姚穎

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)量和質(zhì)的選擇

姚穎

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

The Cho ice of Pro tein Quan tity and Quality in Patients With Diabetic Nephropathy

姚 穎 教授，博士研究生導(dǎo)師，國家一級營養(yǎng)師；華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任；湖北省醫(yī)院協(xié)會臨床營養(yǎng)管理專業(yè)委員會主任委員，湖北省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心專家組組長，湖北省食品安全風(fēng)險評估專家委員會委員，湖北省首批餐飲服務(wù)食品安全專家。

糖尿病腎病(d iabetic neph ropathy, DN)是糖尿病最常見且最嚴重的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因?？刂艱N進展的關(guān)鍵措施就是加強早期綜合防治，其中飲食營養(yǎng)治療是簡便易行但作用顯著的方法之一，營養(yǎng)治療直接關(guān)系到DN的三級預(yù)防。

早期研究顯示，低蛋白飲食(low p ro te in d ie t, LPD)可改善DN患者腎小球的高濾過、降低蛋白尿、抑制腎臟纖維化，從而減緩腎功能損傷的進程[1]。低蛋白飲食是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的，一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補充或不補充酮酸/氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法。LPD主要針對CKD3～5期未行腎臟替代治療的病人。LPD根本目的在于降低患者機體不能排泄廢物的過多積聚，維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)，盡可能改善尿毒癥的有關(guān)癥狀。

中國慢性腎臟病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療共識及中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010）[2]建議，對于透析前DN患者從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白質(zhì)入量0.8g/(kg?d)。從GFR下降起即應(yīng)實施低蛋白飲食，建議蛋白質(zhì)入量0.6g/(kg?d)，并可同時補充復(fù)方α-酮酸制劑0.12/(kg?d)。美國糖尿病協(xié)會(ADA)2010糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)建議，對于糖尿病合并早期腎臟損害的患者減少蛋白質(zhì)攝入到0.8～1.0g/ (kg?d)，對于晚期腎臟損害的患者減少蛋白質(zhì)攝入到0.8g/(kg?d)有益于改善GFR和尿白蛋白排泄率等腎功能指標(biāo)[3]。

但在近期的臨床研究中，限制性低蛋白飲食對于DN卻沒有發(fā)現(xiàn)明確一致的腎臟保護作用。LPD并不能延緩GFR下降和降低尿白蛋白排泄率[4-7]。兩項m e ta分析顯示LPD對于DN腎臟指標(biāo)改善沒有任何明確作用[8,9]。因此，ADA2014成人糖尿病管理的營養(yǎng)治療建議指出，對于無論是微量蛋白尿還是大量蛋白尿的DN患者，低于常規(guī)推薦量的低蛋白飲食并不推薦，因為LPD不能改善血糖、心血管危險因素以及GFR的下降[10]。

DN患者與其他CKD患者有著不同的病理生理特點，其感染、營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。而且隨著GFR的下降，尿蛋白的排泄率往往并不降低，很多終末期糖尿病腎病患者仍伴隨大量蛋白尿而導(dǎo)致嚴重低蛋白血癥。因此，對于那些營養(yǎng)狀況差，合并嚴重低蛋白血癥和多漿膜腔積液的晚期糖尿病腎病患者，為了改善心肺功能、提高日后腎臟替代治療的耐受性及遠期預(yù)后，并不主張嚴格限制蛋白質(zhì)攝入。

對于DN蛋白質(zhì)種類的選擇，主張優(yōu)質(zhì)蛋白最好占到50%以上，可以在LPD基礎(chǔ)上保障必需氨基酸的供給。優(yōu)質(zhì)蛋白包括奶、蛋、肉、魚及大豆蛋白。一直以來，很多臨床醫(yī)生及患者錯誤認為腎臟病患者不能食用豆制品。其實大豆蛋白質(zhì)的氨基酸模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸模式接近，所含的必需氨基酸在體內(nèi)的利用率較高。有研究顯示，大豆蛋白對于DN患者有利于降低尿白蛋白排泄率及包括總膽固醇、LDL膽固醇、甘油三酯、CRP在內(nèi)的心血管危險因素[11,12]。

對于DN患者蛋白質(zhì)的選擇，目前沒有明確一致的結(jié)果。一方面要求腎臟科醫(yī)生和臨床營養(yǎng)工作人員開展臨床循證研究，從而給出適合于中國人的營養(yǎng)治療建議。另一方面，臨床工作人員在對于DN患者行營養(yǎng)治療時，不能千篇一律，因針對不同病人、不同病程給出個體化方案。治療的目標(biāo)也不能僅僅局限于腎臟功能的維護，還應(yīng)綜合考慮患者的生活質(zhì)量和遠期預(yù)后。

1 O to d a T, Kan a sa k i K, Ko ya D. Low-p ro te in d ie t fo r d iab e tic n ep h ro p a th y. Cu r r D iab Rep.2014,14(9):523.

2 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識.中華腎臟病雜志.2005,21(7):421-424.

3 Stan d a rd s o f m ed ica l ca re in d iabe tes-2010. Diabetes Care. 2010,33(Supp l 1):S11-61.

4 Pij ls LT, d e V r ie s H, v a n Eijk JT,e t a l. Pro tein restriction, g lom eru lar filtration rate and a lb um inu ria in p a tien ts w ith typ e 2 d iab e tes m e llitu s: a ran d om ized tria l. Eu r J Clin Nu tr. 2002,56(12):1200-1207.

5 M e lo n i C, Ta ta n g e lo P, Cip r ia n i S,e t a l. Adequate p rotein dietary restriction in d iabetic and nond iabetic patien ts w ith ch ronic renal failu re. J Ren Nutr. 2004,14(4):208-213.

6 Han sen HP, Tau be r-Lassen E, Jen sen BR,e t a l. Effect o f d ietary p ro tein restriction on p rognosis in patien ts w ith d iabetic neph ropathy. Kidney In t. 2002,62(1):220-228.

7 Du sso l B, Io v a n n a C, Ra c c a h D,e t a l. A random ized tria l o f low-p ro tein d ie t in type 1 and in type 2 d iabe tes m e llitus p atien ts w ith in cip ien t an d ove rt nep h rop a thy. J Ren Nu tr. 2005,15(4):398-406.

8 Ro b e rtson L, W au g h N, Rob e rtson A. Pro tein restriction fo r d iabetic rena l d isease. Co ch rane Database Syst Rev. 2007 Oct 17,(4):CD002181.

9 Pa n Y, Gu o LL, Jin HM. Low-p ro te in d ie t fo r d iab e tic n ep h ro p a th y: a m e ta-an a lysis o f ran d om ized con tro lled tria ls. Am J Clin Nu tr. 2008,88(3):660-666.

10 Am erican Diabetes Association.Standards o f m ed ical care in d iabetes-2014. Diabetes Care. 2014,37(Supp l 1):S14-80.

11 Te ixe ira SR, Tap p en d en KA, Ca rson L,e t a l. Iso lated soy p ro tein consum p tion reduces u rinary album in excretion and im p roves the serum lip id p ro file in m en w ith typ e 2 d iabetes m e llitus and neph ropathy. J Nutr. 2004,134(8):1874-1880.

12 Azad b akh t L, A tab ak S, Esm aillzad eh A. So y p ro tein in take, card io renal ind ices, and C-reactive p ro tein in type 2 d iabetes w ith neph ropathy: a longitudinal random ized clinical trial. Diabetes Care. 2008,31(4):648-654.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.023