屈海濤

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低位直腸癌保肛術后吻合口漏發(fā)生原因的細節(jié)分析

屈海濤

【摘要】直腸癌，尤其是低位直腸癌，患者的保肛要求與完整切除腫瘤的矛盾就成為術后吻合口漏發(fā)生的必然導火索。那么，如何最大限度降低吻合口漏的發(fā)生呢？筆者結合本科室臨床資料與相關文獻分析了一些細節(jié)因素，來嘗試緩解這一矛盾的發(fā)生。

【關鍵詞】低位直腸癌；保肛；吻合口漏；因素

For rectal cancer，especially low rectal cancer，the contradiction between the anus preserving requirement and the complete resection of tumor is the inevitable fuse． So，how to minimize the occurrence of anastomotic leakage? In this paper，the author combines the clinical data of the undergraduate's office and the relevant literature to analyze some of the details，to try to alleviate this contradiction．

【Key words】 Low rectal cancer，Anus preserving，Anastomotic leakage，F(xiàn)actor

1 吻合口漏的判斷

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著國人生活的西化與逐漸精細化以及電子結腸鏡、MRA、PET-CT的日益廣泛應用，直腸癌發(fā)病率、檢出率呈現(xiàn)上升趨勢，其發(fā)病率在我國癌癥系列中位于第3位。直腸腫瘤容易發(fā)于腹膜返折水平以下的直腸，占全部直腸癌的75%左右。隨著臨床醫(yī)生手術技巧的成熟和眾多高性能吻合器的應用，低位甚至超低位保肛手術實現(xiàn)了突破。目前臨床上公認的是吻合口的位置越低，吻合口漏的發(fā)生率就越高［1-2］。據(jù)報道低位直腸癌保肛術后吻合口漏仍高達10%～20%［3］。一旦發(fā)生吻合口漏，則吻合口周圍炎、盆腔感染或彌漫性腹膜炎，處理比較困難。每一位經(jīng)歷過吻合口漏的外科醫(yī)生都有一種痛心疾首又無可奈何的失望情緒，而對患者及家屬造成的“手術失敗感”更難以磨滅。因此，低位直腸癌保肛術后吻合口漏的原因及防治仍是一個永恒的話題。

吻合口漏多在術后5～7 d?；仡櫺匝芯亢幽现嗅t(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸病診療中心2002年3月～2015年3月共行直腸癌保肛手術226例，發(fā)生吻合口漏19例。吻合口漏的臨床常見表現(xiàn)：（1）術后不該發(fā)熱時突然發(fā)熱；（2）有腹痛、下腹及會陰部墜脹或不同程度的腹膜炎表現(xiàn)；（3）骶前引流管引流液由淡血性變?yōu)闇啙峄蚣S汁樣，氣味有糞臭味；有氣體和腸內(nèi)容物經(jīng)陰道排出；（4）直腸指檢觸摸到吻合口處有缺損感；（5）感染血象。應該說不難診斷吻合口漏，最為直接的就是肛門指診的判斷。

2 吻合口漏的原因

2.1 醫(yī)生因素

醫(yī)生因素指手術中的主刀醫(yī)師與助手。二者的術中配合及主刀醫(yī)師術中的發(fā)揮、管床醫(yī)師對患者的圍手術期管理。主刀醫(yī)師對于患者病情的熟悉程度及認知程度幾乎決定了手術的成功與否，假如主刀醫(yī)師在術前是患者的接診醫(yī)師，通過接診及肛門指診及術前綜合分析，那么主刀醫(yī)師就在術前對患者的病情有了較為充分的認知，無形之中就能夠為術中可能出現(xiàn)的困難情況有了較為主動準備，術中表現(xiàn)就會更加自信與嫻熟。助手在術前與患者的溝通更加充分，了解了患者及家屬對于疾病的認知程度，掌握了患者及家屬對于治療的預期，就能夠在術前談話中有的放矢，對于手術可能達到療效有充分的預知，一旦患者術后出現(xiàn)吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥時能夠有足夠心理準備與手術預期。主刀醫(yī)師與助手在術前能夠充分溝通與交流，客觀的評估手術難易程度與手術中的困難預知與提前準備以及手術的可操作性對于手術的綜合療效尤其是術后的總體都有較滿意的結果。在此需要提到的是術前的討論與病情分析需要參與圍手術期處理的進修實習醫(yī)生的共同參與，往往臨床工作中的許多具體操作都是有進修實習醫(yī)生完成的，比如術前的腸道準備與術后的換藥與臨床指標的觀察，及時的反饋主管醫(yī)生，比如術后引流量及性狀的變化，腹部切口紅腫、滲出、脂肪液化，肛門指診能否到位，防止肛門痙攣造成吻合口張力過大甚至吻合口開裂等具體問題在第一時間能夠做出積極的處理，從而防止嚴重后果的出現(xiàn)。

2.2 手術具體操作情況

回顧我中心病例統(tǒng)計，手術由6位不同的手術者實施，每人手術例數(shù)5～67例。各主刀醫(yī)師病例的術前主要并發(fā)癥、腫瘤距肛緣的距離、病程、等方面無差異。所有病例施行TME達51.2%。手術中取得的淋巴結數(shù)平均為（14±2.3）枚，平均手術時間為（230±45.0）min。分析的病例中，80.5%的病例手術由高年資（主任醫(yī)師）肛腸外科醫(yī)師實施，13.5%的病例手術由高年資（主任醫(yī)師）肛腸外科醫(yī)師指導下實施，前者的手術時間、手術失血量、輸血量均較后者少，術后住院時間也比后者短，差異有統(tǒng)計學意義。在收獲的淋巴結數(shù)、進行TME的例數(shù)、括約肌保留等方面，前者與后者比較差異有統(tǒng)計學意義。由此可以說手術經(jīng)驗的積累能夠提高手術成功率是絕對的。

2.3 手術中麻醉師和洗手護士及巡回護士與手術組的配合

麻醉師、護士對于手術的進程及難易程度的了解、關注，直接關系手術的流暢性及手術時程的長短，對于術后的患者早期康復有著密不可分的關系。

2.4 患者自身原因

國外研究發(fā)現(xiàn)，病例的年齡因素、腫瘤距肛門位置、臨床分期等均不是唯一影響條件［4］。根據(jù)Meta分析發(fā)現(xiàn)，男性、年齡高于60歲、腫瘤下緣距肛緣距離＜5 cm、糖尿病、貧血、低白蛋白血癥、腫瘤惡性程度及急診手術是直腸癌術后吻合口漏發(fā)生的危險因素。

2.5 分析其中可能因素

高齡患者由于對應激反應能力降低，免疫抑制和防御功能差，術后并發(fā)癥率增加。女性盆腔空間相對寬大，術野暴露充分，吻合口周圍空隙較大，利于吻合且能減少副損傷［5］。因而，分期晚、手術范圍大、腫瘤低的患者，手術操作難度大，吻合口張力大；急診手術的直腸癌患者，往往在發(fā)生梗阻后，全身條件差、吻合處腸腔內(nèi)存有大量糞便，細菌污染率增加。糖尿病患者由于微血管血供不暢，腸管血供受到影響；高血糖使組織愈合條件差，導致機體修復愈合進度延緩、困難，就容易發(fā)生吻合口漏。血漿白蛋白的降低使管壁局部水腫、愈合延期，容易致漏的發(fā)生［6］。我們認為術后患者的血紅蛋白應在100 g/L，白蛋白應在35 g/L以上能夠?qū)τ诨颊叩目焖倏祻图胺乐刮呛峡诼┑陌l(fā)生有臨床差異。

3 手術中的物的選擇

3.1 手術器械的選擇

合適稱手的電刀、超聲刀、腦膜剝離剪、直角剪、血管分離鉗、荷包鉗、S拉鉤、吻合、閉合器械等器械的選擇，對于手術進程的影響甚至術后療效的表現(xiàn)都有重要的體現(xiàn)。甚至有的主刀醫(yī)生有經(jīng)過精調(diào)細選的專屬手術器械。在這方面許多外科醫(yī)生已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗和教訓。例如在選擇使用閉合器（55 mm）時，受空間局限，難以放入吻合區(qū)，同時還容易造成腸壁撕裂；國外公司在2005年把直線形切割吻合器改進為弧形切割吻合器，即凱途雙吻合器（Contour TM），其頭部有切割和吻合功能，能夠同時完成切、閉操作，弧形的頭部設計適合盆底的解剖結構，能夠探進盆腔更低位置進行操作。國內(nèi)外［7］均已有相關文章發(fā)表對其療效進行評價，報告認為凱途用于切斷直腸進行吻合簡便可靠。管狀吻合器型號很關鍵，并非越小越好，太小（27、28 mm）可能導致術后吻合口狹窄，太大則容易撐裂腸壁。就臨床使用總結，我們認為國人使用28～32 mm吻合器較為適宜。

吻合口的可吸收縫合線對于吻合口的加固使術后吻合口張力減小，一定程度上預防了吻合口開裂的風險［8］。所以術前準備充分，術中既節(jié)省了無謂的等待時間又減少了腹腔暴露時間，對于術后快速康復和術后腸粘連的發(fā)生都有積極預防作用。術中用到的可吸收（帯針）縫合線對吻合口刺激較小，術后瘢痕攣縮較輕，不易造成吻合口狹窄，相對而言也不易形成吻合口漏。

術中選用吻合口處引流管，我們建議選用16號硅膠引流管（通常稱為16號胸管），它與普通的橡膠管相比較，優(yōu)勢在于硬度適中，不易打彎成直角影響通暢性，一旦吸附周圍組織比較容易通過換藥時的旋轉(zhuǎn)將引流管從吸附組織上擺脫。在引流管的放置方向上建議與吻合口呈X型交叉放置，防止引流管摩擦、戳破吻合口，引流管在體外部分應該平行軀干縱軸方向絲線雙重固定于腹壁，防止脫落及改變引流管在體內(nèi)的方向。術后第3 d應該常規(guī)原位720度旋轉(zhuǎn)引流管，從第4 d開始酌情旋轉(zhuǎn)并按1 cm為單位向體外退引流管并固定。一般引流管在體內(nèi)保留時間可以延長至7 d。確保無吻合口漏后再按照引流量的多少逐次拔除引流管。這樣處理引流管能夠使引流通暢，防止盆底積液浸泡吻合口造成腸管水腫，脆性增加而至吻合口漏。

4 結語

綜合分析，我們認為，直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率與患者自身因素較為密切；同時與主刀醫(yī)師對低位直腸癌保肛手術難點與重點的認識、手術技巧、臨術應變等因素密不可分。故預防漏的要點在于：積極改善患者的重要器官功能、控制血糖，一般在10 mol/L以下是可以接受的、糾正低白蛋白血癥、加強蛋白、電解質(zhì)、微量元素等的營養(yǎng)支持、科學的圍手術期腸道準備、更應提高臨床技術、輕柔操作、熟悉各種相關手術器材的性能和使用技巧也不可忽視。

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Causes of Anastomotic Leakage After Anus Preserving Operation for Low Rectal Cancer

QU Haitao Anorectal Department，The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R574

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0024-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．018

作者單位：450000 鄭州，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科