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術中預防性應用甲氨蝶呤對于預防輸卵管間質部妊娠術后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的效果分析

沈化及, 鄭亞峰, 錢曉萍, 蔣云芬

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:輸卵管間質部妊娠; 持續(xù)性異位妊娠; 甲氨蝶呤; 影響因素

近年來，隨著輔助生殖技術的發(fā)展普及和緊急避孕藥物的濫用，輸卵管間質部妊娠的發(fā)病率有所上升，發(fā)生率患者呈年輕化趨勢。輸卵管間質部妊娠是一種少見的異位妊娠類型，約占輸卵管妊娠的2%～4%[1], 輸卵管間質部妊娠是由于受精卵正常運行、種植及著床受到影響，致使孕囊種植在在子宮與輸卵管交界部位，病因尚未闡明，一般認為與宮腔操作史、放置節(jié)育器、盆腔炎或腹部手術史有關[2]。由于輸卵管間質部肌層肥厚，血運豐富，早期癥狀不明顯，一旦發(fā)生破裂，出血兇猛，迅速發(fā)生致命性休克，危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)為輸卵管間質部妊娠，通常手術為主要的治療方案，對于輸卵管間質部妊娠破裂急診手術，常因腹腔出血較多視野不清，輸卵管間質部妊娠破裂口大，絨毛組織可能種植于腹腔及宮角部難以完全清除，隨著腹腔鏡手術技巧及熟練程度的提高，腹腔鏡已成為輸卵管間質部妊娠的首選方案。腹腔鏡下主要的止血方式是雙極電凝與鏡下縫合技術[3]。反復電凝可造成黏膜層大面積壞死脫落、肌纖維受損[4]。年輕患者希望保留生育能力和輸卵管的完整性，腹腔鏡的保守手術治療輸卵管間質部妊娠的機會增加。但保守性手術往往因為無法完全清除肉眼不可見病灶，增加了術后發(fā)生PEP的風險，所以無論采用開腹或腹腔鏡手術，輸卵管間質部妊娠術后都有持續(xù)性異位妊娠(PEP)的發(fā)生風險。

1資料與方法

1.1　一般資料

研究對象為2007年2月—2015年3月在本院接受腹腔鏡及開腹手術治療的61例輸卵管間質部妊娠患者。其中術中未使用甲氨蝶呤(MTX)預防性治療的患者41例(A組)，腹腔鏡手術8例，開腹手術33例，發(fā)生PEP的為4例(9.75%)，其中4例有剖宮產(chǎn)病史,1例為雙側輸卵管結扎后胚胎種植術后。PEP患者中腹腔鏡手術2例，開腹手術2例。術中使用MTX預防性治療的患者20例(B組)，腹腔鏡手術14例，開腹手術6例，術后均未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

1.2　治療方法

1.2.1手術適應證：根治性手術: ① 患者不需要保守生育能力; ② 輸卵管廣泛損害或出血不止; ③ 患者處于嚴重休克或血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài); ④ 患側輸卵管有嚴重畸形、粘連或炎癥; ⑤ 間質部妊娠破裂或妊娠囊較大。保守性手術: ① 患者要求保留生育功能; ② 輸卵管妊娠未破裂且孕囊小于3 cm; ③ 對側輸卵管缺如或阻塞; ④ 患者雖無生育要求或對側輸卵管無異常，但要求保留患側輸卵管。

1.2.2手術方式：所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉或硬膜外麻醉。腹腔鏡保守性手術方法全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高。臍孔下緣置腹腔鏡，右側麥氏點、左側對應位置及臍恥連線中點分別建立操作直徑約0.5 cm。在病灶基底的子宮肌層注射垂體后葉素，至病灶周圍組織發(fā)白。雙極電凝+鉤剪或超聲刀與輸卵管平行切開病灶隆起部位2.0～3.0 cm, 深達妊娠組織，水壓分離后，快速吸出孕囊及附屬組織，充分清理囊腔。如囊腔內見活動性出血嚴重，注射垂體后葉素3～6 u，雙極電凝止血，如出血不多，無須打結備用線，直接備用針線自輸卵管遠端向近端連續(xù)縫合切口漿肌層至血止。A組未在術中使用MTX，B組在術中使用MTX 20 mg局部注射于病灶基底部宮角部肌層內。

腹腔鏡下根治性手術用單極電凝棒在妊娠部包塊周圍與正常子宮交界處做一環(huán)狀電凝面，向妊娠部包塊底部注入垂體后葉素促進子宮收縮，用雙極電凝+鉤剪邊凝邊剪或直接楔行切除妊娠的間質部，創(chuàng)面出血用雙極電凝止血，并用1-0可吸收線將宮角間斷全層縫合以關閉創(chuàng)面。A組未在術中使用MTX，A組其中2例術中行宮腔鏡檢查，探查宮角部未見明顯妊娠殘留組織，術后仍出現(xiàn)異位妊娠持續(xù)狀態(tài)，B組在術中使用MTX 20 mg稀釋至2 mL局部注射于宮角部肌層內。開腹手術操作類似腹腔鏡下操作。

1.2.3術后處理:術后每3 d復查血HCG水平，當患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱及其他不適癥狀時，予出院，術后平均住院時間為4 d。門診隨診，每周復查血HCG，直至正常(<3.1 mIU/mL)。

1.3　持續(xù)性異位妊娠的診斷標準及處理原則

對于術后血HCG水平下降緩慢(大于3周)，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包塊和腹腔內出血者診斷為PEP。對于PEP者予MTX 5 mg/kg肌內注射，用藥后2周內血HCG下降直至正常為有效，若血HCG下降不滿意或反而升高，和或有活動性腹腔出血合并腹腔包塊，則再次手術。

1.4　統(tǒng)計學方法

應用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。A組與B組之間發(fā)生PEP的幾率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

本組61例患者采用腹腔鏡或開腹手術，術后病理診斷為輸卵管妊娠(見有絨毛組織)。A、B組手術時間分別為(76.82±47.79) min及(87.5±55) min, 術中出血量分別為(30.12±5.68) mL及(35.49±8.97) mL, 2組比較無明顯差異。A組PEP未發(fā)生37例，發(fā)生4例，PEP發(fā)生率為9.75%; B組PEP未發(fā)生20例，發(fā)生0例，PEP發(fā)生率為0%。B組PEP發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本組術中注射MTX治療的患者中，有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應，1例出現(xiàn)皮疹，經(jīng)治療后均緩解。

3討論

輸卵管間質部妊娠為特殊部位的異位妊娠，手術治療后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠是常見并發(fā)癥。據(jù)文獻[5]報道，腹腔鏡保守治療后發(fā)生率尤其高，為3%～20%。

3.1　PEP的高危因素

① 早期異位妊娠[6]。停經(jīng)時間小于42 d, 附件包塊直徑小于2 cm; ② 術前血HCG大于3 000 mIU/mL或每天增加100 mIU/mL。文獻[7]報道，術前血HCG小于3 000 mIU/mL, 術后PEP發(fā)生率約為15%, 而血HCG大于3 000 mIU/mL, PEP發(fā)生率可高達23.4%, 術前血HCG水平不僅反映滋養(yǎng)細胞的活性及胚胎發(fā)育情況，同時也是預測滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管壁深度的指標[8]; ③ 異位妊娠史[9]; ④ 盆腔粘連與否[6]。

3.2　MTX對于PEP的預防作用

在輸卵管間質部妊娠的手術中，預防術后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠尤其重要，因為輸卵管間質部肌層肥厚，血運豐富，往往患者就診時血HCG較高，或病情危急。張健等[10]報道隨診血HCG的水平不斷升高，滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管黏膜、肌壁，甚至漿膜層，手術時清除異位妊娠組織困難。輸卵管間質部妊娠患者早期癥狀不明顯，就診時往往妊娠病灶破裂，本次研究中血HCG大于10 000 mIU/mL的患者占49.1%(30/61), 尤其要警惕術后PEP的發(fā)生。MTX通過干擾DNA、RNA以及蛋白質的合成，作用于滋養(yǎng)細胞，使胚胎死亡，安全、簡便、副作用小。Spadorfer[11]報道術后第1天，監(jiān)測血HCG，若血HCG下降>77%時不會發(fā)生PEP，若下降<50%, 則PEP發(fā)生率明顯增加。本研究中，術中經(jīng)MTX局部注射的患者未發(fā)生PEP，說明術中MTX應用對于預防輸卵管間質部妊娠術后發(fā)生宮外孕持續(xù)狀態(tài)有積極作用，但術后仍需嚴密動態(tài)監(jiān)測血HCG的變化直至恢復正常。

3.3　持續(xù)性異位妊娠的危害

輸卵管間質部異位妊娠手術后發(fā)生PEP，不僅增加患者的精神，經(jīng)濟負擔，延長住院時間且易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本組中2例患者因術中未用MTX治療術后發(fā)生PEP導致2次手術而與醫(yī)務人員發(fā)生誤解。Graczykowski等[12]建議，輸卵管妊娠保守手術后24 h內常規(guī)預防性應用MTX治療，謝詠等[13]建議術后加用米非司酮抑制殘留滋養(yǎng)細胞的增殖，誘導和促進凋亡，可降低PEP的發(fā)生率。但本次研究中術中采用MTX預防術后PEP的發(fā)生治療效果顯著，且減低全身用藥(MTX及或米非司酮)風險及副反應及對患者的心理負擔，不失為更好的治療方案。

參考文摘

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通信作者:蔣云芬

收稿日期:2015-04-20

中圖分類號:R 714.22

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-102-03

DOI:10.7619/jcmp.201517035