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直腸腫瘤經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)(TAMIS)的護(hù)理配合

陳寧, 陳慶琳, 徐靜

(江蘇省南京市中醫(yī)院, 江蘇 南京, 210001)

關(guān)鍵詞:直腸腫瘤; 微創(chuàng); 護(hù)理配合

2009年Atallah等首先將單孔腹腔鏡轉(zhuǎn)換器應(yīng)用于直腸腫瘤的切除手術(shù)，稱(chēng)為經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)(TAMIS)，用于治療直腸及乙狀結(jié)腸下段的巨大腺瘤及早期癌，其最大的特點(diǎn)就是無(wú)需專(zhuān)門(mén)設(shè)備，可以使用常規(guī)的腹腔鏡設(shè)備和器械，而且術(shù)中視野可以自由移動(dòng)，但這種手術(shù)方法也存在一些操作難點(diǎn)，由于腸腔內(nèi)空間較小，縫合后打結(jié)較為困難，因此在使用TAMIS的基礎(chǔ)上，可使用TEM專(zhuān)用打結(jié)器進(jìn)行打結(jié)[1]，只要有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生都可以進(jìn)行操作。2014年開(kāi)始本院使用此方法成功為12例直腸腺瘤患者實(shí)施了TAMIS術(shù)，并配合以良好的術(shù)中護(hù)理配合，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合過(guò)程介紹如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

2014年3月—2015年1月本院共施行TAMIS手術(shù)12例，其中男9例，女3例，年齡37～62歲，平均55歲，腫瘤距肛緣5～11 cm，平均8 cm，腫瘤直徑1～3 cm，平均2 cm。

1.2　手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉后，根據(jù)腫瘤位置，選擇合適的手術(shù)體位，如腫瘤位于直腸后壁，則選擇截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)肛門(mén)置入單切口腹腔鏡套管。持續(xù)充入CO2擴(kuò)張直腸，保持壓力在10～12 mmHg，使直腸及病灶充分暴露，置入5 mm四方向腹腔鏡鏡頭，用無(wú)損傷抓鉗提起腺瘤，超聲刀于腫塊周?chē)? cm處做一標(biāo)記，沿標(biāo)記范圍逐步全層切除腫瘤，腹腔鏡持針鉗夾持3-0可吸收線(xiàn)，橫向連續(xù)縫合創(chuàng)面，采用TEM專(zhuān)用銀夾鉗在線(xiàn)頭和線(xiàn)尾分別予以銀夾固定。

1.3　結(jié)果

本組12例手術(shù)，器械用物準(zhǔn)備齊全，手術(shù)體位按腺瘤生長(zhǎng)部位擺放合理，巡回、器械護(hù)士配合手術(shù)順利，患者安全舒適，無(wú)明顯腹脹感。12例手術(shù)均完整切除腫瘤，手術(shù)用時(shí)40～90 min，平均70.8 min, 術(shù)中出血量15～100 mL, 平均45 mL。醫(yī)生對(duì)手術(shù)護(hù)理配合滿(mǎn)意，患者安全。

2手術(shù)護(hù)理配合

2.1　器械護(hù)士配合

2.1.1器械物品準(zhǔn)備：腹腔鏡圖像采集及顯示系統(tǒng)、單切口腹腔鏡套管1套、5 mm四方向腹腔鏡鏡頭、CO2裝置、超聲刀、腹腔鏡腸科手術(shù)器械包、TEM器械包、專(zhuān)用圓形拉鉤、3-0可吸收線(xiàn)、銀夾；另備常規(guī)手術(shù)布類(lèi)包、清創(chuàng)包、1∶10的碘伏消毒液、Y型沖洗管、50 mL注射器、生理鹽水若干、28號(hào)引流管(乳膠)、凡士林紗布等。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：提前20 min洗手上臺(tái)，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，與巡回護(hù)士共同完成常規(guī)器械、紗布、縫針的清點(diǎn)，檢查手術(shù)器械的完整性，請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生檢查特殊器械是否準(zhǔn)備齊全。

2.1.3術(shù)中配合：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，手術(shù)專(zhuān)用器械與普通器械分開(kāi)放置，以便拿取，避免碰撞。先遞專(zhuān)用圓形拉鉤給術(shù)者，9×24三角針7#線(xiàn)固定拉鉤于肛門(mén)，使肛門(mén)充分外翻暴露。石蠟油潤(rùn)滑單切口腹腔鏡套管后遞給醫(yī)生，待醫(yī)生將其置入肛門(mén)，依次遞1大2小曲卡及5 mm四方向腹腔鏡鏡頭，正確連接冷光源線(xiàn)、攝像系統(tǒng)。充入CO2氣體，待直腸內(nèi)壓力保持在10～12 mmHg，遞無(wú)損傷抓鉗給醫(yī)生提起腺瘤，遞超聲刀于腫塊周?chē)? cm處做一標(biāo)記，并沿標(biāo)記切除瘤體。待移除標(biāo)本后，遞3-0倒刺線(xiàn)縫合創(chuàng)面，予以銀夾固定。50 mL空針抽吸1∶10的碘伏消毒液沖洗手術(shù)區(qū)腸腔，遞剪刀拆除專(zhuān)用圓形拉鉤，取28號(hào)乳膠引流管外裹凡士林紗布，醫(yī)生將其置入肛門(mén)，手術(shù)結(jié)束。

2.2　巡回護(hù)士配合

2.2.1做好術(shù)前訪(fǎng)視：向患者宣教肛腸病手術(shù)與麻醉知識(shí)以及注意事項(xiàng)，從而消除患者的恐懼、焦慮情緒，講解TAMIS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療。囑患者常規(guī)禁食8 h，禁水4 h。囑患者遵醫(yī)囑做好皮膚準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備，并向其講述腸道準(zhǔn)備的重要性，使其積極配合。

2.2.2身份確認(rèn)：按手術(shù)通知單接患者，核對(duì)患者腕帶，并詢(xún)問(wèn)其姓名、床號(hào)、年齡、手術(shù)名稱(chēng)等。

2.2.3麻醉配合：向患者做好解釋工作，擺好麻醉體位，協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)于肥胖的患者，需站在床一側(cè)保護(hù)患者，防止墜床。

2.2.4體位：協(xié)助醫(yī)生擺好膀胱截石位或其他合適體位，注意保護(hù)皮膚，截石位時(shí)防止腓總神經(jīng)和窩動(dòng)脈受壓，側(cè)臥位時(shí)防止臂叢神經(jīng)受壓。

2.2.5術(shù)中配合：巡回護(hù)士術(shù)前常規(guī)檢查腔鏡儀器性能是否完好，CO2瓶氣壓是否能滿(mǎn)足手術(shù)需要，初充氣時(shí)采用低流量(1～2 L/min)，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增加到中流量(2.5～5.0 L/min)，設(shè)定CO2充氣壓力為10～12 mmHg，按序連接各腔鏡設(shè)備、超聲刀、吸引器。及時(shí)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展提供需要物，術(shù)中如有出血，為保證術(shù)野視覺(jué)清晰，需保證接Y型管的生理鹽水沖洗順暢，瘤體切除創(chuàng)面縫合后，準(zhǔn)備1：10的碘伏消毒液沖洗，術(shù)中注意觀(guān)察患者的生命體征和出血量，有異常及時(shí)告知醫(yī)生。

3討論

TAMIS是在TEM手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種手術(shù)方法，其主要優(yōu)點(diǎn)有: ① 可以使用常規(guī)的腹腔鏡設(shè)備和器械，適合廣泛推廣; ② 采用了柔軟的套管，對(duì)肛門(mén)功能損傷小[2-3]; ③ 符合手術(shù)指征的患者可避免行開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)造成的創(chuàng)傷; ④ 熟練配合腹腔鏡手術(shù)的護(hù)士學(xué)習(xí)時(shí)間短，上手快。

TAMIS的體位擺放原則是使腫瘤位于鏡子視野的6點(diǎn)鐘位，腫瘤位于直腸后壁選擇截石位[4-5]，臀下用軟枕墊高15～30°，雙腿夾角60～90°；腫瘤位于直腸前壁選擇折刀位，曲髖約45°，雙腿分開(kāi)，床頭降低約15°；腫瘤位于直腸左壁選擇左側(cè)臥位，腫瘤位于直腸右壁選擇右側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)防止臂叢神經(jīng)受壓，需輕輕向外牽拉下方手臂，平腋下墊軟枕。

TAMIS由于沒(méi)有直腸鏡的支撐，所以維持操作的空間比較困難，國(guó)外報(bào)道TAMIS手術(shù)時(shí)給予15～18 mmHg壓力[4]，但是太大的腸道壓力可能會(huì)產(chǎn)生一些手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)也可能影響患者的通氣功能，最后醫(yī)生們嘗試使用10～12 mmHg的氣體壓力，操作空間理想而且患者腹脹感覺(jué)不十分明顯。巡回護(hù)士需注意在初充氣時(shí)采用低流量(1～2 L/min)，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增加到中流量(2.5～5.0 L/min)，CO2充氣壓力設(shè)定為10～12 mmHg。

TAMIS手術(shù)是一種治療直腸腫瘤的新技術(shù)，所需儀器設(shè)備和手術(shù)器械、用物較多，器械護(hù)士術(shù)前需再次檢查是否齊全，對(duì)手術(shù)步驟做到心中有數(shù)，腔鏡器械按使用順序擺放，以便及時(shí)拿取。必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)跟臺(tái)制定出手術(shù)配合流程和手術(shù)物品準(zhǔn)備的具體要求，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)。由于該手術(shù)方式較新，醫(yī)生也在不斷學(xué)習(xí)和不斷改進(jìn)，每開(kāi)展1次可請(qǐng)參加配合的護(hù)士總結(jié)1次，不斷修訂完善手術(shù)配合流程[5-6]。TAMIS手術(shù)還有1個(gè)注意點(diǎn)就是體位的擺放，原則是使腫瘤位于鏡子視野的6點(diǎn)鐘位，術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)查閱腸鏡報(bào)告，明確腫瘤在腸腔的位置，以便術(shù)前做好體位墊的準(zhǔn)備。巡回護(hù)士要掌握不同體位的正確安置方法，在滿(mǎn)足手術(shù)需要的同時(shí)，確?；颊叩氖孢m和安全。TAMIS手術(shù)切除要比TEM容易，但是縫合較困難，主要因?yàn)槟c腔空間有限，打結(jié)比較困難，醫(yī)生們使用TEM專(zhuān)用銀夾夾閉線(xiàn)頭和線(xiàn)尾，操作簡(jiǎn)單易行。2015年醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用COVIDIEN的V-loc縫線(xiàn)，其優(yōu)點(diǎn)是不需打結(jié)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，作為手術(shù)室護(hù)士也要不斷學(xué)習(xí)，不斷適應(yīng)新技術(shù)的開(kāi)展，從而更好地配合手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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通信作者:陳慶琳, E-mail: 1042048858@qq.com

收稿日期:2015-09-28

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-231-02

DOI:10.7619/jcmp.201524097