呂凈 柳鵬

北京大學(xué)人民醫(yī)院營養(yǎng)科

1型糖尿病營養(yǎng)病歷分享

呂凈 柳鵬

北京大學(xué)人民醫(yī)院營養(yǎng)科

Presentation of Nutrition Support Plan for Type 1 Diabetes Mellitus Patients

呂 凈 北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)師，專業(yè)特長：糖尿病個(gè)性化營養(yǎng)指導(dǎo)。

病歷摘要

患者女，25歲， 4年前無明顯誘因出現(xiàn)體重減輕約5kg，逐漸出現(xiàn)多飲多尿多食，飲水量約3L/天，主食量6～7兩/天，排尿次數(shù)明顯增多，伴尿中泡沫增多，曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診為“1型糖尿病，糖尿病酮癥”，予糾酮、優(yōu)泌林四針強(qiáng)化治療后病情好轉(zhuǎn)出院。2月前再次因糖尿病酮癥住院治療?；颊呓?月食欲差，睡眠差，小便正常，大便2次/天，大便干結(jié)。既往最大體重55kg，目前體重40kg。

入院體檢：體溫36.2℃，脈搏86次/m in， 呼吸18次/m in，血壓120/88mm Hg，身高165cm， 體重40kg， BM I 14.7kg/m2， 腰圍64cm，臀圍80cm，腰臀比0.8，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，消瘦，慢性病容，查體合作。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院即刻血糖18.8mm o l/L；總蛋白59.1 g/L，白蛋白32.2 g/L，鈣2.04mm o l/L，磷0.7 mm o l/L，銅17.57 um o l/L，鐵4.68 um o l/L，鋅9.8 um o l/L，鎂0.82mm o l/L。

營養(yǎng)評(píng)估

（1）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估：4分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。

（2）膳食評(píng)估：通過膳食調(diào)查了解該患者三餐總進(jìn)食量谷類食品150g，肉類食品25g，雞蛋1個(gè)，蔬菜極少。平素進(jìn)餐不規(guī)律，喜好食用零食，零食主要以膨化食品、烘焙食品、堅(jiān)果類食品為主，數(shù)量不詳。經(jīng)常外出就餐，否認(rèn)飲酒、吸煙。

營養(yǎng)診斷

1型糖尿病、糖尿病酮癥、低蛋白血癥。

營養(yǎng)處方

（1）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重（k g）=身高（cm）-1 0 5，即該患者的標(biāo)準(zhǔn)體重為1 6 5-105=60kg，而實(shí)際體重為40kg，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%，屬于消瘦體型。制定飲食計(jì)劃時(shí)，按照患者體重逐級(jí)增加的目標(biāo)來設(shè)計(jì)。根據(jù)目前體重以及結(jié)合臨床表現(xiàn)，建議其增重步驟為44kg、48kg、54kg、60kg。

（2）計(jì)算每天能量攝入量：以每公斤35kca l計(jì)算每天總能量為35kcal/kg×60kg=2100kca l，該攝入量為目標(biāo)能量攝入量，考慮患者實(shí)際飲食量和胃腸耐受程度，應(yīng)逐步提升至理想水平。根據(jù)膳食調(diào)查結(jié)果，該患者每天能量攝入約為1000kca l左右，根據(jù)增重目標(biāo)，確定能量需要量按1300kcal（60kg×22kcal/ kg）、1500kca l（60kg×25kca l/kg）、1800kca l（60kg×30kca l/kg）、2100kca l（60kg×35kcal/kg）逐步進(jìn)行調(diào)整。

（3）結(jié)合患者營養(yǎng)處方原則及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果制定住院第一周膳食食譜如下：

7:00 牛奶250m l、燕麥饅頭25g、熱拌碎菜50g、烹調(diào)油1g、鹽1g

9:00 益力佳3勺

11:00 米飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調(diào)油10g、鹽2.5g

14:30 芭兒餅干1袋

17:00 雜糧飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調(diào)油10g、鹽2.5g

21:00 益力佳3勺、煮雞蛋1個(gè)

（4）根據(jù)患者的營養(yǎng)處方原則及臨床癥狀制定住院第二周膳食

7:00 牛奶250m l、益力佳3勺、雜糧饅頭25g、熱拌碎菜50g、烹調(diào)油1g、鹽1g

9:00 芭兒餅干1袋、西紅柿1個(gè)

11:00 米飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調(diào)油10g、鹽2.5g

14:30 益力佳3勺、芭兒餅干1袋

17:00 雜糧飯50g、瘦肉50g、素炒青菜150g、烹調(diào)油10g、鹽2.5g

21:00 益力佳3勺、煮雞蛋1個(gè)

（5）出院建議：規(guī)律飲食，全日按6餐進(jìn)食，需定時(shí)、定量、定餐完成。盡量避免膨化食品、烘焙類食品以及不定量食用的堅(jiān)果類食品，減少外出就餐次數(shù)。益力佳可過渡到全天12勺，芭兒餅干全天3袋，全日膳食熱量過渡到1800kcal左右，最后維持在全日膳食2100kcal左右。

討論

患者入院第一周建議每天能量攝入控制在1300kcal左右，由于1型糖尿病患者血糖波動(dòng)大，加之該患者在入院時(shí)處于糖尿病酮癥狀態(tài)食欲差，所以將全天飲食內(nèi)容分配至6餐,同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，增加鉀、鎂、鈣、鋅、鐵元素的攝入量。在食材選擇中盡量多采用雜糧、薯類、蔬菜等。為了增加飲食攝入的同時(shí)更好地平穩(wěn)血糖，采用糖尿病專用配方的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑益力佳、芭兒餅干作為加餐，為減弱胃腸脹氣，第一周益力佳每天6勺（52克），芭兒餅干每天1袋（18克），酮癥期間推薦全日飲水量≥2000m l。因患者入院第二周酮癥已得到糾正，食欲好轉(zhuǎn)，精神可，建議每天能量攝入過渡到1500kcal左右，繼續(xù)增加鉀、鎂、鈣、鋅、鐵元素的攝入量，益力佳過渡至9勺/天，芭兒餅干過渡至2袋/天，推薦全日飲水量1500m l。建議患者出院后逐漸過渡益力佳至全天14勺，芭兒餅干每天3袋。

經(jīng)過2周營養(yǎng)支持，患者體重增長1.5 k g，食欲好，精神好。結(jié)合臨床治療，空腹血糖波動(dòng)5.1～7.3m m o l/L，早餐后血糖波動(dòng)在7.0m m o l/L左右；午餐前血糖波動(dòng)在9.1～12.9mm o l/L，午餐后血糖波動(dòng)在7.3～7.5mm o l/L；晚餐前血糖11.5mm o l/ L，晚餐后血糖波動(dòng)在5.4～7.2mm o l/L；夜間血糖波動(dòng)在7.0～10.0m m o l/L。總蛋白65.7g/L，白蛋白40.3 g/L，鈣2.19mm o l/L，磷1.47mm o l/L，銅14.2um o l/L,鐵11.81um o l/L，鋅14.07um o l/L，鎂0.90mm o l/L。通過整體膳食熱量的調(diào)整和全營養(yǎng)的應(yīng)用，患者的蛋白、鐵、鋅、鎂、鈣、磷、銅等生化指標(biāo)均得到了改善，同時(shí)結(jié)合臨床胰島素的應(yīng)用患者的血糖趨于平衡。

代餐能夠很好地平穩(wěn)1型糖尿病患者的血糖，同時(shí)對(duì)低體重營養(yǎng)不良型患者能夠起到對(duì)全日膳食能量的補(bǔ)充，增加各種微量營養(yǎng)素?cái)z入達(dá)到均衡膳食的作用。碳水化合物的“總量”及“種類”都會(huì)影響血糖值，所以在食譜的安排上盡量選擇了低血糖生成指數(shù)（GI）的食物品種，并關(guān)注血糖負(fù)荷（GL）。益力佳GI30，GL8.7(6勺52克)，芭兒餅干GI44.62，GL5.3（1袋18克）均屬于低GI及低GL食品，其中益力佳所含的抗性淀粉攝入后消化吸收緩慢，可平緩餐后血糖反應(yīng)，高單不飽和脂肪酸（MUFA）、低飽和脂肪酸（SFA）組合，可助改善血脂水平，含有完整均衡的維生素、礦物質(zhì)和其他必需的營養(yǎng)素。所以在臨床實(shí)踐中臨床營養(yǎng)師可采用糖尿病專用全營養(yǎng)配方制劑作為患者代餐食品，結(jié)合正常膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在改善患者整體營養(yǎng)狀況的同時(shí)達(dá)到平穩(wěn)血糖的理想效果。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.026