空軍總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

1例妊娠糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療

空軍總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

空軍總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師6名，開(kāi)設(shè)有：①營(yíng)養(yǎng)咨詢門診（每周三下午），為各種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)代謝性疾病、不能正常進(jìn)食或飲食有特殊要求、營(yíng)養(yǎng)不良的患者及有特殊營(yíng)養(yǎng)需要的人群提供營(yíng)養(yǎng)治療方案和指導(dǎo)；②孕期營(yíng)養(yǎng)門診（周一至周五每天上午），為孕婦提供孕期全程營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及體重管理。

病例資料

患者女，35歲，以“停經(jīng)24周，發(fā)現(xiàn)OGTT異常1天”入院。孕24周在我院產(chǎn)檢行OGTT檢查結(jié)果為：空腹5.0mm o l/L，1h 11.2mm o l/L（↑），2h 8.7mm o l/L（↑）?；颊呒韧w健，家中無(wú)傳染病及遺傳病史。患者身高1.63m，孕前體重50kg，目前體重增加約8kg。查體：宮高25cm，腹圍85cm，胎心140次/分。雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)：孕期唐氏篩查低危，空腹血糖、肝腎功能及凝血四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)均正常。超聲示：宮內(nèi)孕24周，單活胎，羊水適量。因1h血糖大于10.0mm o l/L、2h大于8.5mm o l/L，臨床診斷為妊娠糖尿病。

入院后治療過(guò)程

住院期間監(jiān)測(cè)血糖大輪廓，給予飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。此患者孕前BM I 18.8kg/m2,體型正常，確定所需能量約為2000kca l（能量計(jì)算按孕前理想體重30kca l/ kg/d基礎(chǔ)上中期+300kca l，晚期+450kca l）。每日三餐加三點(diǎn)，定時(shí)、定量，能量分配比分別為25%、5%、30%、5%、30%、5%，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素分配表（見(jiàn)表1），確定谷類、奶類、肉蛋類、豆類、蔬菜、水果及脂類能量，其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占總能量的15%～20%、25%～30% 、50%～60%（根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南2014》），粗細(xì)糧搭配、主副食搭配。根據(jù)孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況給予科學(xué)合理的孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，既要適當(dāng)控制總能量，使血糖維持在正常水平，也要滿足胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育所需，保證不引起孕婦饑餓性酮癥及低血糖。根據(jù)孕婦的飲食習(xí)慣及市場(chǎng)供應(yīng)制定個(gè)體化食譜。食物種類、數(shù)量及分配具體建議：谷類275g（其中早餐、午餐、晚餐各75g、下午和睡前加餐各25g）、魚(yú)禽瘦肉類200g、蛋類60g、大豆25g/堅(jiān)果15g、奶及奶制品300m l、蔬菜500g、水果200g、油脂20g。

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后患者血糖大輪廓基本正常（見(jiàn)表2、3），尿酮體和尿糖均為陰性?；颊哐强刂茲M意，順利出院。

病例總結(jié)

妊娠糖尿病是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)和發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。生活方式不合理、膳食不平衡、攝入能量過(guò)多、體力活動(dòng)減少、工作壓力過(guò)大、高齡/超重孕婦增多以及妊娠糖耐量篩查試驗(yàn)的普及等，使妊娠糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于大部分妊娠糖尿病是胰島素抵抗增加所致，通過(guò)合理膳食并結(jié)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，大多數(shù)患者可將血糖控制在正常范圍，因而飲食營(yíng)養(yǎng)治療是目前妊娠糖尿病的主要治療手段。

注：堅(jiān)果可以與豆類合成一類共計(jì)1份。

本例患者孕前體重、孕期體重增長(zhǎng)均在正常范圍內(nèi)。患者平日飯量尚可，制定能量時(shí)不需太多調(diào)整。同時(shí)能量的供給不是一成不變，要通過(guò)監(jiān)測(cè)母親的體重和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況及時(shí)調(diào)整。若孕婦攝入碳水化合物過(guò)少，易產(chǎn)生過(guò)多的酮體，胎兒供氧缺乏，本患者住院期間尿酮體為陰性。膳食纖維有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用，推薦每日攝入量25～30g。食物中蛋白質(zhì)一半以上應(yīng)來(lái)源于魚(yú)、蝦、禽、蛋、奶、豆等優(yōu)質(zhì)蛋白。孕婦因妊娠反應(yīng)和孕前飲食習(xí)慣等影響，攝入魚(yú)禽肉類往往不足。囑其通過(guò)更換種類、變化烹調(diào)方法的途徑來(lái)保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇的攝入量。

治療體會(huì)

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很多孕婦通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、媒體、書(shū)籍等渠道或多或少都了解一些GDM的相關(guān)信息，經(jīng)常會(huì)問(wèn)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生：控制飲食會(huì)不會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育？我們一般的做法是：（1）先進(jìn)行思想上的疏導(dǎo)和解釋。讓她們了解GDM的危害性，但也不要過(guò)度緊張，科學(xué)的飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前提就是要保證胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要；（2）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前應(yīng)首先了解患者目前的具體飲食情況，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)才能更有針對(duì)性。叮囑患者記錄在院飲食，幫助患者找出每次血糖高的具體原因，提高患者的依從性；（3）盡可能教會(huì)患者使用食物交換份法，豐富患者日常生活中膳食的選擇，能自己制定出簡(jiǎn)單的個(gè)性食譜。我們營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的目的不僅僅是控制血糖，同時(shí)更重要的是教育孕婦要均衡飲食，糾正飲食上的誤區(qū)；（4）囑患者出院后，監(jiān)測(cè)體重變化。選擇適宜的體育鍛煉，如快走、孕婦操等（除有早產(chǎn)先兆、流產(chǎn)先兆、產(chǎn)前出血等病理產(chǎn)科情況外），每次運(yùn)動(dòng)需在進(jìn)食30分鐘后，每次運(yùn)動(dòng)在20至40分鐘左右，整個(gè)妊娠期都要堅(jiān)持。

(摘自《妊娠合并糖尿病診治指南2014》)

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.025