劉 坤，湯黎明，錢 峻

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院普外科，江蘇常州，213003)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)［1］。以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)也給患者帶來了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷。探尋新的手術(shù)方法，在保證腫瘤根治效果的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量已經(jīng)成為臨床醫(yī)師的共識(shí)。1991年Jacobs等［2］首次報(bào)道了腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3－4］，易于被患者所接受。選取2012年1月—2014年6月在本科行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者進(jìn)行比較，以探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2014年6月本院胃腸外科收治的結(jié)腸癌患者，根據(jù)患者意愿非隨機(jī)選擇腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)。患者臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹部腫塊、腸梗阻癥狀、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變等。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)的結(jié)腸癌患者;② 年齡30～70歲;③ 經(jīng)胸片、B超、腹部CT等檢查證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④術(shù)前未接受其他治療如新輔助化療、放療;⑤無嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，無其他臟器惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)為:① 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌;② 因急性腸梗阻或出血、穿孔而行急診手術(shù)的患者;③有嚴(yán)重腹腔粘連;④無法耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹者。2組患者腫瘤分期、年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。2組病例的手術(shù)均按照腫瘤學(xué)原則和無瘤接觸原則，達(dá)到結(jié)腸癌D3根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備2組相同，麻醉方法均為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。

1.2 手術(shù)方法

麻醉完成后，患者“大”字形仰臥位，經(jīng)臍下緣建立氣腹并放置腹腔鏡鏡頭。主操作孔位于左鎖骨中線臍上5 cm處(置入超聲刀)，副操作孔分別位于右鎖骨中線臍上5 cm、左腹直肌外緣臍上2 cm及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處。術(shù)者站于患者左側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間，一助站在患者右側(cè)。置入鏡頭，了解腫瘤的位置和大小，并檢查肝臟和盆腔有無轉(zhuǎn)移病灶。將橫結(jié)腸及升結(jié)腸分別向上向右展平，暴露右半結(jié)腸系膜。在腫瘤近端置一棉帶扎緊腸管后，用超聲刀切開腸系膜，由回結(jié)腸靜脈開始向腸系膜上靜脈主干解剖，游離并依次切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈及結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)支。在Toldt筋膜與腎前筋膜之間的融合筋膜間隙鈍性加銳性游離，向右側(cè)越過腰大肌、輸尿管前方，到達(dá)升結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁連接處，向上到達(dá)橫結(jié)腸系膜根部，向下方到達(dá)回腸末段系膜下緣。在距腫瘤遠(yuǎn)端約10 cm處用切割閉合器切斷腸管，然后在下腹做5 cm長(zhǎng)的切口，用塑料套保護(hù)切口，提出斷離的腸段，在腹外切除右半結(jié)腸，再行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組35例，開腹手術(shù)42例，2組患者在性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、TNM分期等方面均無顯著差異。2組手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間為(190.4±43.9)min，長(zhǎng)于開腹組的(142.6 ±32.5)min，術(shù)中出血量為(85.2 ±34.8)mL，低于開腹組的(155.6±58.2)mL。開腹組 6例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為14.3%，其中吻合口瘺1例、肺部感染2例、腹腔積液伴感染1例、切口感染2例。腹腔鏡手術(shù)組4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為11.4%，包括吻合口瘺1例、肺部感染1例、腹腔積液伴感染2例。腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率略低于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

腫瘤根治性方面，2組所有標(biāo)本切緣病理學(xué)檢查均為陰性，手術(shù)清掃范圍都達(dá)到D3根治要求。2組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無顯著差異。在術(shù)后恢復(fù)方面，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院總時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)都必須遵循腫瘤根治的原則。標(biāo)準(zhǔn)的D3根治術(shù)對(duì)于結(jié)腸癌可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高5年存活率，故結(jié)腸癌D3根治術(shù)應(yīng)該作為結(jié)腸癌常規(guī)的淋巴結(jié)清掃方式。既往文獻(xiàn)［5－6］報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，二者在腫瘤清掃范圍、切除淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)及患者長(zhǎng)期生存時(shí)間等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，2組均無手術(shù)切緣腫瘤陽性患者，2組清掃淋巴結(jié)數(shù)量相似，表明腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)完全可以達(dá)到腫瘤的根治性切除。

腹腔鏡為精細(xì)解剖創(chuàng)造了良好的條件。攝像鏡可以將解剖結(jié)構(gòu)放大3～5倍并提供穩(wěn)定的視野，有利于血管解剖及周圍重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)，從而減少手術(shù)副損傷。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少，機(jī)械牽拉少。這是腹腔鏡組術(shù)中出血少、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間短及住院總時(shí)間少的原因。另外，輕度的疼痛和微小的切口不會(huì)過多限制患者的活動(dòng)，這也導(dǎo)致腹腔鏡組術(shù)后肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率降低。

腹腔鏡手術(shù)有一定的技術(shù)難度。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的操作分為以下幾個(gè)步驟:①離斷腸系膜上靜脈的裸化與結(jié)腸系膜血管;②完整游離結(jié)腸系膜;③離斷結(jié)腸外側(cè)腹膜與韌帶;④移除腫瘤與重建消化道。手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)在于腸系膜上靜脈的解剖、裸化及淋巴清掃。針對(duì)右半結(jié)腸癌的3站淋巴結(jié)分別是腸旁組、系膜間組和中央組淋巴結(jié)。中央組淋巴結(jié)的清掃是D3根治術(shù)與D2根治術(shù)的主要區(qū)別。由于中央組淋巴結(jié)的清掃涉及血管根部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的操作，這在技術(shù)上對(duì)外科醫(yī)師提出了更高的要求。對(duì)于腫瘤較大、腫瘤與周圍組織浸潤(rùn)嚴(yán)重、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖的患者，選擇腹腔鏡手術(shù)需謹(jǐn)慎。本研究中腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組，這與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)腹腔鏡操作系統(tǒng)的熟悉程度及助手的配合程度有關(guān)。只要病例選擇合適，相信隨著腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械的逐漸優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，手術(shù)時(shí)間也必將隨之縮短。

［1］Polistena A，Cavallaro G，D'Ermo G，et al.Clinical and surgical aspects of high and low ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic resection for advanced colorectal cancer in elderly patients［J］.Minerva chirurgica，2013，68(3):281.

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