作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心

王　華

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特利加壓素聯(lián)合TIPS治療門(mén)脈高壓性上消化道出血療效觀察

作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心

王華

[摘要]目的觀察經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)后加用特利加壓素治療肝硬化門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效,分析其應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2011年1月~2013年6月在我中心行TIPS+特利加壓素治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者48例,為A組；同期我院消化中心行內(nèi)鏡套扎+奧曲肽治療的同類(lèi)患者52例,為B組；比較兩組患者48 h成功止血率、6 w內(nèi)再出血率、半年生存率、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率、住院期間病死率、平均住院日。結(jié)果兩組48 h成功止血率無(wú)顯著差異(P>0.05)；A組6 w內(nèi)再出血率、半年生存率、住院期間病死率、平均住院日明顯優(yōu)于B組(P<0.05)；兩組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TIPS是治療門(mén)脈高壓性消化道出血的有效且安全的方法,聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素可以協(xié)同加強(qiáng)止血效果,進(jìn)一步降低門(mén)脈壓,有效預(yù)防短期內(nèi)再出血。

[關(guān)鍵詞]特利加壓素；門(mén)體分流術(shù)；門(mén)脈高壓；食管胃底靜脈曲張

門(mén)脈高壓性上消化道出血主要指因肝硬化門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血,是肝硬化患者中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是最主要的死亡原因,迄今仍是臨床治療中的難題。傳統(tǒng)治療包括三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡套扎或注射硬化劑、藥物止血等。1988年,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)首次應(yīng)用于肝硬化合并消化道出血[1]。20多年來(lái),基于愈來(lái)愈多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),TIPS治療門(mén)脈高壓癥的作用逐漸被廣泛認(rèn)識(shí)。以往常用的降壓止血藥物多為生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽[2]。特利加壓素系血管加壓素類(lèi)藥物,近幾年也在臨床上被應(yīng)用于消化道出血的止血治療。我中心自2011年開(kāi)展TIPS治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素,收到良好的治療效果。本研究將48例行此治療的患者資料與同期行內(nèi)鏡套扎+奧曲肽治療的同類(lèi)患者對(duì)比,觀察其療效并分析如下。

1資料與方法

1.1病例資料2011年1月~2013年6月我院普外中心收治48例肝硬化門(mén)脈高壓伴上消化道出血患者48例,其中男35例,女13例,年齡38~65歲,中位年齡48.3歲；伴有肝癌26例,無(wú)門(mén)靜脈癌栓,伴有少量腹水16例,均行TIPS+特利加壓素治療,定為A組。同期我院消化中心收治的同類(lèi)患者52例,男39例,女13例,年齡40~66歲,中位年齡52.7歲,均無(wú)肝癌,伴有中-大量腹水32例,行內(nèi)鏡套扎+奧曲肽治療,定為B組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確,排除潰瘍性出血；(2)Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)(≤13分),肝功能處于代償期；(3)不能耐受外科手術(shù),但能耐受微創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Child-Pugh A級(jí)肝功；(2)伴有門(mén)靜脈海綿樣變以及門(mén)靜脈系統(tǒng)有癌栓；(3)已有肝性腦??；(4)肝功能失代償期的Child-Pugh C級(jí)患者。兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度上無(wú)顯著差異。所有患者均簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

1.2方法

1.2.1A組患者于介入室先在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,將穿刺套件經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜脈送至肝靜脈,然后向門(mén)靜脈分支方向進(jìn)入。穿刺成功后測(cè)量門(mén)靜脈壓力,行門(mén)靜脈造影,找到異常增粗或有活動(dòng)性出血的血管；選擇型號(hào)合適的覆膜支架植入；成功后再次測(cè)量門(mén)靜脈壓力以及右心房壓力,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)行質(zhì)子泵抑制劑抑酸、抗炎、抗凝、預(yù)防肝性腦病等發(fā)生,并于術(shù)后當(dāng)日聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素(商品名翰唯,深圳翰宇藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093804),首劑2 mg靜脈緩慢推注,然后以1~2 mg/4 h持續(xù)靜脈泵入給藥,應(yīng)用3~5 d。

1.2.2B組患者發(fā)病后立即行急診內(nèi)鏡下套扎止血,術(shù)后亦給予抑酸、抗炎、預(yù)防肝昏迷等治療,當(dāng)日聯(lián)合應(yīng)用注射用醋酸奧曲肽(沈陽(yáng)東宇藥業(yè)公司。國(guó)藥準(zhǔn)字H20080393)0.25 g靜脈滴注,2次/d,至出血得到控制。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組48 h內(nèi)止血率、平均住院日以及半年內(nèi)的預(yù)后情況；患者出院后采用電話(huà)隨訪,了解患者出血復(fù)發(fā)、并發(fā)癥以及生存情況。每6 w電話(huà)隨訪1次,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間半年,患者中途死亡即終止隨訪。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組48 h內(nèi)成功止血率和術(shù)后肝性腦病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但A組6 w內(nèi)再出血率、半年生存率、平均住院日明顯優(yōu)于B組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組住院期間病死率比較住院期間A組死亡3例,病死率6.25%,死亡原因?yàn)槭а孕菘?例,肝性腦病1例；B組死亡7例,病死率13.5%,死亡原因?yàn)槭а孕菘?例,肝性腦病2例,肝功能衰竭2例。B組病死率明顯高于A組(χ2=6.35,P<0.05)。

3討論

肝硬化患者約有50%因門(mén)靜脈高壓癥存在食管胃底靜脈曲張,尤其是在肝功能為Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)患者。一旦曲張靜脈破裂,出血兇猛,病情會(huì)急劇加重,而這類(lèi)患者多因全身情況較差不宜外科手術(shù)治療。多年來(lái),內(nèi)科醫(yī)生和介入醫(yī)生一直苦苦尋求一種能夠長(zhǎng)期、穩(wěn)定的維持療效的止血措施。單純應(yīng)用止血藥和抑酸劑顯然不能有效控制活動(dòng)性出血；三腔二囊管壓迫又不能長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用；內(nèi)鏡下行套扎、硬化劑注射治療受視野影響較大,失敗率較高,且易復(fù)發(fā)出血。

表1　兩組臨床療效比較[例(%)]

TIPS的原理是在肝內(nèi)建立一條門(mén)-體分流通道,使肝外分流變?yōu)楦蝺?nèi)“限制性分流”,從而降低門(mén)脈壓力。作為治療門(mén)脈高壓性上消化道大出血和頑固性腹水的有效方法,也已得到學(xué)界認(rèn)可[3]。2010年,國(guó)外有研究[4]發(fā)現(xiàn),TIPS作為一線治療用于有高危治療失敗可能的急性曲張靜脈破裂出血,較標(biāo)準(zhǔn)治療能顯著降低出血控制失敗率、再出血率及病死率。不僅如此,這一研究結(jié)果還指出,對(duì)于接受早期TIPS作為預(yù)防第一次出血的患者,二級(jí)預(yù)防曲張靜脈再出血將有可能是有限的和不必要的[5]。對(duì)于伴有肝癌的患者,在有效解決了曲張靜脈出血后,多數(shù)患者還能行肝動(dòng)脈栓塞治療(TACE),但要注意TIPS本身帶來(lái)的腫瘤病灶破裂、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。本研究40例TIPS手術(shù)患者中,26例伴有肝癌,無(wú)一例因TIPS而出現(xiàn)癌灶破裂,18例后期行TACE治療。分流道異常和肝性腦病是TIPS術(shù)后的主要并發(fā)癥,起初因肝性腦病發(fā)生率較高,一度使TIPS臨床應(yīng)用受限,但隨著覆膜支架在中國(guó)大陸的廣泛應(yīng)用,大大降低了這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本研究A組TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率為6.25%,甚至低于B組(尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異),與文獻(xiàn)報(bào)道的5%~10%基本一致[6]。

特利加壓素化學(xué)名為三甘氨酰基賴(lài)氨酸加壓素,半衰期長(zhǎng),理化性質(zhì)穩(wěn)定,具特有的選擇活性,可選擇性收縮胃腸道毛細(xì)血管床,減少匯入門(mén)靜脈的血流量,從而降低門(mén)靜脈及側(cè)支壓力,起到止血目的[7]。TIPS術(shù)后因?yàn)榉至鞯廓M窄、閉塞所致的曲張靜脈破裂再出血仍時(shí)有發(fā)生,聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素有利于減少再出血發(fā)生率。目前國(guó)外將特利加壓素應(yīng)用于門(mén)靜脈高壓性上消化道出血,是唯一被證明能顯著提高生存率的血管收縮藥[7],且不良反應(yīng)相對(duì)較少,無(wú)纖維蛋白溶解作用。而且還能有效預(yù)防肝功能進(jìn)行性損害,改善預(yù)后,維持微循環(huán)穩(wěn)定[8]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用TIPS+常規(guī)抑酸止血治療門(mén)脈高壓性消化道出血[9-10],也有單獨(dú)應(yīng)用特利加壓素治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的研究[11-12]，但單一方法在療效上也許欠佳。筆者認(rèn)為,對(duì)于急性活動(dòng)性門(mén)脈高壓性消化道大出血,內(nèi)鏡止血失敗率高,最好采取內(nèi)科、介入、藥物聯(lián)合治療。

本研究不足之處是存在一定的偏倚,如信心采集的可信度、出血危險(xiǎn)因素的分析,隨訪時(shí)間較短等。綜上所述,治療門(mén)脈高壓性消化道出血,TIPS聯(lián)合特利加壓素具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病死率低的優(yōu)點(diǎn)。

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Observation on curative effect of Terlipressin with TIPS in treatment of upper digestive tract bleeding due to portal hypertension

Wang HuaDepartment of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the curative effect and analyze the application value of Terlipressin after transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)in treatment of upper digestive tract bleeding due to cirrhosis-induced portal hypertension.MethodsThe patients with esophageal and gastric variceal bleeding due to cirrhosis-induced portal hypertension to receive treatment by TIPS+Terlipressin from Jan.2011 to Jun.2013 in our department were selected to constitute group A(n=48),and patients with the same disease to receive Endoscopic ligation+octreotide in Digestive Endoscopic Center of our hospital in the same period were selected to constitute group B(n=52).The success rate of hemostasis during 48 hours,rate of rebleeding within six weeks,the survival rate in half a year,incidence of postoperative hepatic encephalopathy,hospitalization fatality rate,and average hospitalization period were compared.ResultsThe success rates of hemostasis during 48 hours had no significant difference between the two groups(P>0.05);the rate of rebleeding within six weeks,the survival rate in half a year,hospitalization fatality rate,and the average hospitalization period in group A were obviously better than those in group B(P<0.05);the incidences of postoperative hepatic encephalopathy had no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionTIPS is safe and effective in treatment of digestive tract bleeding due to portal hypertension;in combination with Terlipressin,it can synergistically enhance the hemostatic effect,further reduce the portal pressure,and effectively prevent the short-term rebleeding.

[Key words]Terlipressin;portosystemic shunt;portal hypertension;esophageal and gastric varices

(收稿日期:2014-06-05)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0147-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.012

中圖分類(lèi)號(hào)R 657.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A