蔡　俊,馮新民,王靜成,楊建東,張　亮,張圣飛,陶玉平

椎體成形術(shù)治療不愈合的胸腰椎陳舊性骨折療效分析

蔡俊,馮新民,王靜成,楊建東,張亮,張圣飛,陶玉平

【摘要】目的評價(jià)靶向穿刺椎體成形術(shù)治療不愈合的胸腰椎陳舊性骨折的療效。方法2013年8月~2014年6月，筆者將32例不愈合的陳舊性椎體骨折患者(男性13例，女性19例；年齡63~82歲，平均73.6歲)分為兩組： A組14例，為臥床非手術(shù)治療，B組18例，行靶向穿刺椎體成形術(shù)治療。分別測量并比較兩組患者治療前1d、治療后1d，1個(gè)月及1年病椎前緣壓縮率，同時(shí)行疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)治療效果。結(jié)果靶向穿刺椎體成形手術(shù)組患者療效優(yōu)于非手術(shù)治療組患者，術(shù)后椎體前緣壓縮率較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)組患者的術(shù)后VAS和ODI評分優(yōu)于非手術(shù)治療組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對于不愈合的陳舊性椎體骨折，通過定向穿刺，在骨折部位注射骨水泥，增強(qiáng)了骨折椎體的穩(wěn)定性，明顯緩解了患者的疼痛，改善了患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折； 穿刺； 成形術(shù)

作者單位： 225001 江蘇，揚(yáng)州蘇北人民醫(yī)院骨科301病區(qū)

隨著我國人口的老齡化，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率逐年增加。由于骨折部位缺少足夠的支撐，缺乏骨形成刺激因素； 易發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合，從而引起頑固性的腰背痛。隨著微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)的推廣應(yīng)用，對骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的疼痛治療取得令人滿意的療效[1]，但對治療陳舊性椎體壓縮骨折的報(bào)道較少。2013年8月~2014年6月，筆者采用椎體成形術(shù)治療老年陳舊性椎體壓縮骨折18例，取得較好療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1　一般資料

本組32例，男性13例，女性19例； 年齡63~82歲，平均73.6歲。22例有輕微外傷史，10例無明顯外傷史?；颊呔驘o法忍受的腰背部疼痛就診，不伴神經(jīng)癥狀。病程為2~8個(gè)月，自有腰背部疼痛癥狀開始，病程超過2個(gè)月為陳舊性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 腰痛病程>2個(gè)月； (2) 年齡>60周歲; (3) 經(jīng)過臥床休息、 佩帶腰圍、止痛藥等非手術(shù)治療后疼痛不緩解，嚴(yán)重影響日常生活； (4) 疼痛部位與影像學(xué)診斷相一致，且同一患者骨折責(zé)任椎<3個(gè)。

2　方法

2.1術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前均拍攝病椎為中心的正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，并行雙能X射線骨密度儀測定骨密度均證實(shí)脊椎存在骨質(zhì)疏松。陳舊性椎體骨折37例，包括： T81個(gè)，T92個(gè)，T115個(gè)，T1214個(gè)， L111個(gè)，L24個(gè)。其中5例患者2個(gè)椎體骨折。13個(gè)椎體在過伸過曲側(cè)位片上可見“開合征”，26例患者在CT上可見椎體空腔樣改變[2]。所有患者M(jìn)RI短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列(STIR)相見椎體內(nèi)相應(yīng)區(qū)域高信號。對于多個(gè)椎體壓縮性骨折的患者，經(jīng)過MRI檢查明確有STIR相見椎體內(nèi)相應(yīng)區(qū)域高信號的責(zé)任椎體后進(jìn)行椎體成形術(shù)。一次手術(shù)椎體不超過3個(gè)椎體。典型患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料見圖1。

a.術(shù)前X線片正位b.術(shù)前MR T1c.術(shù)前CT重建d.術(shù)后X線片正位

e.術(shù)前X線片側(cè)位f.術(shù)前MR T2g.術(shù)前MR stirh.術(shù)后X線片側(cè)位

圖1患者男性，72歲，L2椎體陳舊性骨折不愈合，重度骨質(zhì)疏松癥。術(shù)前X線片正側(cè)位可見腰2椎體楔形改變，伴椎體局部硬化，術(shù)前MR可見L2椎體T1、T2相呈低信號，STIR相(脂肪抑制序列)呈局部高信號改變，結(jié)合術(shù)前CT顯示椎體周邊硬化帶，伴中央空洞形成。符合椎體陳舊性骨不愈合的表現(xiàn)。經(jīng)過靶向穿刺注入骨水泥后，術(shù)后X線片顯示骨水泥分布于椎體內(nèi)空洞區(qū)域，達(dá)到靶向治療的目的。術(shù)后效果良好

2.2治療方法32例患者分為兩組： A組14例，為臥床非手術(shù)治療組； B組18例，為靶向穿刺椎體成形術(shù)治療。B組患者行全麻，氣管插管，俯臥位。透視確認(rèn)病椎、穿刺前先設(shè)計(jì)穿刺路徑，有意識地將目標(biāo)點(diǎn)設(shè)定在椎體骨折空腔處。在透視下，從椎弓根影外上緣進(jìn)針，正位針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位針尖到達(dá)椎體后緣。退出穿刺針，插入導(dǎo)針，置入工作套管。擰入精細(xì)鉆至1.8cm，注意勿穿透前緣。在透視下，用骨水泥推桿注入拉絲期的骨水泥。術(shù)后給予鈣爾奇D和羅蓋全補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)口服密固達(dá)抑制骨吸收治療。

2.3療效評估方法測量治療前1d、治療后1d、1個(gè)月及1年病椎前緣壓縮率，并進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)與非手術(shù)治療的患者相比較評估手術(shù)效果。

3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1　手術(shù)患者一般情況

本組患者手術(shù)操作時(shí)間為25~45min，平均35.2min； 手術(shù)出血量為5~15mL,平均8.4mL； 每個(gè)椎體置入的骨水泥量為4.5~7mL,平均5.8mL。所有患者術(shù)后第2天下床活動良好，切口一期愈合。

2　影像學(xué)結(jié)果

術(shù)前，A組病椎前緣壓縮率兩組在治療前和治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間均無顯著性差異， B組術(shù)前和術(shù)后的椎體前緣壓縮率有顯著性差異，但是術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)之間無顯著性差異。通過對不同時(shí)間點(diǎn)A組和B組進(jìn)行比較，術(shù)前兩組無顯著性差異，術(shù)后1d、1個(gè)月和1年時(shí)，A組和B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　椎前緣壓縮率比較

P<0.05

3　疼痛及生活質(zhì)量的改善

對兩組患者疼痛和生活質(zhì)量分別進(jìn)行VAS和ODI評分，A、B兩組術(shù)前VAS和ODI比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組患者治療后1d與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年時(shí)評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年和術(shù)后1個(gè)月時(shí)VAS和ODI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

B組患者術(shù)后與術(shù)前VAS和ODI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1d、1個(gè)月和1年時(shí)A 組與B組的VAS和ODI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表2　ODI評分比較

與術(shù)前比較：*P<0.05； 與術(shù)后1個(gè)月比較：#P<0.05

表3　VAS評分比較

與術(shù)前比較：*P<0.05； 與術(shù)后1個(gè)月比較：#P<0.05

4　并發(fā)癥情況

A組1例經(jīng)過臥床休息治療后，骨折延遲愈合； B組2例發(fā)生骨水泥滲漏至椎體前方，1例骨水泥滲漏至椎間隙，均未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。

討論

陳舊性椎體壓縮性骨折患者由于未愈合的骨折椎體反復(fù)發(fā)生椎體內(nèi)微骨折并形成假關(guān)節(jié)導(dǎo)致的疼痛是影響患者生活質(zhì)量的主要原因。往往這些患者年齡偏大，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。本研究的結(jié)果顯示非手術(shù)治療組起效較慢，與徐耀寧等[3]在治療后3個(gè)月ODI才明顯降低的結(jié)果一致。

早期止痛并活動對生活質(zhì)量改善非常重要，目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及其改良治療(經(jīng)皮椎體后凸成形，PKP)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，這些微創(chuàng)手術(shù)方式可以充填骨折斷端，穩(wěn)定骨折椎體從而有效緩解患者的疼痛。由于陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的骨折端骨質(zhì)硬化和周圍瘢痕增生，缺乏應(yīng)變能力，因此，隨著骨折時(shí)間的延長，恢復(fù)壓縮性骨折高度的可能性越低[4]。球囊擴(kuò)張也就失去了恢復(fù)椎體高度糾正后凸畸形的優(yōu)勢，PVP也能達(dá)到PKP相類似的治療效果。同時(shí)，筆者采用靶向穿刺技術(shù)，將骨水泥直接注射到陳舊性骨折骨質(zhì)缺損部位，骨水泥凝固后重建了骨折椎體的穩(wěn)定性，糾正了脊柱的失穩(wěn)狀態(tài)，起到緩解疼痛，防止椎體高度進(jìn)一步丟失的作用。

通常，PVP在治療新鮮椎體骨折時(shí)，為了減少骨水泥的滲漏，穿刺時(shí)應(yīng)盡量避開骨折部位。然而在陳舊性椎體骨折，由于骨折周圍形成硬化骨和機(jī)化組織增生，對骨折處形成包圍，按照常規(guī)方法注射骨水泥時(shí)，骨水泥難以彌散通過硬化區(qū)域，造成骨折處骨水泥充填不足，影響術(shù)后骨折的穩(wěn)定。為了增加骨折區(qū)域的骨水泥充填，筆者將穿刺的靶點(diǎn)設(shè)定在骨折部位。首先，穿刺針應(yīng)該準(zhǔn)確地抵于椎體內(nèi)的陳舊性骨折區(qū)域，術(shù)前結(jié)合CT和MR檢查確定陳舊性骨折位置，穿刺過程中認(rèn)真觀察透視圖像，以確定較佳的穿刺點(diǎn)和穿刺方向，穿刺通過堅(jiān)硬的硬化骨時(shí)常較困難，此時(shí)可用小錘輕輕敲擊緩慢進(jìn)入。

在椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時(shí)，骨水泥滲漏是最常見和最主要的并發(fā)癥，大部分臨床案例報(bào)道無癥狀的骨水泥滲漏率10%~15%[5-6]，證實(shí)了推注強(qiáng)度、骨水泥黏度、骨折嚴(yán)重程度是發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。為了減少骨水泥的滲漏，術(shù)中應(yīng)當(dāng)通過影像準(zhǔn)確定位并小心放置穿刺針，力爭一次成功，減少反復(fù)穿刺機(jī)會； 使用拉絲前期的骨水泥注射，注入骨水泥時(shí)必須平緩注入，尤其是骨折時(shí)間長的患者，一旦出現(xiàn)注射骨水泥的壓力降低，要高度懷疑骨水泥已經(jīng)發(fā)生滲漏，在側(cè)位片上未發(fā)現(xiàn)滲漏時(shí)，要加攝正位片了解有無椎體側(cè)方滲漏。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)停止注射； 使用側(cè)方開口的骨水泥推桿能夠減少前方滲漏。 本組患者骨水泥滲漏未見明顯升高，可能與陳舊骨折后骨折斷端周圍形成機(jī)化組織和硬化骨、阻礙骨水泥的擴(kuò)散有關(guān)。

對于陳舊性椎體骨折，經(jīng)皮椎體成形雖然不能糾正后凸畸形，但是通過定向穿刺，在骨折部位注射骨水泥，增強(qiáng)了骨折椎體的穩(wěn)定性，明顯緩解了患者的疼痛，改善了患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

·臨床問答·

問題4： 頜面部損傷急救處理原則是什么？

解答： 頜面部損傷急救基本步驟包括ABCDE：A：氣道(airway)；B：呼吸(breathing)；C：循環(huán)(circulation)；D：神經(jīng)損傷程度評估(disability)；E：全身檢查(exposure)。初步檢查應(yīng)不超過2~5min。當(dāng)存在多個(gè)危及生命安全的情況時(shí)，應(yīng)同時(shí)處理：(1)解除呼吸道梗阻：托下頜、清除口鼻異物及分泌物、安置鼻咽或口咽通氣道等； (2)觀察呼吸是否正常，有無血?dú)庑氐龋?(3)抗休克和止血，在抗休克的同時(shí)應(yīng)積極考慮止血，并建立靜脈通道； (4)觀察是否有應(yīng)答反應(yīng)，神志及意識是否清醒及對疼痛的應(yīng)答反應(yīng)等； (5)檢查全身其他部位損傷。急救同時(shí)謹(jǐn)記伴發(fā)顱腦損傷患者的病情觀察，對傷情較重的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神智、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化，瞳孔變化常能反映顱內(nèi)損傷的程度。對有腦脊液漏者，禁止行鼻腔和外耳道的填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染；對昏迷患者，要特別注意防止誤吸和窒息。頜面部毗鄰頸部，救治過程中應(yīng)注意頸椎保護(hù)。頜面部骨折待全身情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，再由?？漆t(yī)生對骨折進(jìn)行處理。

(何海濤第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所頜面頭頸外科，重慶400042)

·論著·

Efficacy of vertebroplasty in the treatment of ununited vertebral fracture

CAIJun,FENGXin-min,WANGJing-cheng,YANGJian-dong,ZHANGLiang,ZHANGSheng-fei,TAOYu-ping

(Department of Orthopedics,Subei People’s Hospital of Yangzhou,Yangzhou225001,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of the targeted intraoperative puncture vertebroplasty for the treatment of ununited vertebral fracture. MethodsA total of 32 patients with ununited vertebral fractures were divided into 2 groups: group A and group B. Group A was bed rest group without operation,while cases in group B were treated with targeted puncture vertebroplasty surgery. The effect of surgery was measured by the compression ratio of anterior vertebral body,visual analogue scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) one day before the operation,one day,one month and one year after operation. ResultsThe effect in the targeted puncture vertebroplasty group was better than that in group B. The compression ratio of anterior vertebral body in group B improved significantly compared with group A and the difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative VAS and ODI scores were better than that of group B,the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionDirectional puncture and injection of bone cement in the fracture site can enhance the stability of the vertebral body and significantly alleviate the pain and improve life quality of patients with old ununited vertebral fractures.

【Key words】thoracolumbar fracture; puncture; vertebroplasty

收稿日期：( 2015-01-23； 修回日期： 2015-04-13)

通訊作者：馮新民，E-mail:13004300120@163.com

基金項(xiàng)目：揚(yáng)州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)后備人才基金(揚(yáng)衛(wèi)醫(yī)2013年28號)

【中圖分類號】R 683.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.012

文章編號：1009-4237(2015)05-0426-04