萬世恒 郝毓文 宋為明 傅明 黎潤球 黃偉文

開放式鼓室成形術(shù)與閉合式鼓室成形術(shù)的臨床療效分析

萬世恒 郝毓文 宋為明 傅明 黎潤球 黃偉文

目的分析慢性化膿性中耳炎的手術(shù)方式、適應(yīng)證的選擇及臨床療效。方法120例行鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者, 隨機(jī)分為觀察組和對照組, 每組60例。觀察組行開放式鼓室成形術(shù),對照組行閉合式鼓室成形術(shù), 觀察兩組患者的治療情況, 比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及療效。結(jié)果術(shù)后隨訪6～48個(gè)月,120例患者總干耳率90.8％。觀察組不干耳率為3.3％, 對照組為15.0％, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組手術(shù)遠(yuǎn)期聽力較術(shù)前提高17.2 dB/HL, 觀察組為11.1 dB/HL(P＜0.05)。結(jié)論閉合式鼓室成形術(shù)與開放式鼓室成形術(shù)相比, 聽力效果提高更為滿意, 且兩組干耳時(shí)間相似, 臨床治療時(shí)要選擇恰當(dāng)?shù)姆绞健?/p>

慢性化膿性中耳炎；開放式鼓室成形術(shù)；閉合式鼓室成形術(shù)

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科的一種常見疾病, 臨床主要為耳溢液、聽力下降、耳鳴, 對患者的身心健康具有很大的影響?，F(xiàn)在的患者越來越注重手術(shù)的長遠(yuǎn)療效：徹底清除病灶、保護(hù)面神經(jīng)安全、提高聽力、縮短干耳時(shí)間、避免并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量, 這也是耳科臨床醫(yī)師一直追求的目標(biāo)。本文分析慢性化膿性中耳炎的手術(shù)方式、適應(yīng)證的選擇及臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月～2012年10月收治的慢性化膿性中耳炎患者120例(120耳), 將其隨機(jī)分為兩組進(jìn)行手術(shù)治療, 均為一期手術(shù)。觀察組60例(60耳)行開放式鼓室成形術(shù), 男38例, 女22例, 年齡20～55歲, 平均年齡(38.4±3.2)歲；對照組60例(60耳)行閉合式鼓室成形術(shù), 男34例, 女26例, 年齡19～52歲, 平均年齡(34.7±3.6)歲。病程6個(gè)月～31年, 平均病程(11.8±5.5)年。主要癥狀為耳溢液、聽力下降、耳鳴、耳痛及眩暈等。兩組患者在性別、年齡、并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 臨床診斷 所有患者術(shù)前均行聽力檢查、顳骨CT及?？茩z查。①聽力檢查。觀察組, 傳導(dǎo)性耳聾36例, 感音神經(jīng)性耳聾2例, 混合性聾22例；對照組, 傳導(dǎo)性耳聾33例, 感音神經(jīng)性耳聾1例, 混合性聾26例。②顳骨CT檢查。CT顯示120例患耳大部分為板障型；乳突、鼓室及鼓竇見軟組織影,破壞周圍骨質(zhì)；聽小骨部分缺失；部分患者的面神經(jīng)管、半規(guī)管、腦板、乙狀竇板、頸靜脈球骨板的骨質(zhì)出現(xiàn)破壞。③?？茩z查。所有患者用Valsalva方法評估, 咽鼓管功能正常者為76例；鼓膜穿孔為120例；術(shù)腔(病理證實(shí))見膽脂瘤上皮者83例(69.2％), 為肉芽組織者37例(占30.8％), 伴膿性分泌物為113例(占94.2％)；其中2例患者術(shù)前出現(xiàn)面癱[以House-Brackmann(H-B)分級法評分分別為Ⅳ級和Ⅴ級]。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前的檢查資料和手術(shù)適應(yīng)證, 采用適合的手術(shù)方式。

1.3.1 開放式鼓室成形術(shù) ①適應(yīng)證：慢性化膿性中耳炎合并硬化型乳突、外耳道后壁受到破壞、咽鼓管功能良好、上鼓室病變破壞廣泛、解剖變異造成乳突腔明顯縮窄、存在較大迷路瘺管、其他耳源性的并發(fā)癥。②主要步驟: 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行, 選擇耳廓后切口, 暴露乳突, 開放乳突腔及鼓竇, 使術(shù)腔充分碟形化及輪廓化, 磨低面神經(jīng)嵴(骨性外耳道后壁), 擴(kuò)大鼓竇入口, 探查聽骨鏈、兩窗反射、面神經(jīng)、咽管鼓, 徹底清理病變組織。取用自體砧骨或異質(zhì)聽骨重建聽骨鏈, 取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜。術(shù)末行耳甲腔成形, 擴(kuò)大外耳道口, 使用抗生素細(xì)紗條或碘仿紗條填塞術(shù)腔。

1.3.2 閉合式鼓室成形術(shù) ①適應(yīng)證：慢性化膿性中耳炎合并乳突氣化良好、外耳道骨壁完整、咽鼓管功能良好、上鼓室病變破壞較輕、無顱內(nèi)外并發(fā)癥。②主要步驟:該術(shù)式的麻醉及基本步驟與開放式鼓室成形術(shù)基本相同, 重點(diǎn)在于保全外耳道菲薄后壁, 去除氣房, 徹底清除術(shù)腔所有病變,并重建聽骨鏈及修復(fù)鼓膜。此術(shù)式保留了完整的外耳道及行鼓室成形, 使其在解剖和生理上接近正常的中耳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干耳率比較 術(shù)后隨訪6～48個(gè)月, 總干耳率為90.8％(109/120), 觀察組為96.7％(58/60), 對照組為85.0％ (51/60), 兩組干耳時(shí)間相似, 術(shù)腔于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)均完全上皮化, 實(shí)現(xiàn)干耳, 顯示恢復(fù)情況較好。9.2％(11/120)患者術(shù)后出現(xiàn)不干耳, 觀察組為3.3％(2/60), 對照組為15.0％(9/60), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。不干耳主要原因：病灶殘留、引流受阻、面神經(jīng)嵴偏高等。所有患者術(shù)后均未見外耳道狹窄、大出血、腦脊液漏等不良情況。其中2例術(shù)前面癱患者治療后的面神經(jīng)功能以House-Brackmann分級法評定均為Ⅱ級, 恢復(fù)效果滿意。

2.2 兩組手術(shù)前后聽閾比較 兩組患者手術(shù)前后進(jìn)行聽力檢查對比, 術(shù)后聽力有不同程度提高, 均無聽力明顯下降者(差異<10 dB/HL)。兩組治療后聽力均出現(xiàn)明顯改善, 對照組聽力效果提高更加滿意, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組干耳率比較(n, ％)

表2 兩組手術(shù)前后聽閾比較(dB/HL)

3 討論

慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥, 重者炎癥深達(dá)乳突骨質(zhì)。臨床上以耳內(nèi)長期間歇或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力降低為特點(diǎn)[1]。引發(fā)慢性化膿性中耳炎的主要因素包括急性中耳炎未獲徹底治療或病變深達(dá)骨質(zhì)、抵抗力下降、扁桃體炎、腺樣體肥大、鼻炎、鼻竇炎、咽鼓管功能不良、上呼吸道感染等因素。手術(shù)方式主要分為兩種：開放式鼓室成形術(shù)(切除外耳道后壁)和閉合式鼓室成形術(shù)(保留外耳道后壁)。傳統(tǒng)的膽脂瘤及骨瘍性中耳乳突炎外科治療模式是以清除病灶、獲得干耳為目的[2]?，F(xiàn)在,隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高和生活質(zhì)量的改善, 是否保留外耳道后壁, 重建中耳傳音結(jié)構(gòu), 保存或改善聽力一直是耳科研究的重要課題。

開放式鼓室成形術(shù)要求開放全部氣房, 切除外耳道后上骨壁, 使鼓竇、乳突腔向外開放, 徹底清除病灶, 保留中耳殘留結(jié)構(gòu), 并施行鼓室成形術(shù)。此術(shù)式適用于病灶廣泛的慢性中耳乳突炎和膽脂瘤型中耳炎, 具有較寬敞手術(shù)視野, 能徹底清除病灶, 便于術(shù)后引流和換藥。迷路上氣房、上鼓室前腔氣房、咽鼓管及頸內(nèi)動(dòng)脈周圍、下鼓室、后鼓室, 尤其是鼓室竇和面隱窩的病變未能徹底清除致使病變殘留, 這些殘留的病灶不僅會影響術(shù)后干耳, 還可能導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)[3]。另外, 由于乳突尖氣房、竇腦膜角氣房、迷路周圍氣房為病變的多發(fā)位置, 術(shù)中要求磨低乳突腔周圍的懸垂骨質(zhì)和開放全部氣房, 使術(shù)腔充分碟形化及輪廓化, 以便徹底清除病灶。手術(shù)還要求清除咽鼓管鼓室口的病變, 對于狹窄的咽鼓管給予置管術(shù)處理, 磨低面神經(jīng)嵴和耳甲腔成形術(shù)利于術(shù)腔通氣及引流。對于手術(shù)造成的較大開放乳突腔, 可用磨下來的骨粉或明膠海綿填平此術(shù)腔, 彌補(bǔ)術(shù)式的不足。由于上鼓室外壁和耳道后上壁已被切除, 使得鼓膜的有效振動(dòng)面積減小,聽力提高功能效果方面欠理想。術(shù)中可將骨或軟骨片填塞于上鼓室, 架高新鼓膜的位置, 這可使聽力得到有效的提高。

閉合式鼓室成形術(shù)是指中耳乳突病灶清除的前提下保留完整的外耳道結(jié)構(gòu), 同時(shí)進(jìn)行鼓室成形術(shù), 又被叫做聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)。聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)實(shí)際上是由完壁型乳突切除術(shù)、上鼓室切除術(shù)和后鼓室開放術(shù)三種手術(shù)組合而成[4]。術(shù)中通過開放鼓竇、全部乳突氣房、上鼓室和經(jīng)面神經(jīng)隱窩徑路對鼓室進(jìn)行探查, 徹底清理病灶, 將骨性耳道后壁及上鼓室外壁均完整保留, 維持原有的耳道形態(tài)和鼓室容積, 在此前提下重建中耳結(jié)構(gòu), 能夠在術(shù)后獲得較好的聽力。此術(shù)式術(shù)后不遺留開放空腔, 無須定期清理痂皮, 利于換藥及縮短愈合時(shí)間, 但具有較高的復(fù)發(fā)率, 可達(dá)5％～50％[5]。其原因主要是由于術(shù)中開放上鼓室及后鼓室不足, 病變切除不徹底, 或上鼓室外壁缺失和咽鼓管功能不良造成。由于閉合式手術(shù)較于開放式手術(shù), 其病灶復(fù)發(fā)的機(jī)會要大很多, 特別是兒童患者, 因其具有更大的可能會使咽鼓管功能障礙, 所以有學(xué)者提出慢性化膿性中耳炎特別是兒童患者, 并不推薦其接受閉合式手術(shù), 應(yīng)建議其做開放性手術(shù)[6]。閉合式鼓室成形術(shù)難度大, 手術(shù)時(shí)間長, 病變殘留風(fēng)險(xiǎn)高, 對于部分風(fēng)險(xiǎn)難度較高的手術(shù), 可分期手術(shù), 這樣可降低風(fēng)險(xiǎn)及病變殘留率。閉合式鼓室成形術(shù)的手術(shù)效果很大程度取決于術(shù)者的技能, 其次是病變范圍、解剖變異、并發(fā)癥、術(shù)后隨訪等因素。

本研究表明, 開放式鼓室成形術(shù)與閉合式鼓室成形術(shù)在術(shù)后所需的干耳時(shí)間相似, 但閉合式鼓室形成術(shù)后不干耳率相對較高, 達(dá)15％, 可能需再次手術(shù)。此外, 兩組患者在術(shù)后聽力均有所提高, 閉合式鼓室成形術(shù)恢復(fù)較理想。

綜上所述, 開放式鼓室成形術(shù)能夠較好暴露術(shù)腔, 徹底清除病變, 且有效的降低復(fù)發(fā)率；閉合式鼓室成形術(shù)保留完整的骨性外耳道后上壁和上鼓室外側(cè)壁, 使解剖結(jié)構(gòu)接近正常的中耳結(jié)構(gòu), 聽力得到有效提高?；颊咴谂R床治療時(shí)需依照病變的不同情況而選擇最佳術(shù)式, 這樣才能夠獲得滿意的治療效果。

[1]黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:860.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.011

2014-11-28]

523059 廣東省東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(萬世恒傅明 黎潤球 黃偉文)；呼和浩特市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科(郝毓文)；北京市北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(宋為明)