王嘉琪, 李　靜, 宋海濤

(1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 腫瘤放療科, 黑龍江 哈爾濱, 150001;

2. 黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院 腫瘤一科, 黑龍江 哈爾濱, 150088;

3. 哈爾濱市第二醫(yī)院 核磁共振室, 黑龍江 哈爾濱, 150056)

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調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌的對比研究

王嘉琪1, 李靜2, 宋海濤3

(1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 腫瘤放療科, 黑龍江 哈爾濱, 150001;

2. 黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院 腫瘤一科, 黑龍江 哈爾濱, 150088;

3. 哈爾濱市第二醫(yī)院 核磁共振室, 黑龍江 哈爾濱, 150056)

摘要:目的比較調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)與三維適形放療(3D-CRT)聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌的近期療效及安全性。方法根據(jù)治療方案的不同，將85例初治中晚期宮頸癌患者分為IMRT組43例和3D-CRT組42例。IMRT組進(jìn)行IMRT治療，3D-CRT組進(jìn)行3D-CRT治療，且2組均給予腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合同步化療，比較2組近期療效、急慢性放射性損傷的發(fā)生情況及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與生存情況。結(jié)果IMRT組總有效率(97.7%)有高于3D-CRT組(92.9%)的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。IMRT組血小板下降和消化道損傷發(fā)生率及隨訪期間的腸道慢性放射性損傷發(fā)生率均顯著低于3D-CRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率、無疾病進(jìn)展生存率及總生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論IMRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療能明顯減輕中晚期宮頸癌患者的血液學(xué)及胃腸道損傷，且療效與3D-CRT相似。

關(guān)鍵詞:中晚期宮頸癌; 三維適形放療; 調(diào)強(qiáng)放療; 腔內(nèi)后裝放療; 毒副反應(yīng)

宮頸癌治療多采用放療、手術(shù)或綜合治療，其中放療是最主要的治療措施，適用于所有期別[1]。國際指南推薦宮頸癌早期以手術(shù)為主，中晚期以放療為主[2]。目前，腔內(nèi)后裝治療聯(lián)合以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療成為中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其血液學(xué)毒副作用及胃腸道反應(yīng)較為明顯[3]。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)可產(chǎn)生弧形等劑量曲線，且劑量梯度陡峭，不僅能提高靶區(qū)劑量，還可減輕放射性損傷，對乳腺癌、頭頸部腫瘤等療效顯著[4]，但在中晚期宮頸癌中的作用尚不明確。本研究采用IMRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌患者，并與三維適形放療(3D-CRT)聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療進(jìn)行對比，以期為中晚期宮頸癌的臨床診斷與治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年10月—2013年6月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的初治中晚期宮頸癌患者85例，所有患者均符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的《宮頸癌診治指南》中有關(guān)中晚期宮頸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理組織學(xué)及常規(guī)影像學(xué)檢查確診為IIB～I(xiàn)VA期，卡氏評分≥70分，排除合并肝腎功能障礙及其他器質(zhì)性疾病者。根據(jù)治療方案，將患者分為IMRT組43例和3D-CRT組42例。IMRT組：年齡36～75歲，平均(52.6±8.4)歲; FIGO分期: ⅡB期29例，ⅢA期6例，ⅢB期7例，ⅣA期1例；鱗癌42例，腺癌1例。3D-CRT組：年齡34～77歲，平均(53.2±7.9)歲；FIGO分期：ⅡB期28例，ⅢA期7例，ⅢB期6例，ⅣA期1例；鱗癌41例，腺癌1例。2組患者年齡、FIGO分期及病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可比性良好。

1.2　方法

IMRT組進(jìn)行IMRT治療，在常規(guī)定位和勾畫靶區(qū)后應(yīng)用7野調(diào)強(qiáng)技術(shù)，放療劑量為45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次；25～28次，5次/周。3D-CRT組進(jìn)行3D-CRT治療，在常規(guī)定位和勾畫靶區(qū)后應(yīng)用4野箱式照射技術(shù)，放療劑量為45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次；25～28次，5次/周。放療23次后，2組均給予腔內(nèi)后裝放療，單次6～7 Gy，總劑量為30～36 Gy/5～6 f。

放療期間，2組均給予多西他賽聯(lián)合順鉑同步化療?；煼桨福憾辔魉?0 mg/m2，靜脈滴注，d1；順鉑40 mg/m2，靜脈滴注，d2。21 d為1個周期，化療持續(xù)2個周期。放療結(jié)束后，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行鞏固性化療。

住院期間，每周定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，若出現(xiàn)急性放化療反應(yīng)，及時對癥處理。治療后，每3個月進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括血尿常規(guī)、影像學(xué)、液態(tài)基細(xì)胞學(xué)等檢查以及慢性放射性損傷和生存情況。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組患者的近期療效、急慢性放射性損傷的發(fā)生情況及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與生存情況。急性放射性損傷主要包括泌尿系統(tǒng)、血液學(xué)及消化道損傷，慢性放射性損傷主要為泌尿系統(tǒng)和腸道損傷。

1.4　評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1療效評定：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行療效評定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。以(CR+PR)計算總有效率(RR)。

1.4.2急慢性放射性損傷評定：急性放射性損傷根據(jù)腫瘤放射治療組(RTOG)急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，分為0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ四級；慢性放射性損傷于放療結(jié)束后第6～8個月根據(jù)ROCT慢性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，分為0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ四級。損傷率=(Ⅰ+Ⅲ+Ⅲ)級例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分率形式表示，生存率分析采用Kaplan-Merier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組近期療效比較

IMRT組CR 39例, PR 3例, SD 1例，RR高達(dá)97.7%; 3D-CRT組CR 36例，PR 3例，SD 3例，RR為92.9%。IMRT組RR有高于3D-CRT組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2　2組急性放射性損傷情況比較

IMRT組血小板下降和消化道損傷發(fā)生率分別為16.3%和39.5%，顯著低于3D-CRT組(50.0%和61.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組血紅蛋白下降、白細(xì)胞下降及泌尿系統(tǒng)損傷等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組急性反射性損傷情況比較[n(%)]

2.3　2組慢性放射性損傷情況比較

隨訪期間，IMRT組腸道慢性放射性損傷發(fā)生率為18.6%, 顯著低于3D-CRT組(50.0%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 且泌尿系統(tǒng)慢性放射性損傷的發(fā)生率(4.7%)略低于3D-CRT組(11.9%), 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組慢性放射性損傷情況比較[n(%)]

2.4　2組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與生存情況比較

所有患者均獲得12～20個月的隨訪。隨訪期間，IMRT組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(14.0%), 局部復(fù)發(fā)2例(4.7%), 復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(2.3%), 死亡6例(14.0%), 無疾病進(jìn)展生存率為79.1%, 總生存率為86.0%; 3D-CRT組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(14.3%), 局部復(fù)發(fā)5例(11.9%), 復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(2.4%), 死亡9例(21.4%), 無疾病進(jìn)展生存率為71.4%, 總生存率為78.6%。2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率、無疾病進(jìn)展生存率及總生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

宮頸癌是全球第二大女性惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌[7]。宮頸癌放療體外照射范圍不僅要包括子宮、宮頸、宮旁組織和陰道，還要覆蓋盆腔淋巴引流區(qū)[8]，以避免局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)盆腔外照射因并發(fā)癥多且技術(shù)有限，已逐漸被3D-CRT、IMRT等新放療手段所取代。

3D-CRT可精確設(shè)計射線入射方向，調(diào)整射線劑量分布，可降低直腸、膀胱等周圍危及器官的受量[9-12]。IMRT是在3D-CRT基礎(chǔ)上發(fā)展的一種體外三維立體照射技術(shù)，通過使高劑量區(qū)的形狀在靶區(qū)與三維方向上保持一致，減少正常組織及靶區(qū)周圍危及器官的照射量來提高腫瘤治療的增益比及腫瘤局控率[13-15]。與3D-CRT相比，IMRT產(chǎn)生的劑量分布具有凹形外觀、均勻射野內(nèi)劑量及緊湊的劑量梯度等特點(diǎn)[16-17]。Portalance等采用IMRT治療宮頸癌，結(jié)果表明IMRT能有效降低腫瘤鄰近直腸及膀胱受量，確保腫瘤劑量的覆蓋[18]。此外，其還可通過減少直腸、膀胱、小腸和骨髓的受照劑量來緩解放療所致相關(guān)并發(fā)癥[19]。

目前，中晚期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為體外照射配合腔內(nèi)放療同步化療。Rose等研究發(fā)現(xiàn)，與單純放療相比，放療同步以順鉑為基礎(chǔ)的化療能明顯降低宮頸癌患者的死亡率，原因可能與化療增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、清除微小病灶及防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)[20]。Wang等分析了IMRT聯(lián)合多西他賽和順鉑同步化療治療根治性子宮切除術(shù)后伴有高危因素的早期宮頸癌患者，結(jié)果顯示IMRT聯(lián)合同步化療在治療伴有高危因素的早期宮頸癌方面療效顯著，且安全高[21]。本研究通過對比IMRT與3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療同步化療治療中晚期宮頸癌患者，結(jié)果顯示IMRT組RR有高于3D-CRT組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率、無疾病進(jìn)展生存率及總生存率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2種治療方案臨床療效相當(dāng)。IMRT組血小板下降和消化道損傷發(fā)生率及隨訪期間的腸道慢性放射性損傷發(fā)生率均顯著低于3D-CRT組，表明在腔內(nèi)后裝治療受照劑量相同的情況下，IMRT能明顯緩解血液學(xué)及胃腸道損傷，安全性較高。

綜上所述，IMRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療能明顯減輕中晚期宮頸癌患者的血液學(xué)及胃腸道損傷，且療效與3D-CRT相似，可作為中晚期宮頸癌治療的首選方案。

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Study on comparison of IMRT and 3D-CRT combined with after-loading intra-cavity radiation in treatment of patients with middle and advanced cervical cancer

WANG Jiaqi1, LI Jing2, SONG Haitao3

(1.DepartmentofOncologyRadiotherapy,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150001; 2.FirstDepartmentofOncology,GeneralHospitalofHeilongjiangNongkenZongju,Harbin,Heilongjiang, 150088; 3.MRIRoom,No.2People′sHospitalofHarbin,Harbin,Heilongjiang, 150056)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the short-term efficacy and safety of intensity modulated radiotherapy (IMRT) and three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) combined with after-loading intra-cavity radiation in the treatment of patients with middle and advanced cervical cancer. MethodsAccording to different therapeutic protocols, 85 patients with middle and advanced cervical cancer were divided into IMRT group (43 cases) and 3D-CRT group (42 cases). After-loading intra-cavity radiation combined with concurrent chemotherapy was given to both groups, on which basis IMRT group was added with IMRT and 3D-CRT group with 3D-CRT. Short-term efficacy, acute and chronic radioactive damage and conditions of recurrence, metastasis and survival were compared between two groups. ResultsThe total effective rate of IMRT group was 97.7%, higher than the 92.9% in 3D-CRT group, but there was no significant difference (P>0.05). IMRT group was prominently lower than 3D-CRT group in the rates of platelet decrease and digestive duct injury as well as the rate of chronic radioactive damage during follow-up period, and there was significant difference (P<0.05 orP<0.01). However, there was no significant difference

between two groups in distant metastatic rate, local recurrent rate, mortality, progression-free

survival and overall survival rate (P>0.05). ConclusionIMRT combined with after-loading intra-cavity radiation can effectually alleviate the hematological and gastrointestinal damages of patients with middle and advance cervical cancer, which is similar to 3D-CRT in clinical efficacy.

KEYWORDS:middle and advanced cervical cancer; three-dimensional conformal radiotherapy; intensity modulated radiotherapy; after-loading intra-cavity radiation; toxic response

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523058)

收稿日期:2015-03-20

中圖分類號:R 737.33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-067-04

DOI:10.7619/jcmp.201517021