倪雪芳

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院腎病科，蘭州，830000

尿毒癥作為一種由急性或者慢性腎功不全發(fā)展而來的嚴(yán)重階段，是水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及體內(nèi)的代謝物質(zhì)蓄積導(dǎo)致的內(nèi)分泌功能失調(diào)進(jìn)而引發(fā)的一系列機(jī)體中毒癥狀［1］。目前，尿毒癥患者主要通過透析來維持生命。但由于本研究用到的血液透析聯(lián)合血液灌流需要對患者進(jìn)行插管、造瘺以及透析等操作，會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥以及心理障礙［2］。綜合護(hù)理模式可以提升患者戰(zhàn)爭病魔的信心，在改善尿毒癥患者的生活質(zhì)量方面具有重要作用。為此，本研究對綜合護(hù)理模式在血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資源來源與方法

1.1 研究對象

回顧蘭州軍區(qū)某醫(yī)院腎病內(nèi)科2011年7月-2013年9月收治的120 例尿毒癥實施血液透析聯(lián)合血液灌流治療的患者作為研究對象。綜合護(hù)理組60 例，男34 例、女26 例，年齡45-75 歲，平均年齡(61.4±10.2)歲;高血壓腎病28 例、腎小球腎炎21 例、糖尿病腎病7 例、多囊腎4 例，透齡(10.4±5.2)個月。常規(guī)護(hù)理組60 例，男30例、女30 例，年齡42-78 歲，平均年齡(60.3±11.3)歲;高血壓腎病25 例、腎小球腎炎23 例、糖尿病腎病6 例、多囊腎6 例，透齡(11.5±5.7)個月。兩組患者的上述一般資料差異不具有顯著性(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均在該院腎病內(nèi)科接受維持性透析治療，透析次數(shù)及頻率規(guī)律，愿意接受本研究采用的治療方法及護(hù)理措施，無智力及認(rèn)識功能障礙、無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):尿毒癥終末期患者、合并其他臟器的嚴(yán)重腎功能衰竭、認(rèn)知功能障礙或精神性疾病患者、未能在本院完成治療的患者。

1.2 治療方法

采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK95S 型透析機(jī)，聯(lián)合廣東麗珠生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130 型樹脂吸附血液灌流器，首先對患者進(jìn)行維持性血液透析2小時，將灌流器進(jìn)行預(yù)充液灌流、并進(jìn)行充分排氣后與透析機(jī)進(jìn)行連接，再進(jìn)行血液灌流治療2 小時。血管通路均采用頸內(nèi)置管、靜脈直接穿刺或者動靜脈血管內(nèi)瘺法進(jìn)行，血流量150-240ml/min。以上操作每周進(jìn)行1 次，1 個月為一個療程。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理。定期對患者及其家屬進(jìn)行健康宣講教育，使患者對動靜脈置管以及血液透析聯(lián)合血液灌流的目的、步驟以及并發(fā)癥有所了解，對患者提出的問題進(jìn)行耐心、親切的回答，以加促進(jìn)患者對疾病早日康復(fù)的信心。

1.3.2 動靜脈置管護(hù)理。包括透析結(jié)束后使用生理鹽水對雙腔導(dǎo)管的動靜脈端進(jìn)行沖洗，并使用肝素進(jìn)行封管，以保持管腔的通暢。血液透析聯(lián)合血液灌流的過程中嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，并對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的檢測，注意透析機(jī)以及血管通路有無漏血以及滑脫的現(xiàn)象。當(dāng)患者的超濾量達(dá)到2000-3000ml 以上時，患者的呼吸困難情況可得到緩解，呼吸頻率控制在20-24 次/分的水平。待患者病情平穩(wěn)后再進(jìn)行血液透析，但是要注意脫水量不足會導(dǎo)致繼續(xù)單純超濾。

1.3.3 內(nèi)漏管護(hù)理。用人體血管制作成的內(nèi)漏管僅供透析時使用，嚴(yán)禁用于輸液以及推注液體，以防止靜脈炎的發(fā)生。避免使用尖銳的物體觸碰內(nèi)漏管，設(shè)置內(nèi)漏管的肢體應(yīng)避免抬重物以及受壓，測血壓以及抽取靜脈血時要避開設(shè)置內(nèi)漏管的肢體。定期對設(shè)置內(nèi)漏管的肢體的血管雜音和震顫進(jìn)行聽診，若雜音和震顫消失應(yīng)考慮血栓的形成，并及時通知醫(yī)生。

1.3.4 飲食護(hù)理。尿毒癥患者進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流后尤其要注意飲食上的“優(yōu)質(zhì)少量”，并嚴(yán)格控制水的攝入量，低鹽、低磷、高熱量以及高維生素的飲食最為合理。飯后協(xié)助患者漱口，以保持口腔的清潔以及大便的通暢。對于當(dāng)日血壓較高的患者，可不服用降壓藥，以防止血液透析聯(lián)合血液灌流過程中低血壓的發(fā)生。

1.3.5 透析性低血壓的護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)透析性低血壓但并未脫水的情況，要使用高鈉透析液，并可在透析開始時不放棄管路中的沖管鹽水，以避免血容量的迅速降低。針對同時伴有低血漿白蛋白的患者可在透析時同時輸入白蛋白以提高患者的膠體滲透壓。另外，低溫透析可刺激皮膚血管收縮，進(jìn)而起到一定的預(yù)防作用。

1.4 指標(biāo)測定

患者入院后取清晨空腹肘靜脈血3-4ml，注入到不抗凝試管凝固后，以轉(zhuǎn)速3000 轉(zhuǎn)/分的速度離心15 分鐘，提取血清置于-70℃的冰箱中保存。采用全自動生化分析儀(購自上海恒盛醫(yī)療器械有限公司)測定兩組患者的尿素氮、肌酐以及β2 微球蛋白水平。試劑購自貝克曼庫爾特實驗系統(tǒng)(蘇州)有限公司。為保證試驗結(jié)果的一致性，所有的檢測均由專員進(jìn)行操作。

1.5 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

測量兩組患者入院時與住院治療2 周后的心理狀態(tài)變化情況、患者治療過程中的依從性情況、相關(guān)臨床指標(biāo)(尿素氮、肌酐、β2 微球蛋白)的變化及透析治療過程中的相關(guān)并發(fā)癥情況。

心理狀態(tài)評定:采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和焦慮量表(HAMA)進(jìn)行測評，兩種量表的滿分均為24 分。治療過程中的依從性評價:較好，患者能夠嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員的要求完成和配合相關(guān)治療;一般，患者不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督;差，不遵從醫(yī)囑，對治療方法存在抵觸情緒。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩種護(hù)理模式對患者的心理狀態(tài)影響

綜合護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組在治療前的HAMD、HAMA 評分差異不顯著(P＞0.05)，治療后的上述評分較治療前均顯著的降低(P＜0.05)，治療后綜合護(hù)理組的HAMD、HAMA 評分分別為(11.38±2.74)分和(10.65±2.76)，均顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 兩種護(hù)理模式對患者心理狀態(tài)的影響分析(±s)

表1 兩種護(hù)理模式對患者心理狀態(tài)的影響分析(±s)

HAMD HAMA組別 n治療前 治療后綜合護(hù)理組 60 18.67±2.28 11.38±2.74 19.06±2.51 10.65±2治療前 治療后.76常規(guī)護(hù)理組 60 17.98±2.41 14.53±3.01 19.47±2.33 14.83±2.91 t 1.611 5.995 0.927 8.073 P 0.067 ＜0.001 0.138 ＜0.001

2.2 兩種護(hù)理模式對患者的依從性影響分析

綜合護(hù)理組患者的治療依從性顯著的優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組患者(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者的治療依從性比較n(%)

表3 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)差異(±s)

表3 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)差異(±s)

組別 n 尿素氮(mmol/L)肌酐(uml/L)β2 微球蛋白(mg/L)治療前 治療后綜合護(hù)理組 60 24.62±3.41 9.89±2.83 987.5±206.8 305.4±1治療前 治療后 治療前 治療后15.2 25.76±3.58 12.69±2.96常規(guī)護(hù)理組 60 23.89±3.52 10.36±3.24 956.2±227.5 337.5±128.4 25.12±3.44 13.55±3.57 t 1.154 0.714 0.789 1.441 0.998 1.436 P 0.195 0.399 0.306 0.132 0.206 0.135

2.3 兩種護(hù)理模式對患者臨床指標(biāo)的影響

治療前兩組患者的尿素氮、肌酐、β2 微球蛋白測定值差異不顯著(P＞0.05)，治療后兩組患者的尿素氮、肌酐、β2 微球蛋白測定值較治療前均顯著的降低(P＜0.05)，但治療后兩組間差異不顯著(P＞0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者治療過程中感染并發(fā)癥的發(fā)生情況

綜合護(hù)理組患者治療過程中出現(xiàn)感染率為10%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者的26.67%(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的感染情況比較

3 討論

尿毒癥是一種腎臟的慢性疾病，尿毒癥患者常因反復(fù)發(fā)作的病情以及終生血透治療的現(xiàn)實而普遍存在心理焦慮以及抑郁、悲觀絕望的心理［3］。患者長期不健康的心理狀態(tài)會影響患者的生理調(diào)節(jié)機(jī)制以及機(jī)體抵抗力，對患者的治療以及康復(fù)產(chǎn)生不利影響，甚至加重患者疾病的嚴(yán)重程度，降低患者的生活質(zhì)量［4］。目前，尿毒癥患者主要通過透析治療來維持生命。但由于血液透析聯(lián)合血液灌流需要對患者進(jìn)行插管、造瘺以及透析等操作，會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥以及心理障礙。

本研究所采取的心理護(hù)理可以在對患者及其家屬進(jìn)行全面有效健康教育的同時，改善患者的心理狀態(tài)并構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，通過對患者進(jìn)行健康教育，提升了患者對于疾病的認(rèn)知，弱化了患者的焦慮恐懼心理，從而提高患者的依從性。研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組在治療前的HAMD、HAMA 評分差異不顯著，兩組在治療后的上述評分較治療前均顯著降低，治療后綜合護(hù)理組的HAMD、HAMA 評分均顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者。證實綜合護(hù)理模式可以明顯改善患者的焦慮抑郁情況，有助于提升患者的臨床治療效果［5］。而且，本研究中綜合護(hù)理組患者的治療依從性顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組患者，這說明良好的依從性是獲得較好的治療效果的基礎(chǔ)，患者的認(rèn)知水平較好、良好的醫(yī)患關(guān)系以及較好的依從性均是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

血液灌流(hemoperfusion，HP)又稱血液吸附，是將血液通過借助體外循環(huán)引入有固態(tài)吸附劑的容器，從而清除患者體內(nèi)的毒素、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)的過程［6］。兩者聯(lián)合可以用于各種藥物中毒以及尿毒癥的臨床治療中。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的尿素氮、肌酐、β2 微球蛋白測定值差異不顯著，治療后兩組患者的尿素氮、肌酐、β2 微球蛋白測定值較治療前均顯著降低，但兩組間治療后差異均不顯著。證實，血液透析聯(lián)合血液灌流可以明顯改善尿毒癥患者的毒素代謝情況，在清除血液中的代謝物、毒性物質(zhì)以及體內(nèi)的小分子物質(zhì)分泌具有重要的臨床價值，但綜合護(hù)理模式在改善患者臨床癥狀方面的作用并不顯著。

綜合護(hù)理與防止院內(nèi)感染工作相交叉，因此，實施綜合護(hù)理干預(yù)在減少感染方面起到重要作用，通過對患者的動靜脈置管以及內(nèi)漏管進(jìn)行專業(yè)性護(hù)理，減少了患者的感染幾率［7-8］。本研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理組患者治療過程中感染率為10%，顯著的低于常規(guī)護(hù)理組患者的26.67%。有效的改善患者動靜脈置管的感染情況，提升了患者的護(hù)理質(zhì)量。

對透析過程中易出現(xiàn)的透析性低血壓進(jìn)行專業(yè)性的護(hù)理，避免了患者因透析性低血壓產(chǎn)生的危險狀況，并弱化患者因生命體征變化產(chǎn)生的恐懼、焦慮心理狀態(tài)，提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心［9-10］。通過綜合護(hù)理模式，患者的家屬也在護(hù)理病人方面有著較大的改善，從而給予患者更多的鼓勵和安慰。

綜上所述，綜合護(hù)理模式在血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者中能夠顯著降低患者的抑郁焦慮情緒，使患者在進(jìn)行治療的同時保持良好的心理狀態(tài)，同時提高患者治療的依從性，增加其抵抗疾病的信心，同時降低治療過程中因動靜脈置管而發(fā)生感染的幾率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ 劉麗，汪吉平，單新莉.組合型人工腎治療尿毒癥性皮膚瘙癢的療效觀察及護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(2):302-303，306.

［2］ 鄒洪，胡建，胡睿東，等.聯(lián)合應(yīng)用血液灌流與血液透析對重癥急性胰腺炎患者抑制性T 細(xì)胞的影響及療效［J］.中國普通外科雜志，2014，23(3):301-304.

［3］ 鄧岱，李新倫，李紅霞，等.不同血液凈化方法清除維持性血液透析患者血清蛋白結(jié)合類尿毒癥毒素的效果比較［J］.中國血液凈化，2014，13(9):639-642.

［4］ 施明華.血液灌流串聯(lián)血液透析救治精神病患者中毒的護(hù)理［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014(2):148-149.

［5］ 荊萌萌，徐旭東，賀海東，等.血液灌流串聯(lián)血液透析治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15(3):219-222.

［6］ Kim Eun-Ho，Dwidar Mohammed，Mitchell Robert J，et al.Assessing the effects of bacterial predation on membrane biofouling.［J］.Water research，2013，47(16):6024-6032.

［7］ 鄢建軍，嚴(yán)軸，曾銳，等.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥溶血癥性尿毒癥綜合征患兒的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(5):87-89.

［8］ Guzm án D A，Pellegrini S，Kembro J M，et al.Social interaction of juvenile Japanese quail classified by their permanence in proximity to a high or low density of conspecifics.［J］.Poultry science，2013，92(10):2567-2575.

［9］ 陶志虎，肖琦，呂冬寧，等.胱抑素C 聯(lián)合氨基末端腦利鈉肽前體對維持性血液透析患者心血管事件的預(yù)測作用［J］.中華腎臟病雜志，2014，30(7):506-511.

［10］ 曹漢華，馬金強.血液透析聯(lián)合血液灌流清除血清β2 微球蛋白、甲狀旁腺激素療效的Meta 分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014(9):768-772.