梅愛紅李譞溫靜酒金霞　陳亮于宏李小艷張燕香張國良王昌惠申振宇余震

1同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院診斷學(xué)教研室，上海，200072；2同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院教學(xué)辦，上海，200072

高仿真支氣管鏡模擬器在上海市某大學(xué)附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

梅愛紅1李譞1溫靜2酒金霞2陳亮2于宏2李小艷2張燕香1張國良1王昌惠1申振宇1余震2

1同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院診斷學(xué)教研室，上海，200072；2同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院教學(xué)辦，上海，200072

摘要目的：探討高仿真支氣管鏡模擬器在培訓(xùn)呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師支氣管鏡操作中的作用。方法：以上海某大學(xué)附屬醫(yī)院2013年招錄的10名呼吸內(nèi)科上海市規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)基地生為研究對象，由2名熟練進(jìn)行支氣管鏡操作的呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，采用Simbionix GI Mentor simulator操作系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)。比較培訓(xùn)前后10名住院醫(yī)師在高仿真支氣管鏡模擬器上操作的速度、靈活性及準(zhǔn)確性方面的差異。結(jié)果：在解剖學(xué)支氣管鏡操作上，住院醫(yī)師的總操作時(shí)間由(467.6±46.9)s減少到(360.7±27.7)s，段支氣管檢查到達(dá)率由(67.9±7.8)%上升到(90.3±4.8)%，總成績由(46.5±11.3)分提高到(81.5±8.1)分，上述所有指標(biāo)培訓(xùn)前后比較，P<0.01。結(jié)論：高仿真支氣管鏡模擬器在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師支氣管鏡的培訓(xùn)中起到了重要作用。

關(guān)鍵詞住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn); 高仿真支氣管鏡模擬器

早在1897年德國科學(xué)家Killian首次用食管鏡從氣管內(nèi)取出異物，70年后，可彎曲纖維支氣管鏡問世，1987年，隨著電子技術(shù)的飛速發(fā)展，電子支氣管鏡也應(yīng)運(yùn)而生[1]。支氣管鏡使得醫(yī)師可以直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療，已成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷和治療疾病的重要工具。但支氣管鏡檢查是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作，技術(shù)含量高，不熟練的操作常常引起患者劇烈嗆咳，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致呼吸道大出血甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。既往的訓(xùn)練主要在真實(shí)患者身上進(jìn)行，在增加患者痛苦的同時(shí)也加大了醫(yī)師的操作風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過對呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)使用高仿真支氣管鏡模擬器前后進(jìn)行對比，觀察初學(xué)者在高仿真模擬環(huán)境下對支氣管鏡的掌握程度，評估高仿真支氣管鏡模擬器在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)支氣管鏡診治技術(shù)過程中的作用。

1 資源來源與方法

1.1 調(diào)查對象

以上海市某大學(xué)附屬醫(yī)院2013年招錄的所有呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師為研究對象(共10名)，既往均未接觸過支氣管鏡操作，均為碩士或碩士以上學(xué)歷，已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 培養(yǎng)計(jì)劃。在進(jìn)行高仿真支氣管鏡模擬器操作前，由培訓(xùn)老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師認(rèn)真復(fù)習(xí)鼻腔、咽喉、氣管及各級支氣管的解剖結(jié)構(gòu)，講解支氣管鏡模擬器的構(gòu)造、操作方法和鏡下觀察各級支氣管的基本方法。在該院臨床技能培訓(xùn)中心完成高仿真支氣管鏡模擬器的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)完全按照實(shí)際操作的環(huán)境設(shè)計(jì)。培訓(xùn)時(shí)間為4天，分2項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。第一項(xiàng)為基本支氣管鏡操作，要求操作者操作時(shí)按照導(dǎo)引氣球?qū)б?，氣管鏡前段必須處于氣道中心，觸壁時(shí)模擬管腔顏色會自動變紅，并提出警告；第二項(xiàng)為解剖學(xué)支氣管鏡操作，完全模擬正常人解剖結(jié)構(gòu)，伴隨正常呼吸運(yùn)動、聲門活動及咳嗽反射。完成培訓(xùn)后，操作者進(jìn)行獨(dú)立操作，在被告知進(jìn)入系統(tǒng)后，時(shí)間和過程會被自動記錄。

1.2.2 高仿真支氣管鏡模擬器操作訓(xùn)練系統(tǒng)。該院臨床技能培訓(xùn)中心采用的是由全球領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)開發(fā)商Simbionix推出的新型高仿真支氣管鏡模擬器。這種高仿真支氣管鏡模擬器以一種極其靈活的方式呈現(xiàn)出真實(shí)的患者環(huán)境和行為。同時(shí)，模擬器還配有先進(jìn)的教育輔助設(shè)備，包括解剖定位儀器和3D支氣管圖，以及解剖標(biāo)簽和圖冊。整個(gè)系統(tǒng)的操作分為支氣管鏡的基礎(chǔ)操作和診斷性操作兩部分?；A(chǔ)操作包括基本支氣管鏡操作和解剖學(xué)支氣管鏡操作；診斷性操作包括活體鉗、毛刷、支氣管肺泡灌洗和針吸活動。本研究主要針對支氣管鏡基礎(chǔ)操作部分。模擬患者可以呼吸、咳嗽、出血，并在危急時(shí)刻出現(xiàn)生命體征的變化。滴注模擬的局部麻醉藥和各種止血、鎮(zhèn)靜藥可以通過氣管鏡的活檢通道來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)碰觸到模擬氣管或支氣管管壁時(shí)管壁會出現(xiàn)紅視，模擬患者會發(fā)出痛苦呻吟，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽反射。支氣管鏡進(jìn)入氣道時(shí)，如果支氣管管腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物，可通過氣管鏡吸引，管腔內(nèi)分泌物會自動減少，氣道管腔會重新變干凈。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)。在基本支氣管鏡操作部分，通過總操作時(shí)間、導(dǎo)向光源居管腔中部時(shí)間、導(dǎo)向光源觸壁時(shí)間及總成績評價(jià)住院醫(yī)師操作的靈活性、速度和準(zhǔn)確性。在解剖學(xué)支氣管鏡操作部分，由總操作時(shí)間、通過咽喉時(shí)間、進(jìn)入食道次數(shù)、視野清晰可見時(shí)間、段支氣管檢查到達(dá)率、利多卡因用量及總成績評價(jià)住院醫(yī)師操作的靈活性、速度和準(zhǔn)確性。所有這些指標(biāo)由系統(tǒng)自動記錄，在操作結(jié)束時(shí)，可在總結(jié)界面獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本支氣管鏡培訓(xùn)相關(guān)指標(biāo)

10名呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師均完成了高仿真支氣管鏡模擬器的培訓(xùn)，在操作速度、靈活性及準(zhǔn)確性方面的表現(xiàn)均有明顯提高。在基本支氣管鏡操作上，住院醫(yī)師總操作時(shí)間由培訓(xùn)前的(516.0±50.4)s減少到(374.6±22.6)s，導(dǎo)向光源居管腔中部時(shí)間由培訓(xùn)前的(48.5±8.9)%提高到(68.6±8.7)%，導(dǎo)向光源觸壁時(shí)間由(35.8±5.4)%下降到(19.2±3.5)%，總成績由(52.5±7.5)分提高到(76.7±8.2)分，所有指標(biāo)培訓(xùn)后和培訓(xùn)前比較均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。見表1。

表1　基本支氣管鏡操作培訓(xùn)前后比較

2.2 解剖學(xué)支氣管鏡培訓(xùn)相關(guān)指標(biāo)

在解剖學(xué)支氣管鏡操作上，住院醫(yī)師的總操作時(shí)間從培訓(xùn)前的(467.6±46.9)s減少到(360.7±27.7)s，通過咽喉時(shí)間從培訓(xùn)前的(80.9±12.4)s減少到(59.8±11.3)s，誤入食道次數(shù)從培訓(xùn)前的(5.6±1.7)次減少到(2.6±1.3)次，視野清晰可見時(shí)間從培訓(xùn)前的(31.5±6.3)%提高到(75.2±6.7)%，段支氣管到達(dá)率從培訓(xùn)前的(67.9±7.8)%上升到(90.3±4.8)%，利多卡因用量從培訓(xùn)前的(13.5±5.6)mg減少到(6.6±3.6)mg，總成績從培訓(xùn)前的(46.5±11.3)分提高到(81.5±8.1)分，上述所有指標(biāo)培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。見表2。

表2　解剖學(xué)支氣管鏡操作培訓(xùn)前后比較

3 討論

3.1 高仿真支氣管鏡模擬器提高了住院醫(yī)師操作的熟練程度

從研究結(jié)果可以看出，高仿真支氣管鏡模擬器顯著提高了住院醫(yī)師操作的熟練程度。在基本支氣管鏡操作部分，通過培訓(xùn)，住院醫(yī)師總操作時(shí)間平均減少了142s，導(dǎo)向光源居管腔中部時(shí)間平均提高了20.1%，導(dǎo)向光源觸壁時(shí)間平均降低了16.6%，總成績平均提高了24.2分。對基本支氣管鏡操作的快速掌握也有利于住院醫(yī)師對解剖學(xué)支氣管鏡操作的學(xué)習(xí)。在解剖學(xué)支氣管鏡操作部分，通過培訓(xùn)，住院醫(yī)師總操作時(shí)間平均減少了107s，誤入食道次數(shù)平均減少了3次，視野清晰可見時(shí)間平均提高了43.7%，段支氣管檢查到達(dá)率平均提高了22.4%，總成績平均提高了35分。短短4天的集中培訓(xùn)使得初次接觸支氣管鏡的住院醫(yī)師操作支氣管鏡的熟練程度明顯提高。在未使用高仿真支氣管鏡模擬器之前，該院呼吸內(nèi)科醫(yī)師常規(guī)需要進(jìn)行半年左右的操作培訓(xùn)才能獨(dú)立進(jìn)行支氣管鏡的操作。

利用高仿真支氣管模擬器進(jìn)行培訓(xùn)，與以真實(shí)患者作為對象的支氣管鏡學(xué)習(xí)方式相比，教學(xué)形式多樣，內(nèi)容生動形象，有更好的培訓(xùn)效果[2-3]。首先，高仿真支氣管鏡模擬器提供相對真實(shí)的臨床環(huán)境，可以消除初學(xué)者的緊張，且零風(fēng)險(xiǎn)可反復(fù)訓(xùn)練。其次，由計(jì)算機(jī)設(shè)定的真實(shí)環(huán)境具備記錄和回放功能，模擬系統(tǒng)將初學(xué)者的訓(xùn)練過程記錄下來，訓(xùn)練完成后可以觀看檢查記錄，實(shí)時(shí)地進(jìn)行討論和評價(jià)，有利于發(fā)現(xiàn)失誤，同時(shí)對容易犯錯(cuò)的部分進(jìn)行針對性訓(xùn)練，提高準(zhǔn)確性。這也是初學(xué)者能夠在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練后有快速提高的原因。

3.2 高仿真支氣管鏡模擬器在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的必要性

在該院既往的培訓(xùn)工作中發(fā)現(xiàn)，通過規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師的基礎(chǔ)知識和臨床思維得到了很大提高，可以實(shí)施胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等簡單操作，但支氣管鏡這種較為復(fù)雜的操作，住院醫(yī)師的動手機(jī)會較少。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，支氣管鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新，胸部疾病介入診斷治療方法越來越受到呼吸科醫(yī)生的重視，許多醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況正在逐步開展胸部疾病的介入診療技術(shù)，因此培養(yǎng)住院醫(yī)師操作支氣管鏡檢查已成必然。

高仿真支氣管鏡模擬器為學(xué)習(xí)支氣管鏡的操作提供了良好的條件。在高仿真支氣管鏡模擬器上進(jìn)行訓(xùn)練，可保證操作環(huán)境的真實(shí)感，便于初學(xué)者重復(fù)操作過程，避免患者的痛苦，大大提高學(xué)習(xí)支氣管鏡操作的效率。支氣管鏡模擬器可以讓初學(xué)者在零風(fēng)險(xiǎn)的情況下獲得基本的支氣管鏡檢查技術(shù)，并且可以通過有效的評估工具來檢測初學(xué)者對支氣管鏡操作的掌握程度[4]。

英國胸科協(xié)會建議支氣管鏡初學(xué)者至少應(yīng)在指導(dǎo)下完成100例支氣管鏡操作才能勝任這項(xiàng)技術(shù)[5]。本研究顯示，使用高仿真支氣管鏡模擬器進(jìn)行短期集中訓(xùn)練可以使住院醫(yī)師快速掌握支氣管鏡的操作，檢查的靈活性、速度和準(zhǔn)確性可以得到很大提高，這一結(jié)果和既往的研究是一致的[6]。

3.3 高仿真支氣管鏡模擬器的局限性

雖然高仿真支氣管鏡模擬器存在上述諸多優(yōu)勢，但也存在一些局限性。它不可能模擬全部臨床過程，模擬器雖然能夠模擬一些常見多發(fā)疾病的病理過程，但不能像真正病人一樣用語言交流。同時(shí)，也需要進(jìn)一步探索和改進(jìn)教學(xué)方法，設(shè)計(jì)不同的教學(xué)方案以達(dá)到更好的教學(xué)效果[10]。對于初學(xué)者來說，利用高仿真支氣管鏡模擬器培訓(xùn)可以獲得基本的支氣管鏡操作方法。本研究結(jié)果表明，高仿真支氣管鏡模擬器是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中支氣管鏡教學(xué)必不可少的工具。

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The Application of High-fidelity Bronchoscope Simulator in the Standardized Residents Training

Mei Aihong et al

DepartmentofDiagnosticsTeaching,TenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai, 200072

AbstractObjective: To investigate the application of high-fidelity bronchoscope simulator in the standardized residents training. Methods: 10 respiratory residents attended the training program. All of them were trained by 2 skilled respiratory deputy director of the physicians in the Simbionix GI Mentor simulator system. The speed, dexterity and accuracy of operation were compared between before-training and after-training. Results: On the anatomy bronchoscope simulator system, the total time spent shortened from (467.6±46.9)s to (360.7±27.7)s ; the percentage of observing segmental bronchus increased from (67.9±7.8)% to (90.3±4.8)%; the total evaluation scores increased from (46.5±11.3) to (81.5±8.1). The difference before-training and after-training of all these indexes were significant (P<0.01). Conclusion: The application of high-fidelity bronchoscope simulator played an important role in the standardized residents training in respiratory medicine.

Key WordsResidents Training; High-Fidelity Bronchoscope Simulator

(收稿日期2014-12-22;編輯易莉萍)

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題項(xiàng)目，編號為2014404801。

中圖分類號R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.031