賈志新 劉來生 孟皓波 王方 韓濱

聯(lián)合刺五加治療無狹窄冠脈慢血流的臨床觀察

賈志新 劉來生 孟皓波 王方 韓濱

目的探討無狹窄冠脈慢血流的治療方法。方法對冠脈造影確診為無狹窄冠脈慢血流患者112例隨機分成試驗組、對照組, 各56例, 對照組口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片等藥物治療,試驗組在對照組的基礎上加用刺五加注射液, 比較兩組間臨床癥狀改善情況和運動平板負荷心電圖試驗改善情況。結(jié)果試驗組總有效率94.64％、明顯優(yōu)于對照組總有效率69.64％(P＜0.01)；試驗組顯效率55.35％明顯優(yōu)于對照組顯效率26.78％(P＜0.01)。結(jié)論刺五加注射液聯(lián)合舒血寧注射液、阿司匹林腸溶、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯、鹽酸曲美他嗪治療無狹窄冠脈慢血流有效；冠脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速提升血流速度, 硝酯類藥物可用于無狹窄冠脈慢血流的治療。

刺五加；無狹窄冠脈；慢血流；治療

隨著冠狀動脈介入技術的推廣和應用, 無狹窄冠慢血流現(xiàn)象越來越受重視和關注, 但是目前缺乏規(guī)范、有效的治療辦法而成為棘手的臨床問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2014年8月因不典型胸痛住院, 冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)左或右冠脈或雙側(cè)冠脈血流緩慢,按試驗設計進行治療干預, 剔除未能堅持完成臨床試驗的病例, 共入選112例進行總結(jié)分析。隨機分為對照組、試驗組。其中試驗組56例, 男42例、女14例, 年齡33～75歲,平均年齡54.35歲；對照組56例, 男39例、女17例, 年齡34～73歲, 平均年齡53.85歲；兩組年齡、性別間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組采用口服阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d、辛伐他汀片20 mg1次/晚、單硝酸異山梨酯片20 mg,2次/d、鹽酸曲美他嗪片20 mg,3次/d、0.9％生理鹽水250 ml+舒血寧注射液20 ml,1次/d 靜脈滴注, 療程1周；試驗組在對照組的治療基礎上加刺五加注射液250 ml ,1次/d 靜脈滴注,療程1周；對照組中治療無效的患者加刺五加注射液繼續(xù)治療1周。

1.3 入選及評價標準 冠狀動脈無明顯狹窄, 血流速度大于正常冠脈血流速度[前降支(36.2±2.6)幀, 右冠狀動脈(20.4±3.0)幀]的2個標準差即診斷為慢血流[1]。觀察兩組患者臨床治療效果及運動平板負荷心電圖試驗轉(zhuǎn)歸結(jié)果。療效判定：在治療1周時評價胸痛、胸悶等癥狀緩解情況。治療3 d后癥狀發(fā)作明顯減少、持續(xù)時間明顯縮短即癥狀減輕視為有效；治療3 d后癥狀消失再無發(fā)作視為顯效；癥狀無明顯改善, 發(fā)作次數(shù)、頻度變化不明顯視為無效。治療前兩組患者均進行運動平板負荷心電圖檢查, 陽性病例治療1周后進行復查?？傆行?有效率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1 治療1周, 對照組中有效24例、顯效15例、無效17例,試驗組中有效22例、顯效31例、無效3例。治療1周對照組總有效率為69.64％、試驗組為94.64％, 兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；對照組顯效率為26.78％、試驗組顯效率為55.35％, 兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。對照組1周治療無效的17例患者, 在原治療方案基礎上加刺五加注射液250 ml1次/d, 繼續(xù)治療1周結(jié)果有效4例、顯效12、無效1例。

表1 兩組治療效果臨床觀察結(jié)果比較(％)

2.2 治療前試驗組運動平板負荷心電圖陽性32例、陰性24例, 治療1周后32例陽性病例復查結(jié)果陽性2例、陰性30例；治療前對照組組運動平板心電圖陽性30例、陰性26例, 治療1周后30例陽性病例復查結(jié)果陽性8例、陰性22例。治療前兩組間運動平板負荷心電圖試驗陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后運動平板負荷心電圖試驗陽性率均明顯下降, 試驗組下降更為顯著。治療后對照組陽性率26.66％、試驗組陽性率6.25％, 兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), 試驗組運動平板負荷心電圖改善率優(yōu)于對照組。見表2。

表2 治療前、后運動平板負荷心電圖檢查結(jié)果(％)

2.3 在冠脈造影檢查過程中, 對于血流極其緩慢, 血流呈慢動作、動畫效果的22例患者, 冠脈內(nèi)直接注射硝酸甘油100～200 μg后, 再行造影可見到冠脈血流明顯增加。13例左冠血流速度由60～81幀, 平均(67.00±4.62)幀；增加到46～65幀, 平均(52.00±4.28)幀, 用藥前后速度比較(P＞0.05)；9例右冠血流速度由55～70幀, 平均(63.00±3.54)幀；增加到38～56幀, 平均(44.00±3.26)幀, 用藥前后速度比較(P＞0.05)。見表3。

表3 注射硝酸甘油前后13例患者冠脈血流速度改變情況(±s, 幀)

表3 注射硝酸甘油前后13例患者冠脈血流速度改變情況(±s, 幀)

項目 左冠血流速度 右冠血流速度直接造影結(jié)果 67.00±4.62 63.00±3.54注射硝酸甘油后造影 52.00±4.28 44.00±3.26 P >0.05 >0.05

3 討論

近年來的研究認為, 吸煙、高同型半胱氨酸等與冠狀動脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)生密切相關, 內(nèi)皮功能損傷和炎性反應可能參與病理生理機制并發(fā)揮重要作用。冠狀動脈慢血流現(xiàn)象可引起心肌缺血, 臨床上可表現(xiàn)為心絞痛或急性冠狀動脈綜合征,甚至猝死[1]。作者觀察到慢血流患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、乏力、運動耐力下降等。嚴重病例可以發(fā)生典型勞力性心絞痛, 服用復方丹參滴丸、速效救心丸可減輕癥狀。大量飲酒、吸煙、疲勞、持續(xù)失眠為其常見誘因。冠脈造影檢查冠狀動脈內(nèi)徑無狹窄、血流明顯減慢即可確診。冠脈造影以30幀/s的速度采集圖像, 用幀數(shù)表達血流分極(TIMI)血流是一種定量分析指標, 具有較好的重復性、客觀性, 是評價冠狀動脈血流速度的定量指標。目前無狹窄冠脈慢血流發(fā)病機制尚不明確, 一般認為可能與下列機制有關：①微血管病變；②內(nèi)皮功能受損；③冠狀動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)；④炎癥反應；⑤血小板功能和形態(tài)異常等[1]。目前對于無狹窄冠脈慢血流現(xiàn)象臨床診斷頗有爭議, 也沒有固定和規(guī)范方案。不少學者進行了有益的探索。有學者報道, 使用辛伐他汀、曲美他嗪、銀杏提取物對無狹窄冠脈慢血流有一定治療效果[2,3]。文獻報道, 刺五加含有多種五加甙、多糖等活性成分, 具有抗衰老、抗疲勞、抗癌和調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管功能, 提高機體對理化、生物等有害刺激的抵抗能力, 可明顯減少主動脈粥樣硬化斑塊面積百分比, 減少血漿丙二醛(MDA)含量和增加一氧化氮(NO)水平, 具有抗動脈粥樣硬化作用。同時能增強免疫功能,增加血流量, 改善心、腦的供血狀態(tài), 調(diào)整血壓的作用?？裳娱L血液凝固時間, 抑制血液纖維網(wǎng)的形成, 體外能抑制血小板活化因子誘導血小板聚集, 并對低濃度血小板活化因子(PAF)誘導的血小板聚集有促進解聚作用, 改善血液流變學。對神經(jīng)衰弱、失眠、高血壓病、冠心病、動脈硬化、更年期綜合征、血脂異常等多種疾患有很好的治療作用[4]。大量飲酒、吸煙、疲勞、失眠是誘發(fā)無狹窄冠脈慢血流現(xiàn)象發(fā)生和加重的誘因。刺五加的應用恰恰有效地干預了上述因素。有學者認為, 冠脈內(nèi)缺乏使硝酯類藥物轉(zhuǎn)化為NO的酶, 提出硝酯類藥物對慢血流無效的推論。在臨床冠脈造影過程中, 給嚴重的慢血流患者冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200 μg可以明顯提升血流速度。13例左冠、9例右冠血流速度極慢的患者注射硝酸甘油后, 血流速度臨床直觀效果明顯提升。用硝酸甘油前后血流速度比較(P＞0.05), 可能與樣本太少有關。提示硝酯類藥物具有改善慢血流的即時效應。Munzel等報道在離體狗冠脈實驗中發(fā)現(xiàn)硝酯類藥物可以使NO濃度明顯升高、冠脈血流量增加。

采用口服阿司匹林腸溶片、辛伐他丁片、鹽酸曲美他嗪、單硝酸異山梨酯、靜脈滴注舒血寧、刺五加對慢血流患者進行治療。結(jié)果, 總有效率、顯效率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01),對照組治療無效的患者改用本方案也取得了令人滿意的效果。運動平板負荷心電圖陽性患者經(jīng)過治療, 試驗組陽性率明顯小于對照組(P＜0.01), 陰轉(zhuǎn)率試驗組優(yōu)于對照組。刺五加的使用更加有效地改善慢血流的臨床癥狀。盡管用觀察臨床癥狀轉(zhuǎn)歸的方法判斷治療效果不如復查冠脈造影更為直觀和準確, 但是在一定程度上對血流速度的改善有所反映, 畢竟臨床癥狀和冠脈的結(jié)構(gòu)和功能密切相關。冠脈造影是一種有創(chuàng)檢查, 從患者接受的角度、從醫(yī)學倫理的角度均受到一定限制。研究結(jié)果表明：在一定的基礎治療情況下, 聯(lián)合使用舒血寧、刺五加治療慢血流有積極的意義, 使療效明顯增加。選用多種藥物多靶點、多機制、多角度對慢血流進行治療,比單一用藥效果顯著。此治療方案值得推薦, 期待擴大治療樣本進一步證實本方案的有效性。

[1]李軍, 馬長生.冠狀動脈慢血流現(xiàn)象的研究進展.心血管病學進展,2010,31(3):356-359.

[2]王艷麗, 李學奇, 王雪峰, 等.銀杏達莫治療冠脈慢血流的臨床研究.實用醫(yī)學雜志,2010,26(16):3028-3030.

[3]陳家歡, 黃仁彬, 何萍, 等.銀杏葉提取物對心臟血流動力學和冠脈流量的影響.廣西中醫(yī)學院學報,2002,5(1):35-37.

[4]范麗靜, 蔣曉紅, 姚國恩.刺五加注射液的研究進展.中成藥,2003,25(6):488-490.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.098

2014-12-09]

010040 武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院心內(nèi)科