張曦 王曉瑛 陳菲菲 陳志 周行濤

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·臨床研究·

高度近視患者與中低度近視患者周邊屈光度的比較研究△

張曦 王曉瑛 陳菲菲 陳志 周行濤

目的 研究高度近視與中低度近視患者周邊屈光度的差異。方法 對45例2013年6～10月在本院眼視光學(xué)中心就診的近視患者(-2.50～-11.50 D)進(jìn)行周邊屈光度測量?；颊咂骄挲g為(28.67±7.37)歲(20～47歲)。將患者分為高度近視組(球鏡>-6.00 D，26例)和中低度近視組(球鏡≤-6.00 D，19例)。遮蓋左眼，右眼裸眼狀態(tài)下，從顳側(cè)30°至鼻側(cè)30°依次注視7個(gè)2.5 m遠(yuǎn)視標(biāo)，用紅外自動(dòng)驗(yàn)光儀獲取6個(gè)角度的周邊屈光度和1個(gè)中心屈光度。周邊屈光等效球鏡值(Ma)減去中心屈光等效球鏡值(M0)即得到相對周邊屈光度(RPRE)。周邊與中心散光均分解為180°軸位散光(J180)和45°軸位散光(J45)。結(jié)果 高度近視組和中低度近視組的平均RPRE在顳側(cè)視網(wǎng)膜差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨偏中心注視角度的增加而增大, 高度近視組的RPRE比中低度近視組更傾向于遠(yuǎn)視性離焦，而在鼻側(cè)視網(wǎng)膜差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。高度近視組鼻、顳側(cè)RPRE不對稱，顳側(cè)視網(wǎng)膜較鼻側(cè)視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦量大(P<0.05)。2組患者周邊散光差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高度近視顳側(cè)遠(yuǎn)視性離焦較中低度近視更加顯著，可能與高度近視患者近視持續(xù)加深相關(guān)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：9-12)

近視；散光；周邊屈光度

繼1971年Rempt等[1]提出“視網(wǎng)膜周邊屈光狀態(tài)可影響近視發(fā)生”這一觀點(diǎn)后，不少學(xué)者報(bào)道了周邊屈光度與近視的關(guān)系，認(rèn)為近視眼后極部的扁長狀眼球形態(tài)使周邊部視網(wǎng)膜呈現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦，從而使得眼球代償性增長。Smith等[2-4]在猴子身上所做實(shí)驗(yàn)的結(jié)果以及Seidemann等[5]對不同屈光狀態(tài)人群的對照研究，均提示周邊屈光度在近視的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。

目前對于周邊屈光度的研究人群大多數(shù)集中在兒童及中低度近視人群中[5-9]，對于高度近視患者(球鏡>-6.00 D)周邊屈光度的研究則較少，但有些高度近視患者在成年后仍存在眼軸持續(xù)增長從而導(dǎo)致軸性近視不斷加深的情況。本研究通過對成年的高度近視與中低度近視患者周邊屈光度的比較分析，探討近視人群中高度與中低度近視周邊屈光度的差異和特性，以及這種差異和近視進(jìn)展的可能相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年6～10月在我院視光學(xué)中心就診的近視患者45例，其中男性13例、女性32例，年齡為20～47歲，平均(28.67±7.37)歲，采用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行驗(yàn)光，平均球鏡為(-6.63±2.73)D，平均柱鏡為(-1.04±0.82)D，高度近視組平均角膜曲率為K1：(43.08±1.34)D，K2：(44.52±1.71)D；中低度近視組平均角膜曲率為K1：(42.47±1.13)D，K2：(43.98±1.26)D，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P值分別為0.141 8，0.284 1)(表1)。入選患者均無眼內(nèi)其他病變，無外傷手術(shù)史，排除晶狀體渾濁出現(xiàn)1級以上渾濁(LOCS Ⅲ分級系統(tǒng))的患者。在獲得充分解釋后簽署知情同意書。

表1 高度近視與中低度近視患者入組情況

1.2 研究設(shè)備 主要實(shí)驗(yàn)設(shè)備為 WAM5500 紅外自動(dòng)驗(yàn)光儀(Grand Seiko公司, 日本)，在視野開放條件下測量不同注視角度的屈光度。測試環(huán)境內(nèi)0.75 m臺面上的水平照度為490～510 Lux，照明均勻度在0.70以上[10]，瞳孔直徑>4 mm。

1.3 研究方法 將45例符合入組要求的近視患者分為高度近視組(球鏡值>-6.00 D)和中低度近視組(球鏡值≤-6.00 D)(表1)，在上述測試環(huán)境中先后進(jìn)行測試，被試眼均為右眼。在裸眼狀態(tài)下，以10°為單位，囑每位患者保持頭位固定[11]并依次注視從顳側(cè)30°到鼻側(cè)30°的7個(gè)2.5 m遠(yuǎn)的視標(biāo)，視標(biāo)為大小23 cm×17 cm、對比度>80%的Maltese十字圖形。測量時(shí)對準(zhǔn)被試眼瞳孔中心。每個(gè)視標(biāo)注視6～7 s，連續(xù)讀取10個(gè)數(shù)據(jù)得出平均值，最終記錄6個(gè)周邊屈光度和1個(gè)中心屈光度。將周邊屈光度減去中心屈光度，得到各個(gè)角度相對周邊屈光度(relative peripheral refractive error, RPRE)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 屈光測量初始結(jié)果為S/C×θ。將屈光度分解為3個(gè)矢量：等效球鏡(M)、J180散光值(0°～180°的散光)、J45散光值(45°～135°的散光)及RPRE。計(jì)算公式為：M=S+C/2，J180=-C cos(2θ)/2，J45=-C sin(2θ)/2。RPRE=Ma-M0，a代表偏中心注視角度，0代表中心凹[12]。

運(yùn)用STATA 10.1軟件對以上變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，高度近視組和中低度近視組周邊屈光的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組自身鼻、顳側(cè)周邊屈光的比較采用配對t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在顳側(cè)10°、20°、30°注視方向，高度近視組和中低度近視組RPRE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，P值分別為0.001 2、0.018 5、0.023 2，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn))，且高度近視組周邊屈光遠(yuǎn)視性離焦更加顯著(圖1)，但在鼻側(cè)10°、20°、30°注視方向，2組RPRE差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.526 5、0.904 1、0.752 5，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn))。高度近視組患者鼻、顳側(cè)視網(wǎng)膜RPRE存在不對稱性(水平10°～30°方向P值分別為0.000 4、0.009 1、0.000 5，配對t檢驗(yàn))，且顳側(cè)視網(wǎng)膜較鼻側(cè)視網(wǎng)膜更傾向于遠(yuǎn)視性離焦，而在中低度近視組患者鼻、顳側(cè)視網(wǎng)膜RPRE則并無差異(水平10°～30°方向P值分別為0.873 0、0.909 2、0.315 1，配對t檢驗(yàn))。2組水平周邊J180散光和J45散光差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，圖2和圖3)。

圖1. 高度近視組和中低度近視組在水平注視角度的RPRE變化曲線 -30、-20、-10°為顳側(cè)視網(wǎng)膜偏中心注視角度，10、20、30°則為鼻側(cè)視網(wǎng)膜偏中心注視角度

表2 高度近視組和中低度近視組在不同注視角度的M值、J180、J45和RPRE

注：M為等效球鏡值(DS)，J180、J45分別為180°軸位和45°軸位散光(DC)，RPRE為相對周邊屈光度(D)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖2. 高度近視組和中低度近視組在水平注視角度的散光量(J180)變化曲線 -30、-20、-10°為顳側(cè)視網(wǎng)膜偏中心注視角度，10、20、30°則為鼻側(cè)視網(wǎng)膜偏中心注視角度。

圖3. 高度近視組和中低度近視組在水平注視角度的散光量(J45)變化曲線 -30、-20、-10°為顳側(cè)視網(wǎng)膜偏中心注視角度，10、20、30°則為鼻側(cè)視網(wǎng)膜偏中心注視角度

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)，高度近視和中低度近視患者的周邊屈光度在顳側(cè)視網(wǎng)膜存在顯著差異，且高度近視周邊遠(yuǎn)視性離焦量較中低度近視大。此外，高度近視組鼻、顳側(cè)RPRE存在不對稱性，顳側(cè)視網(wǎng)膜周邊屈光遠(yuǎn)視性離焦量比鼻側(cè)大，而中低度近視鼻、顳側(cè)周邊屈光遠(yuǎn)視性離焦量無差別。

2006年Atchison等[13]選取了正視和近視患者116例進(jìn)行了水平和垂直2個(gè)方向周邊屈光的測量得出，近視患者周邊遠(yuǎn)視性離焦量與近視度數(shù)呈正比。Rempt等[1]對442例遠(yuǎn)視、正視和近視患者的周邊屈光測量發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)患者鼻、顳側(cè)周邊屈光不對稱；而Ferree等[14]及Millodot等[15]的研究卻得出大多數(shù)患者鼻、顳側(cè)視網(wǎng)膜周邊屈光度為不對稱。但以上研究均未專門針對中低度近視與高度近視患者周邊屈光度進(jìn)行比較。

不少研究者提出視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦對近視進(jìn)展有一定影響，如Wiesel等[16]及Smith等[17]學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提出周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦促進(jìn)眼軸發(fā)生代償性生長，而近視性離焦抑制眼球增長。本研究中高度近視與中低度近視患者周邊屈光度的差異主要在顳側(cè)視網(wǎng)膜，且臨床上，中低度近視患者多為單純性近視，發(fā)展到一定時(shí)期近視度數(shù)即可穩(wěn)定，而高度近視患者大多數(shù)表現(xiàn)為近視持續(xù)加深、眼軸過度增長造成眼球顳側(cè)黃斑部病變的病理性近視。這提示高度近視患者顳側(cè)視網(wǎng)膜較大的遠(yuǎn)視性離焦可能與眼軸的持續(xù)代償性增長有關(guān)，但其因果關(guān)系有待進(jìn)一步證實(shí)。已有學(xué)者[3]證實(shí)眼球及視網(wǎng)膜形態(tài)與周邊屈光度有關(guān)，且人為造成某注視角度的遠(yuǎn)視性離焦，可使得對應(yīng)位置的眼球軸長增長。本研究所得結(jié)論是否提示顳側(cè)視網(wǎng)膜較大的遠(yuǎn)視性離焦與高度近視患者后鞏膜葡萄腫的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，可作進(jìn)一步前瞻性對照研究。

本研究仍存在一定的局限性，B超檢查結(jié)果顯示高度近視組中2例患者有后鞏膜葡萄腫可能及樣本量小的原因，都可能造成標(biāo)準(zhǔn)差過大，可擴(kuò)大樣本量排除后鞏膜葡萄腫患者后做進(jìn)一步的分析。

目前臨床上的一些光學(xué)干預(yù)方法被證明，可通過改變周邊屈光度抑制眼軸增長，從而控制近視進(jìn)展，如角膜塑形鏡、雙焦軟性角膜接觸鏡[18-20]，但一般只適用于中低度近視患者。而有晶狀體眼人工晶狀體(ICL)植入術(shù)在國內(nèi)現(xiàn)已被較廣泛地用來矯正高度近視，尤其是-8.00 D以上的近視，并被證實(shí)具有良好的安全性和有效性。那么ICL植入術(shù)后會(huì)對周邊屈光度產(chǎn)生怎樣的影響，是否會(huì)減少周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦而對控制高度近視進(jìn)展有一定作用，都值得進(jìn)一步探討。

此外，本研究中高度近視組和中低度近視組周邊J180散光量和J45散光量并不存在顯著差異，提示周邊散光對于屈光度數(shù)的增加并不敏感，這與之前學(xué)者研究[8,13,21]的結(jié)論基本一致。

綜上所述，高度近視較中低度近視更顯著的遠(yuǎn)視性離焦可能與高度近視患者近視度數(shù)持續(xù)增加相關(guān)，但其因果關(guān)系需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯 諸靜英)

Comparison of peripheral refraction between patients with low-moderate myopia and high myopia

ZHANGXi,WANGXiao-ying,CHENFei-fei,CHENZhi,ZHOUXing-tao.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,MyopiakeyLaboratoryoftheHealthMinistry,Shanghai200031,China

WANG Xiao-ying, Email: xiaoyingbbb@163.com

Objective To compare the difference of peripheral refraction between patients with high myopia and with low-moderate myopia. Methods Forty-five patients with myopia (-2.50～-11.50 D) were included in the study. The mean age was 28.67±7.37 years old (ranging from 20 to 47 years old). The patients were divided into high myopia group (sphere >-6.00 D,n=26) and low-moderate myopia group (sphere ≤-6.00D,n=26). An open-field auto-refractor was used to measure on- and off-axis refractions in uncorrected state. Peripheral refractions were measured along 10 degrees, 20 degrees and 30 degrees from central fixation in both nasal and temporal fields. Refractive data were transposed into M, J180and J45vectors for analysis. The difference between peripheral refraction and central refraction was described as relative peripheral refractive error (RPRE). Results There was a significant difference in RPRE of temporal retina only(P<0.05) between the two groups, and relatively more hyperopic sphere was shown in the high myopia group. In addition, the RPREs were asymmetric in nasal-temporal retina in the high myopia group(P<0.05). There was no significant difference of peripheral astigmatism between the two groups. Conclusions The RPRE of the high myopia group is more hyperopic than that of the low-moderate myopia group in the temporal retina, which may be correlated to the progression of myopia in the high myopia patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:9-12)

Myopia; Astigmatism; Peripheral refraction

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(09411962100)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 衛(wèi)生部近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031

王曉瑛(Email: xiaoyingbbb@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.004

2014-07-10)