謝治年 楊建

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·臨床交流·

鼓室內(nèi)注射地塞米松及利多卡因液治療突發(fā)性聾的療效觀察

謝治年 楊建

突發(fā)性感音神經(jīng)性聾(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)為耳鼻咽喉- 頭頸外科常見急癥，西方國(guó)家發(fā)病率為每年(5～20)/100 000[1]，近年有報(bào)道在日本局部發(fā)病率甚至達(dá)到160/100 000[2]，確切的發(fā)病率由于部分患者在發(fā)病早期即可自愈而未能就診往往被低估[3]。本試驗(yàn)主要通過對(duì)SSNHL臨床治療的病例進(jìn)行回顧性研究，探討鼓室內(nèi)注射地塞米松及利多卡因液對(duì)常規(guī)方法治療無(wú)效的SSNHL患者作為挽救性治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月～2013年9月來(lái)我科就診的SSNHL患者141例，診斷符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的SSNHL診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)行電耳鏡、純音測(cè)聽、聲阻抗檢查，排除梅尼埃病、噪聲性聽力下降，常規(guī)行內(nèi)聽道、乳突CT檢查排除中耳炎、內(nèi)聽道占位性病變及內(nèi)耳畸形。經(jīng)常規(guī)方法治療10 d無(wú)效者47例，其中男性29例、女性18例；年齡27～65歲，平均39.6歲；左耳25例、右耳22例；發(fā)病時(shí)間1～9 d，平均5 d。聽力損失程度：中度(41～70 dB)16例、重度(71～90 dB)24例、極重度(>91 dB)7例。聽力損失分型：低中頻型(0.25～2 kHz平均聽力下降≥50 dB)12例，中高頻型(2～8 kHz平均聽力下降≥50 dB)11例，平坦型(0.25～4 kHz平均聽力下降≥50 dB)17例，全聾型(極重度聾)7例。鼓室注射治療前，均常規(guī)行抗病毒、擴(kuò)血管、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療10 d，停藥1周后復(fù)查純音測(cè)聽。若結(jié)果提示無(wú)效則行鼓室注藥治療。

1.2 方法 所有患者取坐位。聚維酮碘棉球消毒外耳道，耳內(nèi)鏡下先于鼓膜前上象限穿刺一小孔以排出鼓室內(nèi)氣體，再于后下象限行鼓膜穿刺，緩慢注入地塞米松0.3 mL(1.5 mg)+2%利多卡因液0.3 mL；注入后讓患者保持朝上頭位30 min，囑其避免做吞咽動(dòng)作，保持安靜，使藥物盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持在鼓室內(nèi)。1次/d，連續(xù)7 d為1個(gè)療程。治療期間密切觀察聽力改變、耳鳴及眩暈等情況，所有患者療程結(jié)束后1周行純音測(cè)聽檢查。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：患者受損的頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)病前水平，或達(dá)到健耳狀態(tài)；顯效：平均受損頻率聽閾提高>30 dB；有效：平均受損頻率聽閾提高15～30 dB；無(wú)效：平均受損頻率聽閾提高<15 dB。比較治療前后0.5、1、2、4 kHz的氣導(dǎo)平均聽閾(pure tone average，PTA)及各組的總有效率。總有效率=[(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS14.0軟件計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間平均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例患者中，治愈2例、顯效6例、有效6例，總有效率為29.8%(14/47)，14例聽力有提高。男性29例中，治愈2例、顯效2例、有效3例，總有效率為24.1%(7/29)；女性18例中，顯效4例、有效3例，總有效率為38.9%(7/18)。低中頻型聽力損失12例中，治愈2例、顯效2例、有效3例，總有效率為58.3%(7/12)；中高頻型聽力損失11例中，顯效1例、有效1例，總有效率為18.2%(2/11)；平坦型聽力損失17例中，顯效3例、有效2例，總有效率為29.4%(5/17)。男性和女性患者總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低中頻型患者總有效率顯著高于中高頻型、平坦型、全聾型聽力損失患者(P<0.05)；低中頻型、平坦型患者治療前后PTA 差值(0.5、1、2、4 kHz頻率處)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 0.5、1、2、4 kHz頻率處治療前后平均純音聽閾水平的比較

47例患者中，伴眩暈12例，9例眩暈癥狀完全緩解，有效率為75%；伴耳鳴26例，其中耳鳴消失6例、改善13例，有效率為73.1%。15例患者在注射后10 min～1 h出現(xiàn)一過性旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心，占31.9%；其中6例原有眩暈癥狀加重，囑其靜臥休息，持續(xù)30 min～6 h后癥狀自行緩解。所有患者隨訪1個(gè)月，未見鼓室內(nèi)感染，鼓膜針孔均愈合。

3 討論

SSNHL的病因至今仍有爭(zhēng)議，可能與病毒感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、自身免疫性病變及內(nèi)耳窗破裂等因素有關(guān)[5-6]。有報(bào)道[7-9]認(rèn)為，有心血管疾病者SSNHL發(fā)病率顯著增加，然而不論何種原因最終均可導(dǎo)致內(nèi)耳血管痙攣或狹窄，引起耳蝸微循環(huán)灌流不足，從而影響到耳蝸功能。常用的治療措施包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗病毒、高壓氧和糖皮質(zhì)激素治療，不同的醫(yī)師或醫(yī)院因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)、側(cè)重不同，其治療方法有所不同，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療目前在大多數(shù)國(guó)家都作為首選的治療方式[10-11]。各種治療方法的有效率為60%～70%[12]，仍然有很多患者治療無(wú)效或未達(dá)痊愈，年齡、性別、治療時(shí)間的早晚、發(fā)病時(shí)聽力曲線圖、聽力損失程度、是否伴耳鳴及眩暈都是影響預(yù)后的因素[13]。Chao等[14]報(bào)道，超過10%的患者即使經(jīng)過正規(guī)的治療聽力仍無(wú)恢復(fù)，而且隨訪時(shí)聽力損失逐漸加重。

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有許多并發(fā)癥和禁忌證，且內(nèi)耳濃度低，而局部鼓室灌注糖皮質(zhì)激素避免了全身應(yīng)用的不良反應(yīng)，并可獲得濃度更高、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的內(nèi)耳藥物濃度[15-16]。有研究[17]顯示，地塞米松灌注入鼓室后可迅速通過圓窗滲透，進(jìn)入內(nèi)耳后，藥物分布從蝸底到蝸?lái)敵蕽舛冗f減，在近圓窗膜處達(dá)最大濃度。糖皮質(zhì)激素受體廣泛分布于內(nèi)耳。Hargunani等[18]研究證實(shí)，地塞米松在內(nèi)耳激活糖皮質(zhì)激素受體，持續(xù)時(shí)間達(dá)24 h，受體激活后不但可減輕迷路炎癥，還能增加耳蝸的血流，調(diào)節(jié)耳蝸功能。其次，地塞米松可調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子，如NF-κB及許多細(xì)胞活性因子及其受體，還能調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴中Na+、K+濃度，可穩(wěn)定內(nèi)淋巴滲透壓，使迷路水腫減輕，減輕免疫反應(yīng)，最終改善內(nèi)耳微循環(huán)及內(nèi)耳毛細(xì)胞的功能狀態(tài)[19]。利多卡因鼓室灌注后可直接作用于內(nèi)耳微循環(huán)，擴(kuò)張耳蝸血管，本方法對(duì)眩暈和耳鳴等伴隨癥狀療效明顯，其機(jī)制可能在于：①抑制Na+通道，阻滯傳入沖動(dòng)[20]，從而衰減或消除耳蝸神經(jīng)的自發(fā)性活動(dòng)，使耳鳴和眩暈癥狀減輕或消失；②利多卡因還有穩(wěn)定細(xì)胞膜的功能，對(duì)急性缺血、缺氧的神經(jīng)組織有保護(hù)作用[21]。本組病例中15例患者在注射后出現(xiàn)一過性眩暈，考慮為利多卡因阻斷前庭神經(jīng)自主放電，使其功能受抑制所致。

美國(guó)聽力學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)推薦鼓室內(nèi)注射對(duì)于常規(guī)治療失敗的SSNHL患者可作為一種挽救性治療方式[22]，Petros等[23]認(rèn)為，鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合靜脈注射潑尼松龍可顯著改善SSNHL患者的聽力恢復(fù)，而中度聽力損失者更受益。本研究結(jié)果顯示，低中頻型聽力損失患者總有效率顯著高于中高頻型、平坦型、全聾型聽力損失患者，而平坦型患者治療前后PTA 差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這與Petros等[23]的報(bào)道部分吻合。推測(cè)原因可能有：低中頻聽力下降多與膜迷路積水有關(guān)，鼓室內(nèi)注射地塞米松可顯著減少積水改善癥狀；中高頻聽力下降原因可能是內(nèi)耳毛細(xì)胞受損，平坦型聽力下降主要是血管紋的功能障礙和(或)耳蝸供應(yīng)血管血供障礙，全聾型聽力下降病因可能是耳蝸總動(dòng)脈或者蝸軸螺旋動(dòng)脈的血管栓塞，三者均可引起耳蝸功能不同程度受損。隨著損傷程度加重，治療效果會(huì)隨之變差。我們認(rèn)為，鼓室內(nèi)注射地塞米松+利多卡因可用于難治性SSNHL或全身使用糖皮質(zhì)激素有禁忌患者的治療，尤其是對(duì)聽力損失程度較輕或伴有眩暈、耳鳴的患者，且鼓室內(nèi)給藥無(wú)全身不良反應(yīng)。該方法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，值得推廣。

[ 1 ] Aimoni C，Bianchini C，Borin M，et al.Diabetes，cardiovascular risk factors and idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a case-control study[J].Audiol Neuroto，2009，15( 2) : 111-115.

[ 2 ] Klemm E,Deutscher A,M?sges R. A present investigation of the epidemiology in idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Laryngorhinootologie,2009,88(8):524-527.

[ 3 ] Dispenza F, Amodio E, De Stefano A, et al.Treatment of sudden sensorineural hearing loss with transtympanic injection of steroids as single therapy: a randomized clinical study[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(9):1273-1278.

[ 4 ] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(5)：325.

[ 5 ] Benjamin ES, Charlotte A, Dorian OH, et al. Sudden sensorineural hearing loss[J]. Lancet,2010 ,375(3):1203-1211.

[ 6 ] Bittar RS, Oiticica J, Zerati FE, et al.Sudden hearing loss: a ten-year outpatient experience[J].Int Tinnitus,2009,15(2):196-202.

[ 7 ] Cadoni G,Scorpecci A,Cianfrone F,et al.Serum fatty acids and cardiovascular risk factors in sudden sensorineural hearing loss:a case-control study[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2010,119(2):82-88.

[ 8 ] Mosnier I,Stepanian A,Baron G,et al.Thromboembolic risk factors in idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a case-control study[J]. Audiol Neurootol, 2010,16(1):55-66.

[ 9 ] Nagaoka J,Anjos MF,Takata TT,et al.Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: evolution in the presence of hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemias[J].Braz J Otorhinolaryngol,2010,76(3):363-369.

[10] Leong AC,Fairley JW,Padgham ND.Sudden hearing loss[J]. Clin Otolaryngol, 2007,32(5):391-394.

[11] Guillermo P,Enrique D,Carlos H,et al. Consensus on diagnosis and treatment of sudden hearing loss[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2011, 62(2):144-157.

[12] Francesco D, Alessandro DS, Fainot CC, et al.Sudden sensor-ineural hearing loss: results of intratympanic steroids as salvage treatment[J]. Am J Otolaryngol,2013,34(4):296-300.

[13] Myung GK, Yong GJ, Young GE. Effect of steroid, carbogen inhalation, and lipoprostaglandin E1 combination therapy for sudden sensorineural hearing loss[J].Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg, 2011,32(2):91-95.

[14] Chao TK,Hsiu-Hsi CT.Predictive model for improvement of idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Otol Neurotol,2010,31(3):385-393.

[15] Chandrasekhar SS，Rubinstein RY，Kwartler JA，et al.Dexamethasone pharm acokinetics in the inner ear：comparison of route of administration and use of facilitating agents[J].Otolaryngol Head NeckSurg，2000，122(4)：521-528.

[16] Mario EZ, Oscar AP, Mauro Z,et al.Intratympanic dexamethasone as therapeutic option in sudden sensorineural hearing loss[J].Acta Otorrinolaringológica Espanola,2009,60(2):99-103.

[17] Plontke SK,Biegner T,Kammerer B,et al.Dexamethasone concentration gradients along scala tympani after application to the round window membrane[J].Otol Neurotol, 2008,29(3):401-406.

[18] Hargunani CA, Kempton JB, DeGagne JM, et al. Intratympanic injection of dexamethasone:time course of inner ear distribution and conversion to its active form[J].Otol Neurotol, 2006,27(4):564-569.

[19] Yaoyao F,Hui Z,Tianyu Z, et al. Intratympanic dexamethasone as initial therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss:Clinical evaluation and laboratory investigation[J].Auris Nasus Larynx, 2011,38(2):165-171.

[20] Arnaud JN. An integrative model of tinnitus based on a central gain controlling neural sensitivity[J].Neurosci Biobehavio Rev, 2011,35(5):1089-1109.

[21] 孫建松.利多卡因治療神經(jīng)性耳鳴的療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2009,10(38): 951-952.

[22] Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al. Clinical practice guideline:sudden hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2012,146(1):31-35.

[23] Petros K, Athanasios B, Aristides S, et al. Intratympanic and systemic steroids for sudden hearing loss[J].Otol Neurotol,2013,34(4):771-776.

(本文編輯 楊美琴)

武警重慶總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 重慶 400061

謝治年(Email:xzn2000@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.016

2014-03-05)