劉宇珊 王家驥 李芳健

廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州，510182

2008年全國醫(yī)學(xué)教育工作會議提出“醫(yī)學(xué)教育要注重培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)素質(zhì)和人文素質(zhì)，著力提高學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新能力”;國家十二五規(guī)劃綱要提出“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的目標(biāo)。公共衛(wèi)生醫(yī)師是國家公共衛(wèi)生體系中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊(全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護士)的重要組成部分，也是達成“健康中國2020”戰(zhàn)略目標(biāo)的中堅力量之一。作為公共衛(wèi)生醫(yī)師主要人才來源的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，社區(qū)衛(wèi)生實踐是其強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意識與能力、提前掌握社區(qū)服務(wù)技能、全面提高實踐創(chuàng)新能力、更好為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。雖然目前國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)都在積極開展社區(qū)衛(wèi)生實踐活動，取得了一定成效，但仍存在不少問題。筆者以廣東省某醫(yī)科大學(xué)為例進行分析，并提出對策。

1 預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生社區(qū)實踐性教學(xué)存在的問題

1.1 醫(yī)學(xué)院校對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)社區(qū)實踐性教學(xué)重要性認識不足

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中普遍存在重理論輕實踐、重知識輕技能的弊端，尤其對社區(qū)衛(wèi)生實踐性教學(xué)的重要性認識不足。①在相關(guān)專業(yè)課程設(shè)置上，理論學(xué)時多，實踐學(xué)時少，且專業(yè)知識不能及時在實踐課程中得到實際運用，以該醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)課程為例，該課程共90 學(xué)時，其中理論課程57學(xué)時，實踐課程33 學(xué)時，且實踐課程皆為校內(nèi)案例分析練習(xí)和實驗，未安排流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)研實踐內(nèi)容，不利于鍛煉學(xué)生現(xiàn)場處理能力。②在作為專業(yè)輔助教育的第二課堂實踐中，預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生實踐內(nèi)容比較單調(diào)，形式單一［1］，與專業(yè)理論結(jié)合不夠密切，多為健康知識宣傳、健康檔案建立、健康按摩、血壓測量等初級醫(yī)療服務(wù)，較少涉及到如婦幼保健、慢性非傳染性疾病管理、流行病學(xué)調(diào)研、社區(qū)診斷實施與評價等專業(yè)內(nèi)容，導(dǎo)致預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生專業(yè)理論知識在社區(qū)衛(wèi)生實踐中缺乏操作和驗證機會，實踐內(nèi)容與專業(yè)理論未能緊密結(jié)合。③社區(qū)衛(wèi)生實習(xí)時間安排不足。實習(xí)計劃中，社區(qū)衛(wèi)生實習(xí)和社區(qū)專題研究的時間總共為兩個月，正常情況下，一般為一個月社區(qū)衛(wèi)生實習(xí)、一個月社區(qū)專題研究。根據(jù)畢業(yè)生反饋，在目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已成為大部分預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)單位的前提下，一個月的社區(qū)衛(wèi)生實習(xí)不足以培養(yǎng)學(xué)生基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能，需要增加實習(xí)時數(shù)。另外，由于部分指導(dǎo)老師自身課題的需要，會減少所帶學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生實習(xí)時間，增加社區(qū)專題研究時間，導(dǎo)致部分學(xué)生不能很好地學(xué)習(xí)和掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能。

1.2 預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)社區(qū)實踐性教學(xué)模式單一

盡管該醫(yī)科大學(xué)期望在社區(qū)衛(wèi)生實踐性教學(xué)中提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，但在真正執(zhí)行過程中，仍然沿襲既往單一的社區(qū)衛(wèi)生實踐性教學(xué)模式，帶教老師在實踐教學(xué)過程中，通常讓學(xué)生走馬觀花地觀看實踐內(nèi)容，較少讓學(xué)生動手操作，且在帶教中多采用灌輸式教學(xué)方式，缺少與學(xué)生的互動，無法較好地激發(fā)學(xué)生參與實踐的積極性。另外，在社區(qū)實踐性教學(xué)設(shè)計上，總體安排較為零散，缺乏整體性、系統(tǒng)性、連續(xù)性和漸進性，實踐內(nèi)容未能隨專業(yè)學(xué)習(xí)的深入而逐步提高難度。實踐性教學(xué)內(nèi)容偏向于簡單的健康教育和健康促進、數(shù)據(jù)輸入、入戶調(diào)查等，專業(yè)含金量不高，缺乏對學(xué)生現(xiàn)場處理能力的培訓(xùn)，也未能進一步啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生充分利用社區(qū)平臺，對社區(qū)中存在的衛(wèi)生問題進行深入思考和研究，以得出解決方案。單一的教學(xué)模式、零散的教學(xué)體系、單調(diào)的實踐內(nèi)容、淺顯的教學(xué)難度，難以有效提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的創(chuàng)新能力。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生實踐教學(xué)基地不能滿足學(xué)生實際需要

預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐能力的提高，有賴于高質(zhì)量的實踐基地配合。雖然大部分醫(yī)學(xué)院校對社區(qū)衛(wèi)生實踐基地都有自己的準(zhǔn)入條件和教學(xué)要求，但在實踐教學(xué)質(zhì)量控制、實踐教學(xué)效果評估方面普遍缺乏有效的監(jiān)管機制，導(dǎo)致實踐效果并不盡如人意，例如山東大學(xué)300 名預(yù)防專業(yè)學(xué)生對實踐教學(xué)效果的滿意度平均僅為24.4%［2］。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員學(xué)歷普遍偏低，本科學(xué)歷以上的還不到30%［1］，實踐基地教學(xué)師資并不能滿足學(xué)生實踐教學(xué)和科研指導(dǎo)的需要。同時，隨著國家對公共衛(wèi)生人才需求的增加，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人才需求也相應(yīng)隨之增加，各醫(yī)學(xué)院校對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生實踐基地爭奪日趨激烈，原有社區(qū)衛(wèi)生實踐基地數(shù)量難以滿足人數(shù)日漸增長的學(xué)生的需求，如何尋找和建設(shè)更多高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生實踐基地，也是擺在醫(yī)學(xué)院校面前的一個難題。

2 改善預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生社區(qū)實踐性教學(xué)的對策

2.1 與時俱進，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)社區(qū)實踐性教學(xué)

完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是滿足群眾基礎(chǔ)醫(yī)療需求、推進國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的途徑。各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)根據(jù)國家衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)的需要，改變既往重理論輕實踐的觀念，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)社區(qū)實踐性教學(xué)，培養(yǎng)既能應(yīng)對大型公共衛(wèi)生事件又能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的公共衛(wèi)生人才。從課程體系改革和教學(xué)實踐基地著手，更好地培養(yǎng)具備公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力的預(yù)防醫(yī)學(xué)人才。

2.2 全面設(shè)計，以勝任力為基礎(chǔ)優(yōu)化專業(yè)實踐課程體系

未來百年的醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)是以患者和人群為中心，注重以勝任能力為基礎(chǔ)的課程安排［3］。根據(jù)我國國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需要，在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)整體課程設(shè)置上以提高公共衛(wèi)生勝任能力，尤其是職業(yè)勝任能力為目標(biāo)，重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能的培養(yǎng)。①調(diào)整專業(yè)理論課程和專業(yè)實踐課程的比例，按1∶1 的比例設(shè)計理論課和實踐課，增加社區(qū)衛(wèi)生實踐課時和社區(qū)實踐機會，便于學(xué)生從實踐中學(xué)習(xí)和鞏固理論知識，同時通過社區(qū)實踐進一步培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感及專業(yè)素養(yǎng)。②改革教學(xué)模式，從單純的灌輸式教學(xué)到以問題為中心的教學(xué)再到以勝任能力為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，通過教學(xué)案例或者在實踐中發(fā)生的公共衛(wèi)生事件，如登革熱、埃博拉疫情等，引導(dǎo)學(xué)生提出問題;通過跨學(xué)科課程的融合學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生自主解決問題的能力，增加學(xué)生課堂參與度，提高教學(xué)效果;同時在課程中融入現(xiàn)場教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生現(xiàn)場處理能力，解決學(xué)非所用、用非所學(xué)等問題［4］。③外聘社區(qū)實踐教學(xué)基地教師進行專業(yè)課程授課，講解課本以外的專業(yè)知識和職業(yè)技能，解決高校教師授課缺乏實際工作經(jīng)驗的弊端，進一步強化學(xué)生社區(qū)服務(wù)意識，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能。

2.3 積極配合，完善第二課堂實踐教學(xué)

為進一步培養(yǎng)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能，可將第二課堂中的社區(qū)衛(wèi)生實踐項目課程化，納入教學(xué)計劃［5］。根據(jù)專業(yè)技能的要求和實踐內(nèi)容的類別分模塊進行課程設(shè)計，如臨床醫(yī)學(xué)模塊、公共衛(wèi)生模塊、社區(qū)科研模塊等，在實踐中強調(diào)多學(xué)科知識的融合。在各模塊下設(shè)計符合不同年級學(xué)生階段專業(yè)能力要求的社區(qū)衛(wèi)生實踐內(nèi)容，如健康教育、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)與食品安全、流行病學(xué)調(diào)查、臨床見習(xí)、科研項目等，同時設(shè)置社會衛(wèi)生實踐必修課時和選修課時，公布相關(guān)指引，要求學(xué)生在不同年級階段參加相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生實踐課程，修滿要求的學(xué)分。指導(dǎo)學(xué)生更科學(xué)合理地參加社區(qū)衛(wèi)生實踐，循序漸進地培養(yǎng)學(xué)生的公共衛(wèi)生服務(wù)意識和能力，有利于全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和就業(yè)競爭力。

2.4 結(jié)合科研，提高學(xué)生實踐創(chuàng)新能力

充分利用社區(qū)平臺，將社區(qū)衛(wèi)生實踐結(jié)合社區(qū)科研課題同步進行?？勺岊A(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從入學(xué)第一年進入社區(qū)，開始接觸和參與社區(qū)課題研究，在大學(xué)二三年級時嘗試組建團隊申報課題，在大學(xué)五年級時進行社區(qū)專題實習(xí)，獨立設(shè)計課題進行畢業(yè)論文的撰寫。整個過程中，實踐項目和研究內(nèi)容隨著年級的升高而逐步深入，直至畢業(yè)。將社區(qū)衛(wèi)生實踐與科研相結(jié)合，在提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實踐操作能力的同時，激發(fā)學(xué)生的科研興趣，鍛煉其發(fā)現(xiàn)問題的敏銳性，如在居民健康調(diào)查中發(fā)現(xiàn)疾病流行的規(guī)律等，從而培養(yǎng)良好的科研思維，鍛煉獨立思考、大膽探索、勇于創(chuàng)新的科學(xué)精神，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性，促進其綜合能力的發(fā)展。

2.5 以社區(qū)為中心，建立復(fù)合型公共衛(wèi)生實踐教學(xué)基地

隨著國家對公共衛(wèi)生體系建設(shè)的大力推進，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已成為其中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)。社區(qū)內(nèi)流行病防控、社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、社區(qū)內(nèi)工廠員工體檢與職業(yè)病防治等，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)行使服務(wù)職能、推進公共服務(wù)的基層單位。疾病預(yù)防與控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、職業(yè)病防治中心、醫(yī)院等各類公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)的聯(lián)系日趨密切。

以社區(qū)為中心的復(fù)合型公共衛(wèi)生實踐教學(xué)基地是指醫(yī)學(xué)院校、各類公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同建立的公共衛(wèi)生實踐教學(xué)、科研和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)一體化的資源共享教學(xué)平臺，見圖1。各合作方采用“專家指導(dǎo)，合作共建”的形式，由醫(yī)學(xué)院校提供理論、教學(xué)和科研指導(dǎo)，由疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、職業(yè)病防治院、醫(yī)院等各類公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供現(xiàn)場實踐和帶教資源，指導(dǎo)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配合工作人員開展不同類型的公共衛(wèi)生實踐活動，在公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)、實踐教學(xué)、科研課題、師資培訓(xùn)等方面進行充分合作，資源互補，彼此受益。

圖1 復(fù)合型公共衛(wèi)生實踐教學(xué)基地

以社區(qū)為中心的復(fù)合型公共衛(wèi)生實踐教學(xué)基地，使預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生置身于實際的工作環(huán)境中，將社區(qū)衛(wèi)生實踐活動與社會公共衛(wèi)生服務(wù)提供相結(jié)合，有利于增強預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生公共衛(wèi)生服務(wù)意識，熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，鍛煉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能和公共衛(wèi)生現(xiàn)場處置能力，在提供社會服務(wù)的同時提高自身解決問題的水平，為未來就業(yè)打下扎實基礎(chǔ)。

2.6 加強合作，完善實踐教學(xué)基地管理制度

進一步完善以社區(qū)為中心的復(fù)合型公共衛(wèi)生實踐基地管理制度是保障實踐效果的關(guān)鍵因素。實施實踐基地考核評價制度，定期對實踐基地進行教學(xué)設(shè)施、教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生實踐效果方面的考核，促進實踐基地進一步規(guī)范管理，提升實踐教學(xué)水平;制定實踐和科研指導(dǎo)教師激勵制度，對優(yōu)秀指導(dǎo)老師予以表彰獎勵，激發(fā)實踐基地工作人員和專業(yè)教師的教學(xué)熱情，提高實踐帶教和科研指導(dǎo)質(zhì)量;制定學(xué)生實踐表現(xiàn)評價制度，由實踐基地在實踐結(jié)束后對學(xué)生職業(yè)倫理、專業(yè)知識、實踐技能、創(chuàng)新能力等方面進行評價。將實踐中出現(xiàn)的教學(xué)管理方面和學(xué)生學(xué)習(xí)方面的不足及時反饋給學(xué)校，有助于醫(yī)學(xué)院校反思和改善教學(xué)設(shè)計、制定更為完善的人才培養(yǎng)方案，促進預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合能力的提高。

2.7 協(xié)同創(chuàng)新，提升實踐教學(xué)基地教學(xué)科研能力

在以社區(qū)為中心的復(fù)合型公共衛(wèi)生實踐教學(xué)基地建設(shè)中，醫(yī)學(xué)院校依托自身的學(xué)術(shù)平臺和教學(xué)力量，對實踐基地進行實踐教學(xué)指導(dǎo)和科研項目合作，既可幫助強化實踐基地帶教人員的教學(xué)意識，提升其教學(xué)水平和教學(xué)能力，也可在合作共建中進一步促進實踐基地科研能力的提升，協(xié)同創(chuàng)新，共同探索提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)機制的方法與策略，有力推動實踐基地的建設(shè)和完善，推動社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。同時，實踐教學(xué)基地科研能力和教學(xué)水平的提升，反過來也有利于提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐的效果，促進學(xué)生科研能力和綜合素質(zhì)的進一步提升，增強學(xué)生就業(yè)競爭力，達到雙贏。

［1］ 方小衡，劉茂玲，王興旺，等.廣東省全科醫(yī)學(xué)教育社區(qū)實踐基地衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(7):491-492.

［2］ 班夢姣，王永杰，管燕，等.預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)現(xiàn)狀研究［J］.中國校外教育，2012(1):68.

［3］ Julio F，Lincoln C，Zulfiqar AB，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world［J］.Lancet，2010，9756(376):56-67.

［4］ 郭有，高艷芳，胡恭華.預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)理念的歷史分析與重構(gòu)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32(1):64-65.

［5］ 張艷萍，吳天賜，奚春睿.上海市某大學(xué)通過社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(3):90-93.