王錫山

·專家論壇·

保肛手術(shù)的理想愿望與現(xiàn)實(shí)

王錫山

王錫山教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所所長(zhǎng)、結(jié)直腸腫瘤外科主任、腫瘤中心主任、普外科副主任。主要從事大腸癌等腹腔腫瘤基礎(chǔ)及臨床研究。主要學(xué)術(shù)兼職：龍江學(xué)者特聘教授、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌青年委員會(huì)主任委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)常委、結(jié)直腸醫(yī)師委員會(huì)副秘書長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸醫(yī)師專業(yè)學(xué)組副組長(zhǎng)、黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員、黑龍江省腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、黑龍江省抗癌協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)、黑龍江省抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、黑龍江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會(huì)主任委員、黑龍江省老年腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員。兼任《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》總編輯、《抗癌雜志》副總編輯、《中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)》副總編輯、《中華胃腸外科雜志》編委、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》編委、《中國(guó)實(shí)用外科雜志》編委、《腫瘤研究與臨床雜志》編委、《國(guó)際免疫學(xué)雜志》編委等職務(wù)。先后參與承擔(dān)包括國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃，國(guó)家自然科學(xué)基金，教育部博士點(diǎn)基金，黑龍江省杰出青年基金等十余項(xiàng)國(guó)家級(jí)或省級(jí)科研課題。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文近200篇，其中SCI收錄25篇，參編結(jié)直腸癌治療方面專著7部，主編衛(wèi)生部音像教材11部，曾多次獲得省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。

【摘要】保肛手術(shù)已成為中低位直腸癌的首選術(shù)式，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和治療手段的進(jìn)步,要求外科醫(yī)生不僅需要“保肛”，還需要“保功能”，但腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在部分患者中仍是客觀必需的。在治療過(guò)程中，需要醫(yī)生綜合考慮患者自身因素，結(jié)合手術(shù)技巧，個(gè)體化選擇術(shù)式。只有不斷完善治療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，建立規(guī)范化的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才能使得更多的患者能夠獲益。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤；保肛；功能外科

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所(Email:wxshan1208@126.com)

直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌比約占60%~70%左右。目前，外科手術(shù)仍然是唯一可能治愈直腸癌的手段，雖然低位直腸癌術(shù)式的選擇尚存在著一些爭(zhēng)議，但保肛手術(shù)已成為中低位直腸癌的首選術(shù)式[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和治療手段的進(jìn)步,要求外科醫(yī)生一方面對(duì)腫瘤進(jìn)行徹底切除,另一方面在功能外科的要求下，要盡量保留術(shù)后控便功能,提高患者的生活質(zhì)量，提高低位超低位直腸癌手術(shù)的水平對(duì)于降低直腸癌的復(fù)發(fā)率及改善患者的預(yù)后有著重要意義。

一、保肛手術(shù)的現(xiàn)狀

(一)解剖學(xué)基礎(chǔ)

中低位直腸癌由于其解剖位置較深，與周圍器官關(guān)系密切，手術(shù)難度較大，術(shù)后往往伴隨性功能、排尿功能障礙及排便功能障礙，因此熟悉直腸的相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)至關(guān)重要。1982年Heald提出直腸全系膜切除術(shù)(total mensentericexcision，TME)，其中“直腸系膜”不是一個(gè)解剖學(xué)名詞，而是一個(gè)外科學(xué)名詞。解剖學(xué)中系膜一詞是指包被消化管的雙層腹膜，由于直腸僅上1/3前面和兩側(cè)、中1/3段前面有腹膜，其他部分并無(wú)腹膜，因此直腸并無(wú)真正的系膜。TME是指切除包繞在直腸后方及兩側(cè)的、由疏松結(jié)締組織構(gòu)成的直腸周圍筋膜[2]。

保留盆腔自主神經(jīng)是保肛手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)主要來(lái)自腹下神經(jīng)叢，位于主動(dòng)脈分叉下方，在直腸固有筋膜層外分左右兩支，各向下與骶部副交感神經(jīng)匯合，在直腸側(cè)韌帶兩旁形成骨盆神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊、前列腺喪失收縮功能而不能射精。骶部交感神經(jīng)由第2~4骶神經(jīng)分出，是支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)。在手術(shù)中不僅要避免直接離斷神經(jīng)，還要注意電刀、超聲刀等能量設(shè)備的“熱”損傷[3]。

另外，直腸的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，男性直腸前面與膀胱壁、前列腺、輸精管壺腹、精囊腺相鄰；在女性，腹膜反折線以下直腸直接與陰道后壁相鄰。直腸后方與骶尾骨相鄰，其間有骶正中血管、奇神經(jīng)節(jié)和直腸上血管；直腸后外側(cè)與梨狀肌、尾骨肌和肛提肌相鄰，二者間的疏松結(jié)締組織內(nèi)有有交感干、骶叢、骶外側(cè)血管和骶淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)。因此，在手術(shù)中需要具備“立體”的解剖學(xué)思維，切勿盲目和粗暴操作，避免副損傷。

(二)保肛手術(shù)的技術(shù)發(fā)展

隨著雙吻合器和TME等技術(shù)的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院均可開展低位超低位吻合保肛手術(shù)，雙吻合器技術(shù)給更多的中低位直腸癌患者創(chuàng)造了保肛的機(jī)會(huì)，但由于雙吻合器尚未達(dá)到完美的程度，對(duì)于男性、骨盆狹窄以及肥胖患者，閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸[4]。近年來(lái)，低位直腸癌的手術(shù)方式不斷推陳出新，包括PARKS手術(shù)，經(jīng)括約肌間直腸癌切除(intersphincteric resection，ISR)，經(jīng)前會(huì)陰超低位直腸前切除術(shù)(anterior perineal plane for ultralow anterior resection of the rectum，APPEAR)等，但遠(yuǎn)期療效仍需要觀察，而且在基層醫(yī)院由于人員和技術(shù)方面的限制，并不適合普遍開展。

另一方面，手術(shù)入路呈現(xiàn)多樣化，例如經(jīng)臍入路、經(jīng)骶尾入路和經(jīng)陰道入路等，和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，這類手術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，已經(jīng)得到了普遍開展，雖然目前尚未得到國(guó)內(nèi)外治療指南的推薦，但大多數(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果表明其根治性和安全性不劣于開腹手術(shù)[5,6]?；仡櫴中g(shù)技術(shù)的發(fā)展，不難發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生往往熱衷于保肛手術(shù)的技術(shù)，而忽視了根治性和術(shù)后功能的意義，甚至有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)已被“埋葬”，因此完善并強(qiáng)調(diào)低位超低位吻合保肛手術(shù)的現(xiàn)實(shí)、理論依據(jù)與適應(yīng)證具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[7]。

(三)保肛手術(shù)的相關(guān)概念

什么是保肛手術(shù)？從解剖學(xué)上理解是保留肛門的手術(shù)，從功能外科的角度理解是保留控便功能的手術(shù)。因此，保肛手術(shù)包括兩層含義，即解剖學(xué)保肛和功能性保肛。解剖學(xué)保肛是指行低位超低位吻合，保留直腸肛管的延續(xù)性。功能性保肛是指在低位超低位吻合后，保留直腸的控便能力。后者更加注重患者的自身感覺，而這是評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩母亻T自制的功能是否被保留，是衡量保肛手術(shù)成功與否的重要標(biāo)志。在目前的技術(shù)條件下，實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)保肛的難度已經(jīng)降低，但是我們更要注重功能性保肛。

什么是低位直腸癌？大多數(shù)學(xué)者習(xí)慣上將腹膜返折以下的癌腫稱為低位直腸癌，肛直腸環(huán)以下屬于肛管，長(zhǎng)約2cm，腹膜返折處距離肛緣約7cm，直腸按解剖學(xué)劃分為上、中、下三段，總長(zhǎng)度約15cm，距肛緣12cm以上稱為上段，7～12cm為中段直腸癌，癌腫距肛緣小于7cm稱為低位直腸癌。在臨床實(shí)踐中“肛緣”是一個(gè)模糊的概念，腹膜反折的位置也因人而異，那么如何判定保肛手術(shù)術(shù)后的功能與直腸分段之間的關(guān)系，成為一個(gè)困惑外科醫(yī)生的問(wèn)題，所以需要建立一個(gè)恒定的解剖標(biāo)志。鑒于“齒狀線”作為一個(gè)恒定的解剖標(biāo)志，筆者建議直腸的分段可以把齒狀線作為標(biāo)志，不僅便于測(cè)量，而且這樣統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)便于各醫(yī)院協(xié)作總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。分段如下：距齒狀線上5cm以內(nèi)為下段，距離齒狀線上5～10cm為中段，距離齒狀線上10cm以上稱為上段[8]。

什么是低位超低位吻合？以往文獻(xiàn)中吻合口的位置是一個(gè)相對(duì)模糊的概念，吻合口在腹膜反折以下為低位吻合，吻合口在肛提肌平面附近則為超低位吻合保肛手術(shù)。但在臨床和科研工作中，外科醫(yī)生需要準(zhǔn)確判定吻合口的位置，因?yàn)樗怯绊懶g(shù)后排便、控便功能的重要指標(biāo)之一。判定的標(biāo)準(zhǔn)不確切，必然導(dǎo)致術(shù)后功能判定的混亂。只有設(shè)定一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，才能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)低位超低位吻合保肛手術(shù)的利與弊。筆者建議低位超低位吻合的判斷標(biāo)準(zhǔn)同樣以“齒狀線”作為標(biāo)志：低位吻合定義為吻合口位置在齒狀線上方2～5cm處，超低位吻合定義為吻合口位置在齒狀線至其上方2cm以內(nèi)[9]。這樣建立的標(biāo)準(zhǔn)有利于將來(lái)評(píng)價(jià)低位、超低位吻合保肛手術(shù)的利與弊及功能狀態(tài)。齒狀線雖然并非體表的解剖標(biāo)志，但對(duì)于結(jié)直腸?？漆t(yī)生而言，這并非難事。

二、保肛手術(shù)的理論依據(jù)與適應(yīng)證

在保肛手術(shù)中，直腸癌下切緣的安全距離(安全切緣)是決定能否保肛的最主要原因，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)端切除距離在2cm左右，甚至有研究證實(shí)在確保下切緣陰性的情況下，即使下切緣的距離小于1cm也是安全的，在術(shù)中當(dāng)然還需要綜合考慮腫瘤病理類型等各方面的因素。保肛手術(shù)的目的是保存一定長(zhǎng)度的直腸，從而保留術(shù)后肛門正?；蛘呓咏５呐疟憧刂乒δ埽欢g(shù)后吻合口距離肛緣越近，排便功能障礙的出現(xiàn)率越高。筆者對(duì)中低位直腸癌逆向侵潤(rùn)的研究表明，95%的病例侵潤(rùn)小于2cm，建議切除2.5cm，存在高危因素的病例建議切除5cm；95%的系膜轉(zhuǎn)移組織距離小于3.5cm，常規(guī)應(yīng)切除遠(yuǎn)端系膜4cm，存在高危因素的病例應(yīng)切除遠(yuǎn)端系膜5cm[10]。另外，筆者在研究還發(fā)現(xiàn)，直腸存在“分子切緣”，隨著切緣距離腫瘤越遠(yuǎn)，CK-19和MMP-11的表達(dá)也呈逐步下降的趨勢(shì)，直至消失。這種分子標(biāo)志物的趨勢(shì)性差異提示，直腸癌肛側(cè)腸管的確存在分子切緣[11]。

除了切緣的距離，術(shù)前應(yīng)充分考慮的因素包括：腫瘤的具體位置、大體類型、組織學(xué)分型、環(huán)周度、侵犯深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近的器官、患者的身體狀態(tài)、性別及肥胖程度等?；颊吣軌?qū)嵤┍８厥中g(shù)需要遵循的理想要素是：保肛手術(shù)不影響患者的局部復(fù)發(fā)率和生存期，并且術(shù)后應(yīng)具備較好的控便和排便功能。而保肛手術(shù)相對(duì)的禁忌證有：(1)腫瘤已形成環(huán)形固定者；(2)黏液腺癌、低分化腺癌侵犯腸管>1/2徑，浸潤(rùn)潰瘍型；(3)骨盆狹小，腫瘤下緣不能分離至正常腸管者；⑷原肛門控便能力差者。

三、新輔助放化療的應(yīng)用

在過(guò)去的10余年中，隨著多項(xiàng)大型Ⅲ期臨床研究結(jié)果的公布，對(duì)于局部進(jìn)展期[T3～T4和(或)N1～N2]直腸癌，術(shù)前的新輔助放化療聯(lián)合根治性手術(shù)已成為了標(biāo)準(zhǔn)治療模式。新輔助放化療較術(shù)后放化療能有效提高R0切除率，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并增加保肛的機(jī)會(huì)。新輔助放化療后，部分患者能獲得病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)及腫瘤的完全消退(clinically complete response，cCR)，而這部分患者顯示出較好的生存獲益。研究顯示，15%～20%的術(shù)前接受同步放化療直腸癌患者可達(dá)pCR，而療效達(dá)pCR患者的預(yù)后明顯好于非pCR者，5年無(wú)病存活率分別為83.3%和65.6%[12]。對(duì)于達(dá)到pCR的患者，有學(xué)者提出避免外科手術(shù)的觀點(diǎn)，即“等待觀察(wait-and-see)”的治療模式，還一些學(xué)者則認(rèn)為可將原發(fā)灶局部切除。目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于放化療后腫瘤是否達(dá)pCR，不經(jīng)手術(shù)切除通常很難判斷，而臨床上對(duì)于cCR與pCR之間的判定仍然存在一定差異。因此，TME仍然是直腸癌放化療后的主流選擇。對(duì)于合適的病例，“等待觀察”和局部切除的微創(chuàng)手術(shù)也可以獲得與根治手術(shù)相近的遠(yuǎn)期效果[13]。

但對(duì)于放化療不敏感的患者，可能會(huì)貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，所以醫(yī)生不但需要考慮新輔助放化療的益處，還要考慮潛在的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)夸大作用，同時(shí)取得患者的理解和同意。由于理念、經(jīng)濟(jì)因素、依從性等方面的原因，標(biāo)準(zhǔn)的新輔助放化療在國(guó)內(nèi)尚未得到普遍應(yīng)用。

四、微創(chuàng)時(shí)代的保肛手術(shù)

腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)在爭(zhēng)議中不斷發(fā)展，歐洲多中心RCT研究(COLOR II)包含1103例直腸癌患者，與開腹組患者相比，腹腔鏡組的安全性及療效均沒有差異，并且康復(fù)效果更佳[14]。筆者的研究資料也顯示，手助腹腔鏡和開腹手術(shù)在總體住院費(fèi)上沒有區(qū)別，但前者的短期效果要優(yōu)于后者[15]，但相信隨著大樣本臨床研究的開展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)將獲得更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

(一)劃時(shí)代的NOTES手術(shù)

進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代后，手術(shù)入路已經(jīng)突破了傳統(tǒng)的概念，術(shù)野的顯露程度和切口大小已沒有直接關(guān)系，手輔助腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡等技術(shù)極大地拓展了微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范疇。特別是經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)的出現(xiàn)，讓人們徹底轉(zhuǎn)變了對(duì)外科治療的理念，完成內(nèi)臟手術(shù)可以不經(jīng)過(guò)體表入路。在這些理念的指導(dǎo)下，筆者實(shí)施了國(guó)際上首例經(jīng)陰道入路直腸切除術(shù)(NOTES)，術(shù)后腹部無(wú)可見瘢痕，證實(shí)了NOTES手術(shù)在直腸腫瘤手術(shù)中的可行性[16]。

NOTES技術(shù)在取得令人滿意的美容及微創(chuàng)效果的同時(shí)，可以降低傳統(tǒng)外科和腹腔鏡手術(shù)造成的不必要?jiǎng)?chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，并避免切口感染、切口疝等諸多并發(fā)癥。而且NOTES手術(shù)對(duì)腹膜和腹腔臟器接觸較少，手術(shù)引起的腹膜反應(yīng)較輕，術(shù)后腸梗阻、腸粘連發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著減少。NOTES手術(shù)可以在不進(jìn)行全身麻醉的情況下完成，減輕了麻醉深度，降低了相應(yīng)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此NOTES的出現(xiàn)給了我們無(wú)限的遐想，但其作為一個(gè)尚處于初級(jí)階段的新生事物，目前在研究型醫(yī)院仍需謹(jǐn)慎開展。

(二)類NOTES概念的提出

在NOTES技術(shù)的沖擊之下，各類經(jīng)自然腔道手術(shù)及經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的技術(shù)層出不窮。從廣義上看，NOTES手術(shù)分為軟鏡NOTES和經(jīng)臍孔NOTES，軟鏡NOTES即真正意義上的NOTES手術(shù)，經(jīng)臍孔NOTES是利用臍部這一自然皺褶放置鏡頭，而經(jīng)陰道或直腸入路手術(shù)，術(shù)后體表無(wú)可見瘢痕。不過(guò)筆者想糾正一個(gè)概念，在筆者看來(lái)目前大多數(shù)的“NOTES”手術(shù)應(yīng)歸為“類NOTES(like-NOTES)”。可以將類NOTES定義為：使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(陰道或直腸)取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)[17]。

目前，筆者完成了100例直腸類NOTES手術(shù)的五種術(shù)式：(1)腹部無(wú)切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)；(2)腹部無(wú)切口經(jīng)直腸拖出肛門外切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)；(3)腹部無(wú)切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)；(4)腹部無(wú)切口經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)；(5)腹部無(wú)切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)，上述術(shù)式已經(jīng)出版國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)視聽教材。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該類手術(shù)有良好的近期療效，腹部除Trocar孔之外無(wú)取標(biāo)本切口，出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與全腹腔鏡手術(shù)無(wú)差異[18-22]。

五、手術(shù)標(biāo)本的病理評(píng)估

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的準(zhǔn)確病理診斷是指導(dǎo)手術(shù)、評(píng)價(jià)療效、完善輔助治療的基礎(chǔ)，在保肛手術(shù)中，切緣的判定至關(guān)重要，為了確保手術(shù)的根治性，建議對(duì)手術(shù)切緣做術(shù)中快速冰凍病理檢查。在術(shù)后的病理報(bào)告中需要包括下切緣、環(huán)周切緣、系膜完整性、檢出淋巴結(jié)數(shù)等等。

環(huán)周切緣(circumferential redial margin，CRM)是指腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離，NCCN指南強(qiáng)調(diào)：直腸癌病理報(bào)告中應(yīng)包括對(duì)CRM狀態(tài)的描述。CRM陽(yáng)性是指腫瘤距切緣小于1～2mm，CRM陽(yáng)性與局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，是影響直腸癌患者預(yù)后的重要因素之一。所以，針對(duì)CRM陽(yáng)性的患者術(shù)后應(yīng)采取嚴(yán)格、規(guī)范的輔助治療，以降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前評(píng)價(jià)CRM的意義主要在于治療方案的選擇。如果判斷CRM可疑陽(yáng)性，則患者須接受新輔助治療，達(dá)到降期至CRM陰性后再接受手術(shù)治療。CRM的術(shù)后病理學(xué)評(píng)價(jià)同時(shí)反映了手術(shù)質(zhì)量和腫瘤生物學(xué)行為。高分辨MRI對(duì)直腸癌術(shù)前分期具有較好的準(zhǔn)確性，對(duì)N分期具有中度的準(zhǔn)確性，對(duì)直腸固有筋膜能夠提供準(zhǔn)確的評(píng)估，有助于挑選出能夠受益于術(shù)前新輔助治療的患者。值得一提的是，對(duì)那些術(shù)后病理學(xué)評(píng)價(jià)CRM陽(yáng)性的患者，給予補(bǔ)救性盆腔放療效果并不佳，不能有效改善其預(yù)后。

六、保肛手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

(一)吻合口漏

吻合口漏的原因主要是患者的全身狀態(tài)欠佳和局部因素的影響，其中局部因素包括吻合口的張力、遠(yuǎn)端直腸或肛管的血運(yùn)、感染及出血。為預(yù)防吻合口漏應(yīng)在術(shù)前積極調(diào)整全身狀態(tài)，處理其他伴發(fā)病，術(shù)中游離時(shí)避免遠(yuǎn)端腸管游離過(guò)薄、過(guò)長(zhǎng)，確保吻合口的血運(yùn)和張力，吻合完畢觀察吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血，注意盆腔內(nèi)引流管位置的選擇。一旦出現(xiàn)吻合口漏，首先給予營(yíng)養(yǎng)支持，控制感染，保持引流通暢。若患者全身狀態(tài)差、出現(xiàn)全身癥狀、腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)。

(二)輸尿管損傷

大多數(shù)輸尿管損傷術(shù)中并不易發(fā)現(xiàn)，可能表現(xiàn)為：輸尿管明顯擴(kuò)張或者狹窄，發(fā)現(xiàn)腹膜后管狀物的殘端，術(shù)中創(chuàng)面不斷有清亮液體流出。對(duì)于輸尿管損傷，目前主張Ⅰ期手術(shù)修復(fù)，效果較好。如果術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)現(xiàn)的損傷，局部因炎癥反應(yīng)明顯水腫，可待局部炎癥消退后再行Ⅱ期手術(shù)修復(fù)。為預(yù)防輸尿管損傷，需要醫(yī)生建立防范意識(shí)避免麻痹大意和自高自大的心理，加強(qiáng)立體解剖思維模式的建立，規(guī)范手術(shù)操作，輸尿管出血區(qū)勿盲目鉗夾及電凝，注意滋養(yǎng)血管的保護(hù)。如果患者術(shù)前存在梗阻造成的腎盂積水，術(shù)前留置輸尿管支架不但可以改善梗阻側(cè)腎臟的功能，而且能夠?yàn)樾g(shù)中尋找輸尿管提供線索，減少了手術(shù)的時(shí)間和失血量[23]。

(三)術(shù)后出血

術(shù)后早期如患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、引流液呈血性、便血等情況，應(yīng)考慮術(shù)后出血的可能。(1)腹腔出血：腹腔出血的局部因素主要是手術(shù)區(qū)域止血不徹底、結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面廣泛滲血等，全身因素主要是凝血障礙，包括血小板及各類凝血因子缺乏等。因此，術(shù)前檢查完善，準(zhǔn)備充分，術(shù)中強(qiáng)調(diào)止血、結(jié)扎確實(shí)，操作仔細(xì)規(guī)范，可在很大程度上減少腹腔出血的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)密切觀察引流量及引流液的性質(zhì)，一旦出現(xiàn)腹腔出血，一般可先保守觀察，積極進(jìn)行輸血、止血等治療措施。如病情惡化，出血量增加，則需手術(shù)探查止血。(2)骶前出血：術(shù)中操作過(guò)程中及術(shù)后均需要警惕骶前出血的可能，骶前靜脈叢血管有時(shí)曲張?jiān)龃?，因此?yīng)小心銳性分離，如果局部晚期腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫髂動(dòng)、靜脈時(shí)，應(yīng)沿血管輕輕銳性分離，勿撕裂血管壁。骶前靜脈叢損傷時(shí)，其椎體靜脈則回縮入椎間孔，不易鉗扎止血，而且出血量大，不易觀察到出血點(diǎn)。常用的止血方法包括填塞壓迫止血法、圖釘或鈦釘按壓止血法、游離肌塊電凝法及游離肌片縫合法、縫合結(jié)扎法、電凝止血法、結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或靜脈法等等，但無(wú)論使用什么樣的止血措施，最終只要能把出血止住就是硬道理。(3)腸道出血：腸道出血的原因包括吻合口出血及應(yīng)激性潰瘍出血，術(shù)中可行內(nèi)鏡檢查吻合口，對(duì)于超低位吻合，可經(jīng)肛門加固縫合，既可以避免吻合口出血，還能降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。若術(shù)后便血原因不明，或者便血量增加，可行內(nèi)鏡檢查及止血。

七、保肛手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益

在實(shí)施保肛手術(shù)的過(guò)程中，一旦遇到特殊病例，術(shù)后切端病理結(jié)果陽(yáng)性，一方面患者及家屬在目前醫(yī)療環(huán)境下不能接受，另一方面給患者造成二次手術(shù)的痛苦。因此，筆者建議應(yīng)用術(shù)中快速病理對(duì)切端進(jìn)行檢查，確保手術(shù)安全可靠，這種方法也可形象地稱之為“保肛手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)投資”。那么這種風(fēng)險(xiǎn)投資成本為“弧形切割縫合器”，通過(guò)它完成腫瘤下方的切割縫合，將腫瘤處腸管的遠(yuǎn)端腸壁斷端做術(shù)中快速冰凍病理切片，如切端未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，則風(fēng)險(xiǎn)投資成功，如仍發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞存在，則意味不適合保肛手術(shù)，必須改行傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于超低位保肛手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，只有一次“投資機(jī)會(huì)”。

保肛手術(shù)的獲益包括長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量這兩方面的內(nèi)容。直腸癌預(yù)后和腫瘤生物學(xué)行為及病理分期高度相關(guān)，與術(shù)式的選擇無(wú)關(guān)。在選擇合適病例的前提下，保肛手術(shù)保留了完整的肛管肛門結(jié)構(gòu)及術(shù)后排便反射功能，對(duì)患者生活質(zhì)量及心理影響相對(duì)較小。但腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在部分患者中仍是客觀必需的，因此追求有功能的而非形式上的保肛更有意義。

八、前切除綜合征的防治

前切除綜合征是一種以便急、便頻和氣便失禁等一系列癥狀組成的綜合征，少部分患者也可能表現(xiàn)為便秘、排便困難等癥狀[23]。隨著時(shí)間的推移，大部分患者的不適癥狀會(huì)有所改善，但在術(shù)后的最初階段這會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。前切除綜合征和很多因素有關(guān)，例如吻合口的高度、神經(jīng)的損傷、胃腸道重建的方式及術(shù)前輔助治療等。直腸大部或全部切除后，用作吻合的結(jié)腸往往是乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸，使用不同的腸段會(huì)對(duì)新直腸的功能產(chǎn)生一定的影響。筆者的觀點(diǎn)是我們的手術(shù)可以完成腸管吻合，保持連續(xù)性及血運(yùn)，但是腸管吻合上下兩段的神經(jīng)支配無(wú)法建立，形成“鐵路警察各管一段”，很難建立協(xié)調(diào)一致的功能系統(tǒng)。新直腸由腸系膜下血管周圍的交感神經(jīng)和起自盆腔神經(jīng)叢沿腸壁及系膜上行的副交感神經(jīng)來(lái)支配。橫斷腸管和系膜時(shí)副交感神經(jīng)往往完全離斷，而交感神經(jīng)依照血管離斷的不同水平會(huì)有所保留,但在腸系膜下動(dòng)脈根部離斷時(shí)，支配左半結(jié)腸的交感神經(jīng)會(huì)完全離斷，同樣會(huì)影響新直腸的功能。

目前已經(jīng)有很多方法被嘗試用于治療前切除綜合征，例如，吻合時(shí)采用“J”形儲(chǔ)袋的方式可以增大新直腸的容積，還包括鍛煉患者腸道的貯存功能，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等，但效果均不理想。

綜上所述，直腸癌的低位超低位吻合保肛手術(shù)不僅越來(lái)越受到外科醫(yī)生的關(guān)注，同時(shí)也被患者普遍接受，但腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在部分患者中仍是客觀必需的。在治療過(guò)程中，僅僅達(dá)到解剖學(xué)保肛已不能滿足功能外科和患者的要求，需要醫(yī)生完善治療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，建立規(guī)范化的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使得更多的患者能夠獲益。在保證根治性的前提下，應(yīng)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)，提高生存質(zhì)量。綜合考慮患者自身因素，結(jié)合醫(yī)生的手術(shù)技巧，個(gè)體化選擇術(shù)式，不僅需要“保肛”，還需要“保功能”[24]。在這個(gè)過(guò)程中，不僅要求外科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更要具備良好的人文修養(yǎng)和溝通藝術(shù)。

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(本文編輯：馬天翼)

王錫山.保肛手術(shù)的理想愿望與現(xiàn)實(shí)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：20-25.

The ambition and reality of sphincter preserving surgery

WANGXi-shan

.DepartmentofColorectalCancerSurgery,TheSecondAffiliatedHospital,TheColorectalCancerInstitute,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China.

Correspondingauthor：WANGXi-shan，Emai：wxshan1208@126.com

【Abstract】Sphincter preserving surgery has become the preferred technique in low rectal cancer treatanent.With the transformation of modern medical model and treatment methods progress,it requires that the surgeon needs not only “sphincter preserving”,but also “function preserving”.However abdominoperineal resection in some patients is still required.In the course of treatment,doctors need to consider various aspects of patients,combined with surgery skills,give individual choice of operation.In order to benefit more patients,doctors should improve the quality control of each step in the treatment process and establish standardized operation methods.

【Key words】Rectal neoplasms；Sphincter preserving；Functional surgery

(收稿日期：2014-12-30)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81272706)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.05