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體外循環(huán)科

李平萍，Email：lpp1166＠sina.com