張素玲，馬俊美

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院 1.心胸外科;2.呼吸內(nèi)科,河北 邯鄲　056001)

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老年患者實(shí)施開胸手術(shù)后合并肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

張素玲1，馬俊美2

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院 1.心胸外科;2.呼吸內(nèi)科,河北 邯鄲056001)

摘要:目的研究老年患者實(shí)施開胸手術(shù)后合并肺部感染的危險(xiǎn)因素。方法回顧性收集該院外科2011年6月到2013年6月在氣管插管下全麻下行開胸手術(shù)的部分老年患者100例，記錄患者的一般情況、術(shù)前以及術(shù)后、治療等各種相關(guān)性的因素，采用Logistic分析術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)性。結(jié)果老年患者實(shí)施開胸手術(shù)后合并肺部感染的危險(xiǎn)因素有：年齡、吸煙、肺功能、體重指數(shù)、術(shù)前并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)長、ASA分級(jí)、術(shù)中通氣方式、手術(shù)部位、術(shù)中出血、吸入麻醉藥等。單因素分析其中年齡、吸煙與否、肺功能、術(shù)前并發(fā)癥、通氣時(shí)間、手術(shù)部位組內(nèi)的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);單因素主要有：年齡、吸煙與否、肺功能、術(shù)前并發(fā)癥、通氣時(shí)間、手術(shù)部位以及術(shù)中通氣方式等。開胸手術(shù)后肺部感染因素的Logistic分析結(jié)果。其中根據(jù)OR值等出主要的影響因素有肺部功能、吸煙以及術(shù)前并發(fā)癥。結(jié)論老年開胸手術(shù)后肺部感染主要是各種危險(xiǎn)因素共同的結(jié)果，主要的危險(xiǎn)因素有肺部功能、吸煙以及術(shù)前并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞:老年患者；開胸手術(shù)；肺部感染；危險(xiǎn)因素

開胸手術(shù)是臨床上常見的大型手術(shù)，主要是對(duì)于食管、心臟、肺部等嚴(yán)重疾病的治療，開胸手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)過程復(fù)雜，常常伴有多種并發(fā)癥[1]。其中肺部感染是開胸手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其是對(duì)于胸部腫瘤患者或者老年患者由于患者本身的抵抗力低下，發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)大于其他疾病，不僅影響患者手術(shù)的效果，而且延長患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)增加了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)[2]。因此尋找開胸手術(shù)并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素并給予預(yù)防對(duì)于老年開胸手術(shù)患者具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院外科2011年6月到2013年6月在氣管插管下全麻下行開胸手術(shù)的老年患者100例，其中男57例，女43例，年齡在60~75歲之間，平均年齡(65.00±11.80)歲。體重在45~60 kg之間，平均為(52.50±4.76)kg，所有的病例手術(shù)時(shí)間在3~5 h之間，平均為(3.00±2.25)h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有的病例都經(jīng)過手術(shù)開胸治療，并且在手術(shù)前確定沒有感染；(2)不患有其他重要的合并癥或者并發(fā)癥，或者內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對(duì)研究的指標(biāo)有影響的藥物；(3)所有的病人都可以收集到完整的臨床治療和檢查的資料；(4)符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，比如：肝腎衰竭、糖尿病等；(2)正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物的患者；(3)排除資料不全的患者或者病情嚴(yán)重不能參加試驗(yàn)的的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凡對(duì)試驗(yàn)的調(diào)查研究不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的以及拒絕參加試驗(yàn)者都應(yīng)排除；(2)試驗(yàn)過程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者在調(diào)查過程中采用了其他的治療的措施的可能影響試驗(yàn)的結(jié)果的；(3)在治療過程中病情突然的加重不能再參加試驗(yàn)的。

1.2研究方法對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行分析，采用非條件Logistic回歸模型分析與術(shù)后肺部感染發(fā)生相關(guān)的因素。主要包括年齡、吸煙、肺功能、體重指數(shù)、術(shù)前并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)長、ASA分級(jí)、術(shù)中通氣方式、手術(shù)部位、術(shù)中出血、吸入麻醉藥等。

1.3研究指標(biāo)患者發(fā)生肺部感染的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48h發(fā)病，并且具有肺部感染的癥狀(咳嗽、痰黏稠以及濕羅音等)，其中X光片檢查顯示肺部明顯的改變。吸煙、年齡、肺功能、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前并發(fā)癥等于肺部感染的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)(χ2)，在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。取P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析單因素分析得出可能的影響因素有：年齡、吸煙、肺功能、體重指數(shù)、術(shù)前并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)長、ASA分級(jí)、術(shù)中通氣方式、手術(shù)部位、術(shù)中出血、吸入麻醉藥等。根據(jù)單因素分析其中年齡、吸煙與否、肺功能、術(shù)前并發(fā)癥、通氣時(shí)間、手術(shù)部位組內(nèi)的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1，具體賦值見表2。

2.2多因素的Logistic分析開胸手術(shù)后肺部感染因素在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic分析結(jié)果，見表3。

3討論

肺部感染是開胸手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占胸部手術(shù)的20%～75%，死亡率可達(dá)到30%～46%，尤其是老年患者實(shí)施開胸手術(shù)由于患者本身體質(zhì)差、免疫力低、合并多種全身性疾病，組織器官的代償能力差，病情變化快，一旦發(fā)生肺部感染，可明顯影響患者的預(yù)后，增加死亡率，外加上開胸手術(shù)本身創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長的不良因素，肺部感染嚴(yán)重威脅老年開胸手術(shù)患者的生命安全。因此了解影響老年開胸手術(shù)患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素并給與相應(yīng)的處理措施對(duì)于老年開胸患者具有重要的意義。

在本研究中對(duì)于感染有關(guān)的因素進(jìn)行了總結(jié)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙與否、肺功能、術(shù)前并發(fā)癥、通氣時(shí)間、手術(shù)部位是肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，體重、輸血、術(shù)中通氣方式等對(duì)肺部感染的發(fā)生沒有明顯的影響。

表1　開胸手術(shù)后肺部感染因素的組內(nèi)比較

表2　肺部感染的相關(guān)因素和賦值

表3　開胸手術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的Logistic分析

高齡是引起肺部感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，老年人的呼吸系統(tǒng)解剖與生理有不同于年輕人的老年化及病理化的改變[3]。老年人身體情況較差，呼吸機(jī)張力降低，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，咳嗽反射遲緩，而且老年人對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力下降，而且對(duì)于長時(shí)間的手術(shù)、術(shù)中出血、麻醉藥物的耐受性較差，不易恢復(fù)，因此導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率較高，有研究顯示隨著年齡的增加開胸手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯增加，70歲以上的患者肺部感染的發(fā)生率明顯高于70歲以下的患者(24%vs13%)[4]。但是年齡不是手術(shù)的禁忌證，醫(yī)師要根據(jù)患者的具體情況決定是否手術(shù)。

老年患者的慢性合并癥也是肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，老年患者常常合并多種基礎(chǔ)性的全身疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎、惡性腫瘤、貧血、低蛋白血癥、肺水腫等，這些疾病能降低老年患者的抵抗力，尤其是肺部疾病患者本身具有通氣或換氣功能障礙，呼吸道的纖毛-黏液系統(tǒng)運(yùn)送分泌物的功能減弱，而且手術(shù)后胸部疼痛、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，常常會(huì)導(dǎo)致痰液潴留于氣管內(nèi)，滋生大量的細(xì)菌，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[5]。

吸煙可以增加老年患者肺部感染發(fā)生的幾率，老年患者多有吸煙史，吸煙時(shí)間越長對(duì)患者的呼吸功能的影響越大，導(dǎo)致肺部的氣體交換能力明顯下降，術(shù)后并法肺部感染的幾率就會(huì)增加[6]。有研究顯示術(shù)前吸煙患者的肺部感染的發(fā)生率是不吸煙患者的7.7倍，是戒煙大約2個(gè)月患者的2.3倍，可能原因是：吸煙引起肺功能下降，對(duì)氣管和支氣管具有不同程度的損害，而且吸煙可以使呼吸道黏液分泌增加，導(dǎo)致支氣管黏膜的清除能力下降及小氣道狹窄痙攣，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[7]。

另外手術(shù)部位也是影響術(shù)后肺部感染發(fā)生的重要因素，有研究顯示對(duì)于食管癌患者弓上吻合較弓下吻合的肺部感染的發(fā)生率高[8]，因?yàn)楣衔呛蠈?duì)肺表面活性物質(zhì)的減少較重，對(duì)周圍組織的損傷重，從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷，降低咳嗽反射的興奮性，對(duì)排痰不利。

綜上所述，高齡、吸煙、肺功能差、術(shù)前并發(fā)癥、通氣時(shí)間、手術(shù)部位是開胸手術(shù)并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，因此在對(duì)老年患者進(jìn)行開胸手術(shù)時(shí)，要綜合各方面的因素進(jìn)行考慮，制定合適的治療策略，給予完善的術(shù)后護(hù)理，盡量減少肺部感染的發(fā)生。

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(收稿日期：2014-05-12，修回日期：2014-08-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.049