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動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折的療效比較

羅家魁

(河北省威縣人民醫(yī)院, 河北 威縣, 054700)

關(guān)鍵詞:股骨近端骨折; 防旋股骨近端髓內(nèi)釘; 動力髖螺釘; 臨床療效

股骨近端骨折是臨床常見骨折類型，是股骨粗隆部位直至股骨干狹窄部位間發(fā)生骨折，主要包括股骨粗隆間骨折以及股骨粗隆下骨折兩類。股骨近端骨折多見于老年人群，主要是由于這類患者常合并骨質(zhì)疏松或內(nèi)科疾病等[1]。近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，股骨近端骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。內(nèi)固定手術(shù)是目前臨床治療股骨近端骨折的主要手段，但目前臨床應(yīng)用的內(nèi)固定材料較多，方法不一，臨床療效也存在一定的差異。本研究分析了臨床常用內(nèi)固定器材動力髖螺釘(DHS)與防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)對于股骨近端骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2012年1月—2013年1月本院收治的股骨近端骨折患者88例，根據(jù)內(nèi)固定治療方式分為DHS組與PFNA組。DHS組44例，其中男23例，女21例，年齡24～70歲，平均為(55.8±4.1)歲；致傷原因：28例跌倒傷，11例車禍傷，5例高處墜落傷；13例股骨頸骨折，Garden分型為4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，4例Ⅳ型；17例粗隆間骨折，Evans分型為2例Ⅱ型，9例Ⅲ型，6例Ⅳ型；14例粗隆下骨折；合并癥：20例骨質(zhì)疏松，14例糖尿病，11例高血壓，10例慢性肺病。PFNA組44例，其中男25例，女19例，年齡25～76歲，平均為(56.6±5.3)歲；致傷原因：26例跌倒傷，12例車禍傷，6例高處墜落傷；12例股骨頸骨折，Garden分型為4例Ⅱ型，5例Ⅲ型，3例Ⅳ型；16例粗隆間骨折，Evans分型為2例Ⅱ型，8例Ⅲ型，6例Ⅳ型；16例粗隆下骨折；合并癥：22例骨質(zhì)疏松，15例糖尿病，13例高血壓，8例慢性肺病。納入標(biāo)準(zhǔn):具有明確外傷史，經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查確診為股骨近端骨折；年齡>20歲，性別不限；一般情況良好，未合并嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病，能夠耐受手術(shù)以及麻醉；患者均為自愿并知情，均簽署了知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):不耐受手術(shù)以及麻醉；開放性、陳舊性以及病理性骨折；合并其他部位骨折；臨床資料數(shù)據(jù)不全、合并嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)行其他治療方式等任何原因影響療效判定者。2組患者的年齡、性別、致傷原因、骨折部位、骨折分型以及合并癥等均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:2組術(shù)前均完善各項檢查，對于存在內(nèi)科合并癥者，積極予以基礎(chǔ)治療。實施皮膚或者骨牽引制動，并拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)軸位片以及患側(cè)股骨全長X片，評估骨折情況以及患側(cè)股骨的情況，在控制基礎(chǔ)疾病并且排除手術(shù)禁忌后方可手術(shù)。視力病情予以鎮(zhèn)痛、抗脫水及對癥治療等治療，術(shù)前常規(guī)備血，在術(shù)前1 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2組均于傷后2～6 d實施手術(shù)治療，術(shù)前均在骨科牽引床上以C型臂透視機(jī)透視下予以牽引閉合復(fù)位，使患處縮短及旋轉(zhuǎn)復(fù)位。

1.2.2手術(shù)方法:DHS組于持續(xù)硬膜外或者神經(jīng)阻滯麻醉下行DHS內(nèi)固定術(shù)治療，患者常規(guī)取仰臥位，在C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)股骨外側(cè)入路。充分顯露大轉(zhuǎn)子以及股骨上段，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，利用導(dǎo)向器打入導(dǎo)向針至大粗隆下方，確認(rèn)股距與導(dǎo)向針平行后，選擇適宜的DHS經(jīng)導(dǎo)針鉆孔置入并充分固定。PFNA組于持續(xù)硬膜外或者神經(jīng)阻滯麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前拍攝對側(cè)位股骨X線片，以評估患者的髓腔大小?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，同樣在C型臂X線機(jī)透視牽引復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂端行3～5 cm的切口，并向近端延伸，將臀中肌劈開，使大轉(zhuǎn)子充分顯露，并以尖椎于大轉(zhuǎn)子頂點部位開孔。在X線透視下定位并置入導(dǎo)針，觀察到導(dǎo)針針尖位于股骨髓腔以后，以導(dǎo)針引導(dǎo)插入大小為11.0 mm的空心鉆進(jìn)行擴(kuò)髓處理。向髓腔內(nèi)插入大小及長度適宜的髓內(nèi)針，在解鎖狀態(tài)下插入PFNA主釘鎖定。仔細(xì)觀察旋轉(zhuǎn)移位情況并予以糾正，在透視下或者瞄準(zhǔn)器定位下動態(tài)或者靜態(tài)安裝遠(yuǎn)端鎖定釘，旋入螺帽固定主釘尾部。

1.2.3術(shù)后處理:2組術(shù)后繼續(xù)予以控制內(nèi)科合并癥治療，密切監(jiān)測患者的生命體征變化，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，予以負(fù)壓引流24～48 h。常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，以預(yù)防血栓形成，同時積極預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性消化道潰瘍。于術(shù)后第1天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動以及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，第2天可進(jìn)行屈髖及屈膝練習(xí)，術(shù)后1周視患者的病情予以扶拐下地練習(xí)，可部分負(fù)重或者不負(fù)重。根據(jù)X線復(fù)查顯示骨折愈合情況酌情增加負(fù)重量。

1.3　隨訪與觀察指標(biāo)

2組術(shù)后均接受為期12個月的隨訪，并拍攝骨盆正位以及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，以跨越骨折斷端部位的骨痂到達(dá)1/2骨折端表示影像學(xué)骨折愈合，以局部無叩痛、疼痛感表示臨床骨折愈合，以臨床以及影像學(xué)均愈合時間為骨折愈合時間。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后完全負(fù)重時間以及骨折愈合時間。觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并測量雙下肢長度，計算患肢縮短程度。

1.4　療效評價

于術(shù)后12個月末根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形以及活動度4個方面，共計100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。得分>90分為優(yōu)，得分75～89分為良，得分60～74分為可，得分<60分為差。

2結(jié)果

PFNA組的手術(shù)時間、完全負(fù)重時間以及骨折愈合時間均較對照組顯著縮短，術(shù)中失血量以及術(shù)后引流量均較對照組顯著降低(P<0.05), 見表1。觀察組術(shù)后Harris評分功能等級優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表1　2組股骨近端骨折臨床觀察指標(biāo)比較

與DHS組比較，*P<0.05。

表2　2組術(shù)后Harris評分功能等級比較[n(%)]

與DHS組比較，*P<0.05。

2組均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、切口感染以及切口脂肪液化等并發(fā)癥。DHS組2例內(nèi)固定物松動, 2例股骨頭切割，PFNA組各1例，2組無明顯差異(χ2=0.219、0.219,P>0.05); DHS組8例(18.2%)髖內(nèi)翻，PFNA組2例(4.5%), PFNA組顯著低于DHS組(χ2=8.015，P<0.05); 術(shù)后8個月末測量雙下肢長度，PFNA組患側(cè)較健側(cè)縮短平均(0.79±0.13) cm, 明顯低于DHS組的(1.53±0.22) cm, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.209,P<0.05)。

3討論

近年來，越來越多的研究[2]發(fā)現(xiàn)，老年患者由于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等，在普通外傷暴力作用下也容易發(fā)生股骨近端骨折。傳統(tǒng)治療股骨近端骨折的方式主要是臥床牽引，雖然能夠維持股骨近遠(yuǎn)端對位，并確保骨愈合，但由于骨折早期骨折斷端處于動態(tài)，加之臥床時間較長，導(dǎo)致患者極易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，尤其是老年患者，在骨折愈合后常見髖外旋、內(nèi)翻、縮短畸形或者膝關(guān)節(jié)僵硬等[3]。

臨床治療股骨近端骨折的主要目標(biāo)是在最小的創(chuàng)傷下實現(xiàn)最堅強內(nèi)固定，使患者早期恢復(fù)功能鍛煉，最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥。目前，臨床用于治療股骨近端骨折的常用內(nèi)固定器材主要可分為髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)以及髓外內(nèi)固定系統(tǒng)兩類。DHS是臨床髓外內(nèi)固定最常用的固定器械，具有動力與靜力性加壓雙重力作用，結(jié)合了加壓內(nèi)固定裝置以及滑移式釘板固定裝置，通過將在股骨上端外側(cè)皮質(zhì)部位固定DHS，以分擔(dān)張應(yīng)力，同時以加壓螺紋對骨折斷端持續(xù)施以軸向壓力，同時維持軸向滑動，從而使載荷傳遞至股骨干，不僅能夠降低骨折部位的剪力，并可維持骨折斷端有持續(xù)的應(yīng)力刺激，從而促進(jìn)骨折的愈合[4]。DHS的大松質(zhì)骨螺釘能夠?qū)崿F(xiàn)近端牢靠固定，加之拉力螺釘具有鈍頭設(shè)計，可避免穿透髖臼以及股骨頭[5]。但由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松，加之股骨以及股骨距周圍的骨質(zhì)強度明顯降低，導(dǎo)致釘板骨界面接觸穩(wěn)定性不良，容易發(fā)生股骨距塌陷或者股骨頸縮短等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)螺釘切割股骨頭[6]。袁曉明等[7]研究發(fā)現(xiàn)，DHS治療股骨近端骨折的失敗率可達(dá)到24%～56%左右，且手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，不適用于高齡患者。

股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)是髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，相比于傳統(tǒng)Gamma釘，縮小了遠(yuǎn)端直徑，在應(yīng)用時無需做擴(kuò)髓處理；同時，增加了遠(yuǎn)端鎖定孔與髓內(nèi)釘尾部之間的距離，并將傳統(tǒng)的鎖定孔設(shè)計成為滑動孔，有效降低了近端釘尾部應(yīng)力過于集中的狀況。此外，在股骨頸近端加設(shè)了方璇螺釘，能夠減少平均力臂，從而提高抗旋、抗拉及抗壓強度[8]。PFN用于股骨近端內(nèi)固定治療，對髓腔血運的破壞較小，術(shù)中出血較少，對于骨髓腔較小、手術(shù)耐受能力差的患者尤為適用。楚曉豐等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PFN可能導(dǎo)致近端頭頸部螺釘切割骨面、主釘遠(yuǎn)端皮質(zhì)過于肥大、遠(yuǎn)端鎖定釘應(yīng)激過分集中引起內(nèi)固定物斷裂、術(shù)中難以插入遠(yuǎn)端鎖定釘以及Z效應(yīng)等?；谏鲜鯬FN缺陷，AO/ASIF改良推出了PFNA，將原有螺釘末端設(shè)計成為螺旋狀刀片，同時增加了其直徑，在插入髓腔后能夠?qū)晒穷^周圍骨質(zhì)產(chǎn)生填壓作用，從而更高地穩(wěn)定股骨，并可降低骨量丟失，防旋以及抗壓作用更強。相比于DHS，PFNA內(nèi)固定在閉合復(fù)位時無需進(jìn)行骨折斷端血腫清除，且無需進(jìn)行骨折端骨膜剝離，對于患者的創(chuàng)傷更小，更有利于骨折愈合[10]。PFNA的手術(shù)切口較小，能夠減少對于血管、神經(jīng)以及周圍軟組織的損傷，可降低術(shù)中失血量以及感染風(fēng)險。本研究中，PFNA組的手術(shù)時間較DHS組顯著縮短，術(shù)中失血量較DHS組顯著降低，術(shù)后未見感染病例。PFNA以股骨干中軸作為承力點，無需進(jìn)行內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性重建，并縮短了力臂，降低了螺釘與骨鏈連接部位的應(yīng)力，更加符合股骨生物力學(xué)特征，有利于骨折愈合，還可預(yù)防螺釘切割股骨頭等[11]。PFNA螺釘釘體較小，且只有2枚，數(shù)量較少，可減少骨鉆孔，從而降低鉆孔所致股骨頸旋轉(zhuǎn)風(fēng)險，預(yù)防股骨頭壞死。錢忠來等[12]認(rèn)為，股骨近端骨折早期應(yīng)用PFNA內(nèi)固定能夠?qū)晒钱a(chǎn)生靜力加壓作用，在骨折晚期去鎖以后能產(chǎn)生動力加壓，降低骨折不愈合或者延遲愈合風(fēng)險。本研究中，PFNA組的術(shù)后骨折愈合時間以及完全負(fù)重時間均較DHS組縮短。此外，PFNA內(nèi)固定治療術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，能夠預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及僵硬等并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。PFNA組的Harris評分功能優(yōu)良率達(dá)81.8%，較DHS組的51.3%顯著提高，與張宇明等[13]報道一致。2組內(nèi)固定物松動及股骨頭切割發(fā)生率無明顯差異，但PFNA組的髖內(nèi)翻發(fā)生率以及肢體縮短度顯著低于DHS組。

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收稿日期:2015-03-15

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-097-03

DOI:10.7619/jcmp.201517033