李恩輝 賴筱琍 林咸平 李高春

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顯微外路手術(shù)與常規(guī)外路手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床對(duì)比研究

李恩輝 賴筱琍 林咸平 李高春

孔源性視網(wǎng)膜脫離是臨床上比較常見的視網(wǎng)膜疾病，常規(guī)外路手術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的一種經(jīng)典手術(shù)，通常在間接檢眼鏡(眼底鏡)下進(jìn)行鞏膜外墊壓手術(shù)[1]。由于間接檢眼鏡所獲的是倒像，放大倍數(shù)小，不容易被眼科醫(yī)師熟練掌握。近年來(lái)，顯微外路手術(shù)在國(guó)內(nèi)得到應(yīng)用并逐漸推廣[2-4]，即在顯微鏡下進(jìn)行鞏膜墊壓術(shù)。本研究將顯微外路手術(shù)與常規(guī)外路手術(shù)治療 92 例(92眼) 孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取 2012年1月～ 2013年12月在本科住院治療的92例( 92眼) 孔源性視網(wǎng)膜脫離患者為研究對(duì)象，分為試驗(yàn)組(顯微外路手術(shù)組)和對(duì)照組(常規(guī)外路手術(shù)組)。試驗(yàn)組45例，其中男性24例、女性21例；年齡16～79歲，平均(50.2±6.1) 歲；赤道前裂孔14 例，赤道附近裂孔29例，赤道后裂孔 2 例；PVR A級(jí)40例、PVR B級(jí)5例。對(duì)照組47例，其中男性26例、女性21 例；年齡15～82歲，平均(49.1±6.3) 歲；赤道前裂孔13例，赤道附近裂孔32例，赤道后裂孔2例；PVR A級(jí)42例、PVR B級(jí)5例。2組患者性別、年齡、裂孔位置及PVR情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 顯微外路手術(shù) 術(shù)前應(yīng)用裂隙燈顯微鏡對(duì)所有患者的眼前段進(jìn)行檢查，應(yīng)用全視網(wǎng)膜鏡，三面鏡及間接檢眼鏡確定患者視網(wǎng)膜裂孔的數(shù)目、位置，視網(wǎng)膜脫離范圍和程度，視網(wǎng)膜變性區(qū)，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級(jí)等。術(shù)眼球后麻醉，剪開球結(jié)膜，預(yù)置直肌下牽引線，如環(huán)扎先縫合環(huán)扎帶，視網(wǎng)膜隆起最高處離角膜緣15 mm處放液軟化眼球。顯微鏡下冷凝頭頂壓鞏膜找到視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，進(jìn)行冷凝并在相應(yīng)位置用亞甲藍(lán)標(biāo)志，放置硅膠塊，結(jié)扎縫線，觀察裂孔與加壓脊的關(guān)系。顯微鏡直視下使用眼科無(wú)菌鑷將硅膠塊頂起，當(dāng)裂孔位置在手術(shù)嵴前坡上且平伏時(shí)結(jié)束手術(shù)操作。檢查裂孔位置時(shí)，如發(fā)現(xiàn)裂孔偏前或偏后，可在顯微鏡直視下將鞏膜縫線進(jìn)行重新縫合，同時(shí)調(diào)硅膠塊。如眼壓低或裂孔邊緣貼合欠佳，可將消毒空氣注入玻璃體內(nèi)。

1.2.2 傳統(tǒng)外路手術(shù) 術(shù)前常規(guī)操作同顯微外路組。術(shù)眼球后麻醉，剪開球結(jié)膜，預(yù)置直肌下牽引線。如環(huán)扎先縫合環(huán)扎帶，間接檢眼鏡下觀察及確定冷凝視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，并用亞甲藍(lán)標(biāo)志相應(yīng)部位鞏膜，鞏膜預(yù)置縫線，根據(jù)視網(wǎng)膜下液的量決定是否放液。在裂孔的對(duì)應(yīng)鞏膜表面放置固定硅膠塊，均勻平衡各對(duì)縫線的縫合緊張度。間接檢眼鏡下檢查裂孔位置，如發(fā)現(xiàn)裂孔偏前或偏后，可將鞏膜縫線進(jìn)行重新縫合。同時(shí)調(diào)硅膠塊，如眼壓低或裂孔邊緣貼合欠佳，可將消毒空氣注入玻璃體內(nèi)。

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)后隨訪 1～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。比較2組患者視網(wǎng)膜一次復(fù)位成功率、隨訪末期矯正視力提高率及裂孔封閉率，同時(shí)比較發(fā)生并發(fā)癥的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中應(yīng)用技術(shù)情況比較 術(shù)中聯(lián)合環(huán)扎試驗(yàn)組8眼，對(duì)照組10眼，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中放液試驗(yàn)組45眼，對(duì)照組23眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中眼內(nèi)注氣試驗(yàn)組18眼，對(duì)照組6眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)式比較 (眼數(shù))

2.2 視網(wǎng)膜復(fù)位成功率 試驗(yàn)組41例患者一次復(fù)位成功，成功率為91.1 %，4例視網(wǎng)膜未復(fù)位的原因分別為裂孔未封閉(3例)及新發(fā)裂孔(1例)；對(duì)照組 42 例患者一次復(fù)位成功，成功率為89.4 %，5例視網(wǎng)膜未復(fù)位的原因分別為裂孔未封閉(2例)、遺漏裂孔(1例)、新發(fā)裂孔(2例)，2組間一次視網(wǎng)膜復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 矯正視力提高率 與術(shù)前矯正視力相比，試驗(yàn)組32例患者術(shù)后隨訪末期標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查矯正視力提高一行及以上，提高率為71.1%。對(duì)照組35例患者術(shù)后隨訪末期矯正視力提高，提高率為 74.5%，2組間術(shù)后矯正視力提高率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 試驗(yàn)組6例(13.3%)出現(xiàn)結(jié)膜撕裂，1例(2.22%)鞏膜縫穿，6例(13.3%)出現(xiàn)術(shù)后高眼壓，5例(11.1%)出現(xiàn)黃斑前膜； 對(duì)照組 2例(4.26%) 出現(xiàn)結(jié)膜撕裂，4例(8.51%) 出現(xiàn)鞏膜縫穿，6例(12.8%) 出現(xiàn)術(shù)后高眼壓，2例出現(xiàn)黃斑前膜，2組間各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥比較(眼數(shù))

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種可能致盲的常見眼病，找到裂孔進(jìn)行冷凝并結(jié)合有效的鞏膜外頂壓是鞏膜外墊壓手術(shù)的關(guān)鍵。在傳統(tǒng)的外路手術(shù)中，因間接檢眼鏡觀察范圍大，相對(duì)不受屈光間質(zhì)混濁影響，成像清晰，成為裂孔定位和冷凝的主流方式。但間接檢眼鏡也有許多不足的方面：放大的倍數(shù)低，容易遺漏微小裂孔；所獲的影像是倒像的，不容易學(xué)習(xí)和掌握；術(shù)中反復(fù)取戴間接檢眼鏡，有污染的隱患等。

2001年劉文等[5-6]首先提出在手術(shù)顯微鏡下完成視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)，由于方法簡(jiǎn)單、容易掌握、效果確切，在國(guó)內(nèi)得到推廣和應(yīng)用，特別有助于基層醫(yī)院開展視網(wǎng)膜脫離手術(shù)。近年來(lái)，國(guó)際上亦有臨床應(yīng)用報(bào)道[7-8]并引起關(guān)注。與間接檢眼鏡相比，顯微鏡下實(shí)施外路視網(wǎng)膜手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①正像，易于掌握，不像間接檢眼鏡提供的是中心對(duì)稱的倒像，顯微鏡提供的正像使得裂孔的定位和冷凍非常容易進(jìn)行。對(duì)于有顯微操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線非常短。②成像清晰，成像倍數(shù)可自由調(diào)節(jié)，相對(duì)間接檢眼鏡4倍的放大率，顯微鏡在微小裂孔或變性灶的定位和定性方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。③簡(jiǎn)化操作步驟，不需要反復(fù)取戴間接檢眼鏡，減少了污染的隱患，縮短了手術(shù)時(shí)間。④在顯微鏡下操作，動(dòng)作更加精準(zhǔn)，減少放液及鞏膜縫線過(guò)程中醫(yī)源性視網(wǎng)膜穿孔的發(fā)生率[9]。⑤由于軟化眼球的需要，冷凍前放視網(wǎng)膜下液比較徹底，與間接檢眼鏡下不放液或放液不徹底相比，冷凍裂孔和外加壓的位置更加準(zhǔn)確，而且加壓塊縫合后就可檢查裂孔與手術(shù)嵴貼合情況。⑥為助手和教學(xué)提供直觀而清晰的手術(shù)視野。當(dāng)然顯微外路也有一些不足的方面：如放液后容易出現(xiàn)低眼壓；對(duì)于視網(wǎng)膜下液不多的患者，需前房穿刺放出前房部分房水以軟化眼球等。這些需要在應(yīng)用中加以克服，如放液后注意持續(xù)對(duì)眼球保持一定的壓力，避免長(zhǎng)時(shí)間低眼壓情況的出現(xiàn)；對(duì)于視網(wǎng)膜下液不多的患者，應(yīng)盡量選擇間接檢眼鏡下手術(shù)。

本科自2008年開展該手術(shù)以來(lái)，取得了良好的效果。本研究顯示顯微外路手術(shù)組的視網(wǎng)膜復(fù)位率、術(shù)后視力及手術(shù)并發(fā)癥與常規(guī)外路手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究的隨訪時(shí)間較短，主要與基層醫(yī)院患者大部分來(lái)自農(nóng)村，依從性差有關(guān)。在臨床工作中體會(huì)到，顯微外路手術(shù)容易導(dǎo)致結(jié)膜撕裂，多為裂孔定位及冷凝時(shí)有齒鑷夾住裂孔對(duì)側(cè)直肌時(shí)損傷。顯微外路手術(shù)由于軟化眼球的需要，必須徹底放液，導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束時(shí)由于眼壓偏低，需注氣的較多，可能對(duì)眼球內(nèi)環(huán)境干擾較大。這些提示，間接檢眼鏡下的手術(shù)更微創(chuàng)，損傷更少。但對(duì)于不能熟練掌握間接檢眼鏡的醫(yī)師，顯微外路手術(shù)不失為一種安全有效、易于掌握的手術(shù)方法，特別是對(duì)于基層醫(yī)院開展視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)意義重大。

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(本文編輯 諸靜英)

試題1.答案：D。眼眶爆裂性骨折(Blowout fracture)是由于外力作用于眼眶前部軟組織，致眶壓急速增高，使眶壁最薄弱部位發(fā)生的眼眶骨折，多由車禍、斗毆、體育運(yùn)動(dòng)等引起?？舯诤Y骨紙板最薄，僅0.2～0.4 mm，眶下溝內(nèi)側(cè)也較薄，僅約0.5 mm，因此眼眶下壁及眶內(nèi)側(cè)壁骨折最為多見。

試題2.答案：B。神經(jīng)鞘瘤是由神經(jīng)鞘細(xì)胞形成的一種良性腫瘤。神經(jīng)鞘細(xì)胞即Schwann細(xì)胞。神經(jīng)鞘膜細(xì)胞被覆在腦神經(jīng)(嗅神經(jīng)及視神經(jīng)例外)、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)軸突之外。眼眶有豐富的神經(jīng)組織，包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)的分支眼神經(jīng)、眶下神經(jīng)及交感和副交感神經(jīng)纖維等，這些神經(jīng)軸突外均被覆鞘膜細(xì)胞，因此均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤。視神經(jīng)本身屬于中樞神經(jīng)，不含有神經(jīng)鞘細(xì)胞，因此不會(huì)發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，但包裹視神經(jīng)的腦膜中含有交感神經(jīng)成分，可以發(fā)生此腫瘤。

浙江省臺(tái)州醫(yī)院眼科中心 臨海 317000

李恩輝(Email: lienhui1977@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.017

2014-09-01)