及寧張學(xué)利閆振興閆立華胡煒袁建軍（河北省滄州市人民醫(yī)院骨科滄州06000；天津市人民醫(yī)院脊柱外科天津00；天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院天津0007）

手術(shù)結(jié)合中藥針灸辨證施治對胸腰段椎體骨折合并脊髓損傷的療效分析

及寧1張學(xué)利2#閆振興3閆立華3胡煒2袁建軍2
（1河北省滄州市人民醫(yī)院骨科滄州060001；2天津市人民醫(yī)院脊柱外科天津300121；3天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院天津300073）

摘要：目的：探討脊柱胸腰段骨折合并脊髓損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療療效。方法：選擇天津市人民醫(yī)院脊柱科2012年10月~2013年10月脊柱胸腰段骨折合并脊髓損傷的患者28例，其中完全截癱11例，不完全截癱17例。分別對其進(jìn)行西醫(yī)后路椎弓根釘內(nèi)固定，結(jié)合中醫(yī)湯藥加減及針灸辯證治療。結(jié)果：不完全截癱治療后均恢復(fù)良好，沒有遺留明顯肢體功能障礙；完全截癱病人中4例恢復(fù)良好，僅遺留輕微感覺障礙；剩余7例有不同程度的功能障礙.結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱胸腰段骨折合并脊髓損傷可盡可能減少術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)骨愈合，提高康復(fù)效率，且療效顯著，值得探討應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：脊柱骨折；脊髓損傷；中西醫(yī)結(jié)合療法；內(nèi)固定

脊柱是人體的支柱，具有負(fù)荷重力、緩沖震蕩、支撐身體、保護(hù)脊髓及體腔臟器的功能。脊柱骨折多由直接或間接外傷引起，脊柱骨折按部位可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折等，其中以胸腰椎骨折最常見[1]。脊柱骨折多并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，病情嚴(yán)重者可致截癱甚至危及生命，給患者及家屬帶來巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著對脊髓損傷基礎(chǔ)研究的深入，我們運(yùn)用西醫(yī)手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)中藥活血化瘀、補(bǔ)腎接骨及針灸溫經(jīng)活血、通督活絡(luò)治療脊柱胸腰段骨折脊髓損傷患者，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組選擇天津市人民醫(yī)院脊柱科2012年10月~2013年10月脊柱胸腰段骨折合并脊髓損傷的患者28例，男17例，女11例；年齡14~63歲，平均年齡（38.5±16.3）歲，受傷時(shí)間3~48 h，均有明確外傷史，且骨折椎體單一，其中完全截癱11例，不完全截癱17例。行X線和MRI檢查確診為脊柱椎體胸腰段新鮮骨折且有不同程度的不完全性脊髓損傷，其中壓縮性骨折4例，爆裂性骨折19例，骨折同時(shí)合并脫位5例。

1.2手術(shù)方法患者采用全身麻醉，以傷椎節(jié)段為中心，取后正中切口，剝離并牽開兩側(cè)骶棘肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。C型臂X線機(jī)透視定位后，在上位椎體和下位椎體植入螺釘，進(jìn)釘點(diǎn)選擇橫突水平連線和上關(guān)節(jié)突外側(cè)的交點(diǎn)，進(jìn)釘角度在橫斷面上與后正中線呈5~10°，矢狀面上盡量與椎體終板平行。確保螺釘不進(jìn)入椎管，防止脊髓損傷，上入棒撐開復(fù)位固定。術(shù)中根據(jù)病情，行椎板減壓探查脊髓；從前方突入椎管內(nèi)的骨塊，用特制“L”型復(fù)位器予以復(fù)位，其他方向突入椎管的骨塊予以摘除，椎體缺損較大者，經(jīng)椎弓根予植骨。術(shù)后沖洗、放置引流管，在棘突上打孔，將脊上韌帶縫合于棘突上，縫合兩側(cè)肌肉，依次閉合創(chuàng)口，X線檢查顯示復(fù)位良好。術(shù)后常規(guī)處理，平臥硬板床1~2周，軸線翻身?？股仡A(yù)防感染，應(yīng)用止血藥、脫水藥，2周后戴腰圍下床。適當(dāng)雙下肢功能鍛煉，配合中藥內(nèi)服，穴位針灸，給予腰背肌功能鍛煉。

1.3中醫(yī)藥療法治病“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。胸腰椎骨折脊髓損傷患者在適當(dāng)?shù)那闆r下應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)，消除對脊髓的直接壓迫，并合理內(nèi)固定，維持脊柱穩(wěn)定性。在功能恢復(fù)期西醫(yī)尚無特效的藥物和方法，可結(jié)合中醫(yī)藥治療，對加快恢復(fù)，縮短療程，減少后遺癥具有重要意義。

1.3.1中藥治療脊骨與背部損傷，均可導(dǎo)致脊痛。督脈行于脊內(nèi)，故脊病與督脈密切相關(guān)。腎主骨，肝主筋。歷代醫(yī)家治療脊疾均離不開補(bǔ)腎養(yǎng)肝、疏通經(jīng)絡(luò)與溫通督脈相結(jié)合。骨折與脊髓損傷早期，局部腫脹、氣滯血瘀、劇烈疼痛，予內(nèi)服七厘散、復(fù)元活血湯、活血止痛湯等。瘀腫較重者可服用桃仁承氣湯、和營止痛湯等臨床加減。中期腫痛雖消但未盡，仍活動(dòng)受限，筋骨未復(fù)，應(yīng)內(nèi)服紫金丹、接骨丹等活血和營、續(xù)筋接骨。后期腰酸腿軟、四肢無力，肝腎不足、氣血兩虛，可用八珍湯、圣愈湯等調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血。特別是老年患者因其氣血虛弱、血不榮筋，易致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利，故還應(yīng)加入舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)藥物。

1.3.2 %針灸治療脊柱胸腰段骨折脊髓不完全損傷的患者，硬脊膜內(nèi)、外或脊髓實(shí)質(zhì)出血水腫致使腰部及下肢感覺、活動(dòng)障礙，肌肉攣縮。如及時(shí)去除病因，早期予針刺治療，可盡可能減少損傷后遺癥。針刺穴位：大椎、中極、膀胱俞、命門、腎俞等背腧穴及華佗夾脊穴，以及陽光、環(huán)跳、承山等，每次6~8個(gè)穴位，電針或手感針交替使用，每日1次，每次20 min。出針后外敷“健骨膏”。中后期，病人肝腎虧虛，血脈失養(yǎng)，致筋骨脊髓恢復(fù)不利，加以足三里、三陰交、八髎、昆侖、太溪、委中及阿是穴等。結(jié)合艾灸氣海、關(guān)元效果更加。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將主要癥狀表現(xiàn)的程度采用分段量化積分，疼痛按Denis分級，脊髓神經(jīng)功能根據(jù)Frankel修訂標(biāo)準(zhǔn)分極，括約肌功能按大小便障礙程度分級計(jì)分。疼痛標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0級，記0分；微痛為1級，記2分；中度疼痛或重度疼痛為2級，記4分；持續(xù)性重度疼痛為3級，記6分[2]。脊髓神經(jīng)功能：感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常為0級，記0分；不完全損傷，損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級為1級，記2分；不完全損傷，損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力小于3級為2級，記4分；完全損傷，損傷平面以下僅存某些感覺功能，運(yùn)動(dòng)功能完全消失，可有肛門反射為3級，記6分。膀胱有便感，能主動(dòng)控制排尿?yàn)?級，記0分；膀胱有便感，但排尿困難，不能主動(dòng)排尿?yàn)?級，記2分；膀胱無便感，定時(shí)排尿?yàn)?級，記4分；尿管或尿自流，可合并感染為3級，記6分。肛門有便感，能主動(dòng)控制排便為0級，記0分；肛門有便感，但無力排便為1級，記2分；肛門無便感，定時(shí)排便為2級，記4分；無便感，便秘為3級，記6分。療效評價(jià)：臨床治療結(jié)果根據(jù)治療后總分下降程度來判斷療效。單項(xiàng)癥狀改善采用等級評定法判斷療效，0級為優(yōu)，1級為良，2級為中，3級為差?？偡窒陆党潭葹椋ㄖ委熐胺e分-治療后積分）/治療前積分× 100%。優(yōu)：原有癥狀基本消失，總積分減少80%以上；良：原有癥狀基本減輕，總積分減少60%以上；一般：原有癥狀稍好轉(zhuǎn)，總積分減少40%以上；無效：總積分減少40%以下，無改善或加重[3]。

1.5治療結(jié)果以上西醫(yī)手術(shù)結(jié)合中藥針灸辨證施治，隨訪1年后評價(jià)：有20例總分減少達(dá)80%以上，效果為優(yōu)；5例達(dá)60%以上，效果為良；2例總分減少達(dá)40%，效果一般；無效1例。優(yōu)良率達(dá)89.3%。典型病例：女，16歲，高處墜落傷，查體：T12平面以下感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，大小便功能障礙，肌力1~2級，腱反射減弱。診斷：T11、T12壓縮骨折，應(yīng)用后路胸9~腰1椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)后1周給予針灸及中藥治療，1個(gè)月后肌力恢復(fù)至3級，感覺運(yùn)動(dòng)功能有明顯改善，可自行排便，術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見下圖。

圖1?。盒g(shù)前正側(cè)位

圖2　：術(shù)前正側(cè)位

圖3?。盒g(shù)前CT

圖4?。盒g(shù)前MRI

圖5?。盒g(shù)后正位

圖6　：術(shù)后矢狀位CT掃描

圖7?。盒g(shù)后冠狀位CT掃描

2　討論

脊髓損傷是由于脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能改變[4]。屬中醫(yī)“痿證、痿辟足、體惰”等范疇。脊髓和神經(jīng)根損傷可根據(jù)損傷的程度輕重分為脊髓損傷神經(jīng)根完整、脊髓損傷神經(jīng)根部分損傷、脊髓和神經(jīng)根全部損傷3種情況。前兩種情況可經(jīng)過神經(jīng)再生使功能基本恢復(fù)，后者則功能不能恢復(fù)。隨著生活水平的不斷提高，交通事故造成的急性脊柱脊髓損傷越來越常見，但我國仍缺乏統(tǒng)一的評估及實(shí)施細(xì)則，導(dǎo)致治療效果相差甚大[5]。脊柱胸腰段骨折伴脊髓損傷后，需在脊髓發(fā)生壞死之前進(jìn)行椎體復(fù)位減壓術(shù)，解除了脊髓受壓情況，保存脊髓結(jié)構(gòu)的完整，為脊髓功能恢復(fù)打好基礎(chǔ)，手術(shù)應(yīng)求一次成功，以免影響牢固程度，并避免損壞推弓根，防止引起神經(jīng)壓迫癥狀，術(shù)中應(yīng)感覺到前、后縱韌帶對椎體的彈性回縮作用，以保證復(fù)位效果。對于局部的出血、水腫，影響了神經(jīng)功能恢復(fù)，此時(shí)在西醫(yī)止血、脫水綜合治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)整體觀念，內(nèi)服中藥化瘀止血、利水消腫、補(bǔ)腎接骨，以減小并發(fā)癥和西藥副作用?；謴?fù)期予針灸刺激神經(jīng)干，中醫(yī)以督脈、華佗夾脊穴、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)為主，西醫(yī)包括股神經(jīng)、腓總神經(jīng)、馬尾神經(jīng)，促進(jìn)微循環(huán)、增加血流量以營養(yǎng)神經(jīng)元，改善損傷脊髓區(qū)缺血缺氧狀態(tài)，防止脊髓繼發(fā)性損傷，從而提高神經(jīng)、肌肉興奮性，激動(dòng)受損神經(jīng)纖維修復(fù)與再生，加以灸法共奏溫經(jīng)活血、通督活絡(luò)之效，在早期及功能恢復(fù)期均可取得良好的效果。但用藥及針灸時(shí)，應(yīng)注意病人體質(zhì)，因人、因時(shí)、因地制宜，辨證分析，根據(jù)中醫(yī)治療骨折動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外皆治、醫(yī)患合作的治療原則，正確嚴(yán)謹(jǐn)，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治，以提高患者整體的功能恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療，早期介入，可最大限度地恢復(fù)患者的殘存功能，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量，提高生活自理能力與勞動(dòng)能力，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，療效顯著。

隨著現(xiàn)代細(xì)胞醫(yī)學(xué)的發(fā)展和影像技術(shù)的更新，國內(nèi)外很多學(xué)者正在對胚胎干細(xì)胞移植治療脊髓損傷進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室研究[6]，這將為傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識和治療脊柱胸腰段骨折脊髓損傷提供細(xì)胞學(xué)依據(jù)，從而使中西醫(yī)對脊柱脊髓損傷的認(rèn)識和治療產(chǎn)生巨大飛躍。取西醫(yī)之長，補(bǔ)中醫(yī)之短，為研究中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱胸腰段骨折脊髓損傷的原理具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]王和鳴.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京.中國中醫(yī)藥出版社.2010.195

[2]賴維劍.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎段脊柱骨折的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(10):116-117

[3]蘭義瓊,洪世順,沈華睿.脊髓損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].四川中醫(yī), 2009,27(8):108-109

[4]秦家超.電針督脈治療脊髓損傷62例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,14(11):45-46

[5]孫天勝.中國脊柱脊髓損傷研究的現(xiàn)狀與展望[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(12):1057-1059

[6]Hewson SM,Fehlings LN,Messih M,et al.The challenges of translating stem cells for spinal cord injury and related disorders: what are the barriers and opportunities [J].Expert Rev Neurother, 2013,13(2):143-150

Efficacy of Surgery Combined Traditional Chinese Acupuncture for Thoracolumbar Fracture and Spinal Cord Injury

JI Ning1, ZHANG Xue-li2, YAN Zhen-xing3, YAN Li-hua3, HU Wei2, YUAN Jian-jun2
(1Department of Orthopedics, Cangzhou People’s Hospital of Hebei Province, Cangzhou3521000; 2Department of Spine Surgery, Tianjin Municipal People’s Hospital, Tianjin300121; 3Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin300073)

Abstract:Objective: To investigate integrative therapy for the thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury. Methods: 28 Cases of thoracolumbar fracture and spinal cord injury were selected from spine surgery department of Tianjin people’s hospital from October 2012 to October 2013, including 11 cases of complete paraplegia, 17 cases of incomplete paraplegia. Western medicine was given to the patients by posterior pedicle internal fixation, combined with TCM decoction dialectical therapy and acupuncture. Results: Incomplete paraplegia recovered well after treatment, there was no obvious physical dysfunction; completely paraplegic patient recovered well in four cases, only minor residual sensory disturbances; the remaining seven cases had different degrees of dysfunction. Conclusion: The combination therapy for the spine thoracolumbar fracture and spinal cord injury can minimize postoperative traumatic reaction, and promote bone healing and recovery efficiency, it is worth exploring clinical practice.

Key words:Spinal fractures; Spinal cord injury; Integrative medicine; Internal fixation

收稿日期：（2015-03-19）

中圖分類號：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.005

#通訊作者：張學(xué)利，E-mail：zxlspine@163.com