王顯科　 孫安龍　馮澤永　周樂明　尹蕾　符美玲　吳佳玲　劉涵

1重慶市衛(wèi)生信息中心，重慶，400014;2重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶，400016;3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶，400016;4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶，400010；5深圳市第四人民醫(yī)院，深圳，518033

重慶市區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)管理成效探討

王顯科1孫安龍1馮澤永2周樂明1尹蕾3符美玲3吳佳玲4劉涵5

1重慶市衛(wèi)生信息中心，重慶，400014;2重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶，400016;3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶，400016;4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶，400010；5深圳市第四人民醫(yī)院，深圳，518033

摘要重慶市某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院組建了以該校附屬第一醫(yī)院和第二醫(yī)院為核心的“醫(yī)聯(lián)體”，該舉措在促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)增長(zhǎng)、加快人才培養(yǎng)以及加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)等方面取得了一些成效，但仍存在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部信息尚未共享、雙向轉(zhuǎn)診動(dòng)力機(jī)制未完全建立、醫(yī)保政策支持不夠等問題。應(yīng)建立合理的雙向轉(zhuǎn)診動(dòng)力機(jī)制、完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策、加強(qiáng)醫(yī)保政策支持、加大對(duì)醫(yī)療信息化建設(shè)的投入。

關(guān)鍵詞醫(yī)療聯(lián)合體；區(qū)域醫(yī)療協(xié)同；成效

我國(guó)人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足，僅占世界的2%。重慶市醫(yī)療衛(wèi)生資源分布呈典型的二元分布，醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度集中于主城區(qū)，全市28所三甲醫(yī)院主城區(qū)占到一半，“看病貴、看病難”的矛盾仍然存在。重慶市某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是重慶市最主要的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之一，新醫(yī)改后為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生一體化發(fā)展，建立了基于該校附屬醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)，開展區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，對(duì)于改善該市醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的局面非常有意義。

1 重慶市某醫(yī)大附屬醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”簡(jiǎn)介

重慶市某醫(yī)大附屬醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”是基于該校附屬第一、第二醫(yī)院為核心醫(yī)院的縱向區(qū)域協(xié)同模式，采取托管模式，不改變法人性質(zhì)，在管理體制及運(yùn)行機(jī)制方面，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)管理權(quán)相分離。以該校附屬第一醫(yī)院本部為核心，由其托管大足區(qū)、綦江區(qū)、萬(wàn)盛區(qū)、酉陽(yáng)縣、合川區(qū)、海扶區(qū)醫(yī)院6所分醫(yī)院，該校附屬第二醫(yī)院托管奉節(jié)區(qū)、巫山區(qū)、秀山區(qū)、石柱區(qū)4所分醫(yī)院。該校附屬第一、第二醫(yī)院從管理、人才、技術(shù)等方面對(duì)區(qū)縣人民醫(yī)院進(jìn)行支持，具有經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。區(qū)縣政府擁有被托管醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)，區(qū)縣醫(yī)院具有獨(dú)立法人資格，區(qū)縣衛(wèi)生行政主管部門具有業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)。

具體縱向合作模式如下。①提供醫(yī)院管理和技術(shù)支持。該校附屬第一、第二醫(yī)院派遣管理專家、學(xué)科專家到托管醫(yī)院任職，并制定相應(yīng)激勵(lì)和補(bǔ)償措施。指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)，對(duì)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估、預(yù)評(píng)審，以實(shí)現(xiàn)等級(jí)創(chuàng)建目標(biāo)?？剖夜步?，雙方人員無(wú)縫對(duì)接，建立幫扶關(guān)系。②制定科學(xué)培養(yǎng)方案，加快人才建設(shè)。接受各托管醫(yī)院科室人員到核心醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修。設(shè)立培養(yǎng)專項(xiàng)基金，選拔中青年優(yōu)秀人才，資助其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。③建立雙向轉(zhuǎn)診通道和機(jī)制。建立雙向轉(zhuǎn)診“聯(lián)絡(luò)員”制度，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診全程服務(wù)。建立核心醫(yī)院“延伸服務(wù)”機(jī)制，消除患者“向下轉(zhuǎn)”的擔(dān)憂。組織轉(zhuǎn)診協(xié)作醫(yī)院召開雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系會(huì)反饋轉(zhuǎn)診意見。④建立集團(tuán)化信息平臺(tái)。建立醫(yī)療信息資源共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院集團(tuán)科學(xué)化、規(guī)范化管理[1-2]。同時(shí)，核心醫(yī)院負(fù)責(zé)建立與各托管醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)中心，以核心醫(yī)院為基礎(chǔ)的區(qū)域性影像、檢驗(yàn)中心，共享設(shè)備資源[3]。

2 初步成效分析

該校附屬醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”取得的初步成效，以大足區(qū)醫(yī)院和綦江區(qū)醫(yī)院為例。①醫(yī)療業(yè)務(wù)能力大大提升。2012年大足區(qū)、綦江區(qū)醫(yī)院門診人次、住院病人、手術(shù)臺(tái)次都有很大突破。②加快人才培養(yǎng)。幫扶大足區(qū)醫(yī)院對(duì)中層干部進(jìn)行崗位培訓(xùn)100余人次，綦江區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)中層骨干150余人次。2012年大足區(qū)醫(yī)院17人獲得高級(jí)職稱晉升。③加強(qiáng)了學(xué)科建設(shè)，提升科研能力。指導(dǎo)區(qū)縣人民醫(yī)院建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科，建設(shè)規(guī)范化科室達(dá)標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了托管醫(yī)院高水平科研項(xiàng)目零突破，獲批多項(xiàng)各級(jí)科研項(xiàng)目。見表1

表1 2011-2012年重慶市大足區(qū)、綦江區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)情況表

該校附屬醫(yī)院在建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”時(shí)得到了政府的重視，區(qū)縣政府高度肯定該校附屬醫(yī)院的工作，并申請(qǐng)市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該校附屬醫(yī)院進(jìn)行表彰。組建以該校附屬醫(yī)院為核心的“醫(yī)聯(lián)體”，推進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)管理，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，實(shí)現(xiàn)了互利雙贏。對(duì)上級(jí)醫(yī)院而言擴(kuò)大了病源，對(duì)基層醫(yī)院而言帶來(lái)了大醫(yī)院的品牌和選進(jìn)的技術(shù)和管理。在一定程度上緩解了“看病貴、看病難”的難題，減少了地方財(cái)政的重復(fù)投入，避免了浪費(fèi)，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。

3 存在的問題

3.1 “醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚未形成

社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診動(dòng)力機(jī)制未完全建立，分級(jí)診療體系尚未建成[3-4]。上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，在傳統(tǒng)行政區(qū)域內(nèi)病人轉(zhuǎn)診一般是基于各自利益和患者的主觀愿望，這便形成了三甲醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者缺乏動(dòng)力，擔(dān)心病源流失造成經(jīng)濟(jì)損失，從而對(duì)轉(zhuǎn)診執(zhí)行力度大打折扣。上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)難，即便有“醫(yī)聯(lián)體”合作，但受制于經(jīng)濟(jì)利益影響，上級(jí)醫(yī)院也不愿下轉(zhuǎn)患者，且上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者未與職稱晉升或評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，無(wú)實(shí)際利益，缺乏動(dòng)力。利益分配和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制未明確，目前尚缺乏對(duì)全市“醫(yī)聯(lián)體”的統(tǒng)一規(guī)劃和管理，以及明確的責(zé)、權(quán)、利分配管理辦法和機(jī)制，主要依靠協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互協(xié)商。

3.2 配套醫(yī)保政策未出臺(tái)

目前只有針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的普通報(bào)銷比例和限額，缺乏根據(jù)“醫(yī)聯(lián)體”實(shí)際情況制定專門的醫(yī)保政策，缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制度和分配制度，在預(yù)付方面醫(yī)保資金使用分散，未統(tǒng)一組合和管理；在醫(yī)保資金分配方面缺乏全面管理和統(tǒng)籌規(guī)劃，未形成“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部合理的激勵(lì)約束機(jī)制，同時(shí)也缺乏配套的監(jiān)管制度。

3.3 醫(yī)生執(zhí)業(yè)的合法性

2012年，重慶市開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，但基于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的限制，目前一名醫(yī)生只能注冊(cè)3個(gè)機(jī)構(gòu)，而該校附屬第一醫(yī)院有6家分院，衛(wèi)生技術(shù)人才未合理流動(dòng)[5]，對(duì)于未在當(dāng)?shù)刈?cè)的醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛如何處理，尚缺乏相關(guān)政策的明確規(guī)定。

3.4 “醫(yī)聯(lián)體”規(guī)模有限

該“醫(yī)聯(lián)體”納入附屬醫(yī)院的區(qū)縣基層醫(yī)院數(shù)量不多，范圍較小，對(duì)于改變?nèi)嗅t(yī)療資源分布不均的局面作用有限。以該校附屬?？漆t(yī)院為主體建立?？漆t(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”的實(shí)踐尚在初步階段，同時(shí)“托管模式”并未打破行政管理體制束縛，權(quán)利有限，只是一種松散型合作模式，是否長(zhǎng)效尚需時(shí)間檢驗(yàn)。

3.5 內(nèi)部信息暫時(shí)不能共享

重慶市市級(jí)醫(yī)院及大多數(shù)區(qū)縣醫(yī)院尚未接入當(dāng)?shù)氐膮^(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，醫(yī)療信息未共享與協(xié)同，不能為“醫(yī)聯(lián)體”提供臨床信息支撐。各醫(yī)院間HIS等系統(tǒng)版本不一，數(shù)據(jù)架構(gòu)不同，且性能不穩(wěn)定[6]；各種業(yè)務(wù)、管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，沒有實(shí)現(xiàn)交換與共享；患者在不同醫(yī)院就診需要辦理多張就診卡造成不便與浪費(fèi)。目前重慶尚未建設(shè)類似上?！搬t(yī)聯(lián)網(wǎng)”的工程項(xiàng)目，大型醫(yī)院之間尚存在信息孤島局面。該校大學(xué)城醫(yī)院建立的“協(xié)同平臺(tái)”上傳電子病歷子集有限，尚缺少該校附屬第一醫(yī)院的電子病歷信息，暫時(shí)未能實(shí)現(xiàn)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部信息的協(xié)同共享，離區(qū)域協(xié)同服務(wù)的應(yīng)用尚有差距。

4 對(duì)策及建議

4.1 建立雙向轉(zhuǎn)診動(dòng)力機(jī)制

逐步建立分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)。建立雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，完善轉(zhuǎn)診流程，明確轉(zhuǎn)診條件，保證轉(zhuǎn)診有效實(shí)施。為鼓勵(lì)基層上轉(zhuǎn)，對(duì)基層無(wú)條件治療的患者要求及時(shí)上轉(zhuǎn)，上轉(zhuǎn)患者造成的經(jīng)濟(jì)損失可以通過(guò)職稱考核、進(jìn)修學(xué)習(xí)等進(jìn)行彌補(bǔ)，這就從源頭上解決了“應(yīng)上轉(zhuǎn)未上轉(zhuǎn)”的問題。同時(shí)，為保證上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員切實(shí)下沉到“醫(yī)聯(lián)體”基層，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者與其職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生必須在區(qū)縣分院實(shí)際工作半年以上才能參與晉升職稱和評(píng)先評(píng)優(yōu)。此外，武漢醫(yī)聯(lián)模式中下派醫(yī)生每月可獲得醫(yī)院和市級(jí)政府的補(bǔ)助也是一種可以借鑒的有效激勵(lì)方式[7]。逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、防治結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)模式。

4.2 醫(yī)保政策合理引導(dǎo)

市級(jí)衛(wèi)生主管部門應(yīng)聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺(tái)相關(guān)的支持政策，對(duì)合作的縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)、權(quán)、利分配進(jìn)行引導(dǎo)和管理，在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部探索籌資和收益分配機(jī)制等[8]。根據(jù)“醫(yī)聯(lián)體”實(shí)際情況制定專門的醫(yī)保政策，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制度和分配制度，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理，同時(shí)成立專門的監(jiān)管部門并出臺(tái)配套的監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的需要量進(jìn)行測(cè)算，形成“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部合理的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)可持續(xù)的規(guī)范發(fā)展。

4.3 完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策

應(yīng)進(jìn)一步完善《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍。針對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”出臺(tái)專門的醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理辦法或遠(yuǎn)程會(huì)診管理辦法，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方的責(zé)、權(quán)、利的界定問題，探索將一個(gè)醫(yī)聯(lián)體作為一個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)和管理，以此推動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”可持續(xù)發(fā)展。

4.4 擴(kuò)大“醫(yī)聯(lián)體”規(guī)模，建立更深入的合作關(guān)系

建議吸引更多基層醫(yī)院加入該校附屬醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”。除該校附屬綜合性醫(yī)院外，該校附屬兒童醫(yī)院等?？漆t(yī)院也可以“醫(yī)聯(lián)體”形式與區(qū)縣人民醫(yī)院簽約合作共建兒童醫(yī)院分院，可根據(jù)需求對(duì)區(qū)縣人民醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等方面進(jìn)行全方位指導(dǎo)，建設(shè)內(nèi)容包括基本建設(shè)、設(shè)備設(shè)施建設(shè)、人才隊(duì)伍和學(xué)科建設(shè)等方面。此外，還可嘗試探索更加緊密的總院——分院模式，如該校附屬大學(xué)城醫(yī)院合并了大公館醫(yī)院作為其分醫(yī)院，充分發(fā)揮出教學(xué)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)分醫(yī)院人才培養(yǎng)與大學(xué)城醫(yī)院總部并軌，對(duì)學(xué)科建設(shè)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，如將康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為大公館分院的特色和重點(diǎn)，有效地促進(jìn)了總院與分院之間的合理分工。

4.5 加大對(duì)醫(yī)療信息化建設(shè)的投入

爭(zhēng)取國(guó)家和各級(jí)財(cái)政支持，加大對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的信息化建設(shè)投入，建立類似上?！搬t(yī)聯(lián)網(wǎng)”工程的項(xiàng)目[9]，結(jié)合實(shí)際，完善重慶市市級(jí)、區(qū)縣區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床信息互聯(lián)互通和共享；完善檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度等配套制度，從技術(shù)、管理兩方面優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療制度，最終促成區(qū)域醫(yī)療協(xié)調(diào)服務(wù)的形成。

重慶市是典型的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，新醫(yī)改后在重慶市范圍內(nèi)開展區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，技術(shù)上需要完善“協(xié)同平臺(tái)”及全市醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工程的建設(shè)，需要市級(jí)、區(qū)縣區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的支撐；管理上需要政府加大投入，衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)管理，醫(yī)保發(fā)揮引導(dǎo)作用。這些配套措施的落實(shí)能讓“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)揮出更大更好的作用，并逐步改善醫(yī)療資源分布不均的矛盾，緩解“看病貴”、“看病難”的問題[10]。

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Discussion of the Effects of Regional Medical Collaboration Service Management in Chongqing Municipality

Wang Xianke et al

ChongqingHealthInformationCentre,Chongqing, 400014

AbstractThe affiliated hospitals of Chongqing Medical University set up the hospital associations, and it has achieved some success in prompting the hospital income growth, speeding up the cultivation of talents, and strengthening the discipline, but there are still some problems, for example, the information has not been shared, two-way referral incentive mechanism has not been established absolutely, and health care policy support is not enough. This article analyzed these problems, and put forward some suggestions, for example, to establish the reasonable two-way referral incentive mechanism, improve the policy of physicians in more hospitals, strengthen the support of health care policy, increase the investment to medical information construction, and so on.

Key WordsHospital Association; Regional Medical Collaborate; Effectiveness

(收稿日期2014-11-28;編輯易莉萍)

通訊作者：孫安龍，387714294@qq.com。

基金項(xiàng)目：重慶市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目“重慶市區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)示范工程——區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)運(yùn)行機(jī)制與管理模式研究”，編號(hào)為cstc2010ggcx001；重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目“基于體域網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)”，編號(hào)為2013-1-049。

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.017