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綜合性醫(yī)院“大門(mén)診、小病房”的實(shí)踐與思考

作者單位:650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院信息科(王玲,廖曉斌,李若惠),醫(yī)?？?徐倩),醫(yī)院辦公室(唐斌)

王玲,廖曉斌,李若惠,徐倩,唐斌

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；大門(mén)診；小病房；實(shí)踐；思考

門(mén)急診是醫(yī)院的服務(wù)窗口,是每位患者來(lái)院就診的必經(jīng)之路,也是集聚醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平、管理水平、數(shù)字化建設(shè)水平的展示平臺(tái)。實(shí)施“大門(mén)診、小病房”的管理方法,是綜合性醫(yī)院從數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效益型管理的重大轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變,是降低醫(yī)療成本,解決患者“看病難、看病貴”社會(huì)問(wèn)題的重要方法和措施。有專家提出：當(dāng)門(mén)診建設(shè)帶動(dòng)學(xué)科內(nèi)涵提升和病房發(fā)展、學(xué)科和病房發(fā)展促進(jìn)門(mén)診建設(shè)的良性循環(huán),則形成所謂的“大門(mén)診、小住院”格局[1]。為了適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng),本院近兩年來(lái)采取了壓縮床位、控制規(guī)模、改善門(mén)急診條件和服務(wù)流程等一系列舉措,積極倡導(dǎo)“大門(mén)診、小病房”的管理方法。經(jīng)過(guò)兩年多的實(shí)踐,門(mén)診就診人次逐年上升,收治人次逐年增多,收治率逐年下降,門(mén)診收入逐年提高,部分科室實(shí)現(xiàn)了“大門(mén)診、小病房”的管理目標(biāo),但也有一些問(wèn)題值得探討。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源利用SQL語(yǔ)句,從醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫(kù)CLINIC_MASTER表中調(diào)取2011~2013年門(mén)急診就診患者信息作為研究對(duì)象,排除體檢人員信息；從OUTP_RCPT_MASTER表中提取門(mén)急診收費(fèi)信息；根據(jù)科室字典DEPT_DICT,將各科接診、收治情況進(jìn)行分類處理。

1.2調(diào)查內(nèi)容本次調(diào)查資料主要包括年度門(mén)急診就診患者的年齡、就診人次(人數(shù))、收治住院人次,各科診療及收治情況,門(mén)急診年收入情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1基本情況2011年門(mén)急診患者641 318人次,收治66 251人次,收治率10.33%；2012年為811 833人次,收治61 984人次,收治率7.64%,就診人次較2011年增長(zhǎng)了26.59%；2013年為901 775人次,收治65 080人次,收治率7.22%,就診率較2012年增長(zhǎng)11.08%?；颊咦钚∧挲g1 w,最大106歲,平均(42.12±20.14)歲(圖1)。門(mén)急診收入以2011年為基礎(chǔ),2012年較2011年增長(zhǎng)17%,2013年較2012年增長(zhǎng)12.48%。

圖1　2013年門(mén)急診患者年齡段分布圖

2.2科室接診及收治情況2013年是醫(yī)院科室及床位調(diào)整趨于平穩(wěn)的一年,故將2013年數(shù)據(jù)作為主要分析對(duì)象。全院接診患者901 775人次,接診人次前20名科室接診773 384人次,占全部接診人次的85.76%；收治住院患者65 080人次,前20名科室收治44 509人次,占全院收治數(shù)的68.39%。見(jiàn)表1。

表1　2013年科室接診及收治情況(前20位)

注：*：占全院2013年收治人次百分比

3討論

3.1老齡患者增多是門(mén)診量增加的主要增長(zhǎng)點(diǎn)本調(diào)查資料中,就診患者分布于各個(gè)年齡段,2011年以10~59歲年齡段為主,之后2年以10~79歲年齡段為主。通過(guò)對(duì)后臺(tái)數(shù)據(jù)提取分析,2012、2013年50~79年齡段就診人次明顯增加,2011年為7.64萬(wàn)人次；2012年為23.24萬(wàn)人次；2013年達(dá)27.93萬(wàn)人次。此年齡段患者主要為醫(yī)療保險(xiǎn)及自費(fèi)患者,軍隊(duì)醫(yī)改患者變化不大。增多原因主要與自2012年起,醫(yī)院被定為醫(yī)療保險(xiǎn)患者特慢病定點(diǎn)復(fù)查單位有密切關(guān)系,其次也與自2013年1月開(kāi)始醫(yī)院門(mén)急診治療費(fèi)用與醫(yī)保中心實(shí)現(xiàn)及時(shí)結(jié)報(bào)有關(guān)。因此,在門(mén)診服務(wù)中特別要注重加強(qiáng)老年患者所需的配套設(shè)施建設(shè),增加對(duì)老年患者的服務(wù)措施。

3.2提高門(mén)診量是實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”的基礎(chǔ)門(mén)診量的高低在很大程度上可以反映醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、門(mén)診管理水平及患者對(duì)醫(yī)院的信任程度[2-3]。對(duì)照科室,其門(mén)診量的大小,也相應(yīng)反映出其技術(shù)水平、科室規(guī)模及社會(huì)影響力。表1顯示,年門(mén)診量均超過(guò)3萬(wàn)人次的有10個(gè)科室,其中超過(guò)10萬(wàn)人次的科室為簡(jiǎn)易門(mén)診及骨科門(mén)診。由于簡(jiǎn)易門(mén)診設(shè)立的目的是為方便慢性病、特殊病患者復(fù)診,免收掛號(hào)費(fèi),其門(mén)診量雖不能體現(xiàn)學(xué)科技術(shù)水平,但反映出服務(wù)水平及患者的忠誠(chéng)度,該科年人均復(fù)診次數(shù)為2.47次。骨科為院中院,也是全軍研究所,規(guī)模大、技術(shù)水平強(qiáng)、社會(huì)影響力高,就診人次真實(shí)反映出其學(xué)科實(shí)力。在探索中大家認(rèn)識(shí)到：只有門(mén)診量大,收治住院患者標(biāo)準(zhǔn)才能得到嚴(yán)格控制,才能降低收治率,最終實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”的管理目標(biāo)。

3.3加強(qiáng)門(mén)診治療手段是實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”的關(guān)鍵2011年全國(guó)綜合醫(yī)院平均每百名門(mén)急診入院人數(shù)為5.03,顯示門(mén)診作為方便、快捷的診療場(chǎng)所,是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的主陣地[1]。參照此數(shù)據(jù),從表1可看出,科室收治率為0 的科室有4個(gè),口腔科無(wú)病房,軍人內(nèi)、外科的收治由?？茍?zhí)行；簡(jiǎn)易門(mén)診僅為患者開(kāi)檢查、檢驗(yàn)、治療申請(qǐng)單及處方。收治率低于6%的科室有6個(gè)：婦產(chǎn)科、急診科、眼科、皮膚科、腎臟內(nèi)科、消化內(nèi)科。分析其主要原因,婦產(chǎn)科、眼科、皮膚科除其為多發(fā)病、常見(jiàn)病外,最為關(guān)鍵的因素是所接診患者的大部分治療問(wèn)題能通過(guò)門(mén)診設(shè)備及技術(shù)給予解決,減少了住院治療人數(shù)；消化內(nèi)科患者的部分治療也可以通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)在門(mén)診完成；腎臟內(nèi)科血液透析治療患者則是由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)同意其治療可在門(mén)診進(jìn)行,故極大降低了該科收治人數(shù)；急診科為特殊科室,急診量雖大,但收治患者通過(guò)分診后送到各科室,故收治率較低,符合科室職能要求。值得注意的是耳鼻喉科、核醫(yī)學(xué)科、兒科,雖收治率略高于6%,但只要改善門(mén)診治療環(huán)境、增加門(mén)診治療項(xiàng)目及治療手段,收治率即可下降,為“大門(mén)診、小病房”的實(shí)現(xiàn)提供支持。

3.4特慢病患者為主的科室難以實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”由表1可以看出,心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室其收治率明顯高于6%,心血管內(nèi)科高達(dá)23.29%。從日常病種收治情況分析,此類科室就診患者大多為慢性病,門(mén)診治療手段有限,特別是在門(mén)診量有限的情況下,較難實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”的管理目標(biāo)。此類科室從學(xué)科發(fā)展的角度,必須在技術(shù)水平提高上下功夫,提高學(xué)科在同行內(nèi)的知名度,提升社會(huì)的認(rèn)可度才能提高門(mén)診量。但從醫(yī)院管理者的角度分析,對(duì)綜合性醫(yī)院來(lái)說(shuō),并非所有的科室都能實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”的管理要求,如骨科、血管外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等科室也難以在門(mén)診完成手術(shù)治療,在綜合績(jī)效考評(píng)及制定工作數(shù)質(zhì)量指標(biāo)時(shí),應(yīng)有相應(yīng)的政策和措施。

3.5醫(yī)保中心制定配套政策是實(shí)現(xiàn)“大門(mén)診、小病房”的重要支撐在全國(guó)醫(yī)保管理政策的大環(huán)境下,門(mén)急診功能發(fā)揮受限,非常不利于患者就醫(yī)。大多數(shù)醫(yī)院均出現(xiàn)了需輸液治療患者、小手術(shù)治療患者、腫瘤放療患者、康復(fù)治療的患者必須住院治療,只有這樣治療費(fèi)用才能由醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。這種局面不僅導(dǎo)致各醫(yī)院床位緊張,同時(shí)也大大增加了醫(yī)療費(fèi)用支出。有報(bào)道顯示,全國(guó)普通門(mén)急診費(fèi)用、門(mén)診大病費(fèi)用、住院費(fèi)用三者比例約為3∶1∶6[4]。如各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)能制定相應(yīng)措施和政策延伸門(mén)診的服務(wù)功能,不僅能節(jié)約個(gè)人治療費(fèi)用,也能節(jié)約醫(yī)保中心的統(tǒng)籌費(fèi)用。如血透患者門(mén)診治療可支付其治療費(fèi)用就極大降低了醫(yī)療費(fèi)用,也減輕了各醫(yī)院床位緊張狀況,是否可以延伸其他治療項(xiàng)目值得思考。

雖然目前一些學(xué)者提出“大門(mén)診”理念[5],但“大門(mén)診、小病房”作為一種運(yùn)行模式,在實(shí)踐中有許多問(wèn)題值得研究和探討。如患者在門(mén)診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付問(wèn)題、醫(yī)院學(xué)科間發(fā)展的差異及平衡問(wèn)題、門(mén)診手術(shù)安全性管理問(wèn)題、疾病管理連續(xù)性問(wèn)題等,均有待于政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同探索和完善。建設(shè)“大門(mén)診、小病房”不能單純視為門(mén)診規(guī)模的“擴(kuò)大化”和醫(yī)院床位的“壓縮化”,而應(yīng)從加強(qiáng)門(mén)診技術(shù)建設(shè)、優(yōu)化門(mén)診醫(yī)療資源配置、改進(jìn)服務(wù)流程及設(shè)施、注重治療后隨訪及服務(wù)滿意度調(diào)查等諸多方面入手,在門(mén)診內(nèi)涵與外延同步、綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合運(yùn)營(yíng)等方面進(jìn)行全面思考,突出綜合性醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì),突出社區(qū)醫(yī)院的方便快捷優(yōu)勢(shì),真正使“大門(mén)診、小病房”的實(shí)現(xiàn)受惠于群眾,從根本上解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

同時(shí),我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到“大門(mén)診、小病房”實(shí)施中面臨的醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革的巨大挑戰(zhàn),如本省的省市醫(yī)保中心每年將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行再分配,再分配額度以上一年度醫(yī)療費(fèi)用支付總額為基礎(chǔ)。為確保省市醫(yī)療保險(xiǎn)患者的收治率不下降,醫(yī)院總體醫(yī)療保險(xiǎn)患者治療收入不降低,醫(yī)院更應(yīng)重視技術(shù)建設(shè),要積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù),用強(qiáng)大的技術(shù)優(yōu)勢(shì)吸引患者到醫(yī)院就診,吸引社區(qū)醫(yī)院向本院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。只有技術(shù)建設(shè)搞好了,特色技術(shù)凸顯了,醫(yī)院門(mén)診量才能持續(xù)增長(zhǎng),“大門(mén)診、小病房”的發(fā)展才具有可持續(xù)性。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李富軍,王倩云.“大門(mén)診、小住院”的實(shí)踐與體會(huì)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,20(5):407.

[2]何小丹,苗圃.2006~2008年某院門(mén)診患者統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2010,6(17)：188-189.

[3]李君,徐靜.2006~2010年口腔醫(yī)院門(mén)診量季節(jié)變化分析[J].中國(guó)病案,2011,12(5):50-51.

[4]徐振錄,張濤.門(mén)診管理緊急增加制動(dòng)系統(tǒng)[J].天津社會(huì)保險(xiǎn),2012,39:28.

[5]陳曉紅.樹(shù)立門(mén)急診建設(shè)新理念[J].中國(guó)醫(yī)院,2008,12(6):2-3.

(收稿日期:2014-12-08)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0202-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.038

中圖分類號(hào)R 197.32

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:唐斌,電話：0871-64774409

基金項(xiàng)目:云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究面上項(xiàng)目(2011FZ309)