李　清，趙　濱，柳　青

030006太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

綜合干預(yù)對(duì)武警某醫(yī)院門診抗菌藥物應(yīng)用的影響

李清，趙濱，柳青

030006太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

近年來，由于耐藥菌株引發(fā)的醫(yī)院感染已對(duì)患者安全構(gòu)成極大威脅，成為全球共同面對(duì)的公共衛(wèi)生問題。合理應(yīng)用抗菌藥物可有效降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少耐藥菌產(chǎn)生和藥源性疾病的發(fā)生[1]。為此，衛(wèi)生部于2011年起在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，并出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]。為認(rèn)真貫徹落實(shí)專項(xiàng)整治活動(dòng)內(nèi)容，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)，我院在門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，手術(shù)預(yù)防用藥，抗菌藥物使用強(qiáng)度、比例，以及分級(jí)管理等方面采取了有力的綜合管理措施。筆者通過回顧性分析我院在2011-08專項(xiàng)整治措施落實(shí)前、后門診抗菌藥物應(yīng)用情況，以了解綜合干預(yù)措施對(duì)減少抗菌藥物不合理應(yīng)用的效果，為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源按照《新編藥物學(xué)》(第17版)[3]中的藥品分類，我院門診應(yīng)用的抗菌藥物主要包括具有抗微生物作用的抗生素、化學(xué)合成抗菌藥物、抗真菌藥3大類。采集醫(yī)院信息系統(tǒng)(軍衛(wèi)Ⅰ號(hào))相關(guān)數(shù)據(jù)，并將該院門診患者的抗菌藥物處方分為干預(yù)前(2010-08至2011-07)和干預(yù)后(2011-08至2012-07)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額，以及處方張數(shù)、使用人數(shù)等。

1.2統(tǒng)計(jì)方法采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)方法，參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》確定每種抗菌藥物DDD值[4]，未列出的品種參考藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣綜合確定。用藥頻度(DDDs)=某藥的消耗量/DDD值，若通用名相同，規(guī)格及生產(chǎn)廠家不同，則合并計(jì)算DDDs值。門診抗菌藥物使用率=抗菌藥物處方數(shù)/100張門診抽樣處方。人均抗菌藥物費(fèi)用=門診患者使用抗菌藥物總費(fèi)用/同期門診使用抗菌藥物總?cè)藬?shù)。門診抗菌藥物人數(shù)比例=門診使用抗菌藥物人數(shù)/門診總?cè)藬?shù)。

1.3干預(yù)措施

1.3.1動(dòng)員部署，明確職責(zé)召開全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。與此同時(shí)，院長與臨床科室主任簽訂了“抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書”，臨床醫(yī)師與醫(yī)院簽署了“合理使用抗菌藥物承諾書”，做到層層發(fā)動(dòng)，落實(shí)到人。

1.3.2制定細(xì)則，專業(yè)培訓(xùn)結(jié)合本院收治范圍和特點(diǎn)，制定了醫(yī)院《抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，確定了3年工作目標(biāo)。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外專家分批次對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)知識(shí)授課培訓(xùn)；以醫(yī)院編撰的《藥學(xué)信息》為載體，及時(shí)刊登國內(nèi)外抗菌藥物應(yīng)用的前沿知識(shí)、藥品不良反應(yīng)信息及院內(nèi)外細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)等，為臨床合理用藥奠定了專業(yè)理論基礎(chǔ)。

1.3.3嚴(yán)密考核，嚴(yán)格權(quán)限在專業(yè)理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，按照高、中、初不同職稱分別進(jìn)行考核，考核合格者按其級(jí)別授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)；因故未參加培訓(xùn)或考核不合格者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行再次培訓(xùn)、考核，合格后再授予相應(yīng)權(quán)限，做到培訓(xùn)參與率100%，考核合格率100%。

1.3.4環(huán)節(jié)質(zhì)控，定期考評(píng)每月對(duì)抗菌藥物的采購入庫、出庫流向、使用排序、金額比例、處方醫(yī)囑，以及藥品管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí)，按要求對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥、使用比例、使用強(qiáng)度、處方點(diǎn)評(píng)、微生物標(biāo)本送檢等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期將監(jiān)測(cè)和考評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦，并在全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量大會(huì)上講評(píng)。對(duì)違反規(guī)定的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，必要時(shí)予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3.5醫(yī)保聯(lián)合，獎(jiǎng)懲分明聯(lián)合醫(yī)保辦，對(duì)醫(yī)?；颊邔?shí)行雙重監(jiān)管，對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定和超適應(yīng)證、超劑量者，按醫(yī)保規(guī)定要求予以行政警告和經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)違反抗菌藥物臨床使用各項(xiàng)指標(biāo)的科室和個(gè)人，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲細(xì)則予以處罰，對(duì)指標(biāo)控制符合規(guī)定的科室和個(gè)人，予以相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3.6信息對(duì)接，實(shí)時(shí)監(jiān)管充分發(fā)揮醫(yī)院信息優(yōu)勢(shì)，通過運(yùn)行信息系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)臨床醫(yī)師的用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，同時(shí)對(duì)處方權(quán)限進(jìn)行管理。藥師通過子系統(tǒng)對(duì)科室的醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真審核，對(duì)有疑問或不合理醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)師溝通并加以糾正。利用院內(nèi)信息平臺(tái)公布科室抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)、處方點(diǎn)評(píng)情況，以及獎(jiǎng)懲情況。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物銷售金額及DDDs干預(yù)前共應(yīng)用抗菌藥物62個(gè)品種，干預(yù)后共應(yīng)用48個(gè)品種?？咕幬镤N售金額從干預(yù)前的194萬元下降至干預(yù)后的141萬元，下降27.36 %；抗菌藥物DDDs值從干預(yù)前的12.3萬下降至干預(yù)后的8.9萬，下降幅度為27.31%。

2.2使用抗菌藥物人均費(fèi)用干預(yù)前,門診使用抗菌藥物人數(shù)為3.5萬，人均費(fèi)用為(54.98±38.12)元，干預(yù)后，使用人數(shù)為3.0萬，人均費(fèi)用降為(46.95±36.83)元，干預(yù)前后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.38，P<0.05)。

2.3抗菌藥物處方干預(yù)前抗菌藥物處方3.8萬張，占門診處方總數(shù)14.5萬張的26.5%；干預(yù)后抗菌藥物處方數(shù)為3.3萬張，占處方總數(shù)14.1萬張的19.95%，干預(yù)前后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1870.44，P<0.01)。

2.4抗菌藥物使用率干預(yù)前抽查門診處方1200張，其中抗菌藥物處方195張，使用率16.25%；干預(yù)后抽查門診處方1200張，其中抗菌藥物處方130張，使用率10.83%，干預(yù)前后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.04，P<0.01)。

2.5抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果干預(yù)前隨機(jī)抽查點(diǎn)評(píng)門診抗菌藥物處方7670張，占抗菌藥物處方的20%，合格率91.1%；干預(yù)后抽查9241張，占抗菌藥物處方的28.00%，合格率97.88%，干預(yù)前后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=391.43，P<0.01)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表1。

2.6抗菌藥物分級(jí)管理情況干預(yù)前門診特殊使用級(jí)抗菌藥物超權(quán)限處方121張，干預(yù)后0張；干預(yù)前限制使用級(jí)超權(quán)限處方238張，干預(yù)后33張，干預(yù)前后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=226.97，P<0.01，表2)。各級(jí)抗菌藥物處方統(tǒng)計(jì)詳見表2。

表1　武警某醫(yī)院干預(yù)前、后門診抗菌藥物處方抽查結(jié)果　(n；%)

表2　武警某醫(yī)院干預(yù)前、后

2.7引發(fā)藥品不良反應(yīng)(ADR)的抗菌藥物干預(yù)前報(bào)告ADR 111例，其中抗菌藥物引發(fā)的ADR 52例，占46.85%；干預(yù)后門診ADR 117例，抗菌藥物引發(fā)的ADR 22例，占22.22%，干預(yù)前后比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.35，P<0.01)。

3討論

3.1門診抗菌藥物總體應(yīng)用情況干預(yù)后門診抗菌藥物品種、抗菌藥物使用率均達(dá)到了衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[4，5]的規(guī)定要求?？咕幬镤N售金額、人均費(fèi)用、抗菌藥物DDDs值、抗菌藥物處方比例及抗菌藥物引發(fā)的ADR均有不同程度下降，表明該院所采取的綜合干預(yù)措施作用明顯。同時(shí)還可以看出，門診抗菌藥物使用率為10.83%，略低于文獻(xiàn)[6]報(bào)道的；其引發(fā)ADR的抗菌藥物構(gòu)成比與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的類似。

3.2門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)情況干預(yù)后門診抗菌藥物處方合格率提升為97.88%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。不合理處方有所下降，其中不規(guī)范處方下降了4.15%，不適宜處方下降了2.25%，超常處方下降了0.38%。這與科室嚴(yán)把抗菌藥物用藥適應(yīng)證、控制用藥劑量、療程有關(guān)，更與醫(yī)院積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)[8]、超常預(yù)警[9]、進(jìn)行綜合干預(yù)密切相關(guān)。

3.3門診抗菌藥物分級(jí)管理情況干預(yù)后無特殊使用級(jí)處方，符合衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[5]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[1]的規(guī)定要求：門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。限制使用級(jí)處方比例由23.85%降為15.76%；超權(quán)限處方干預(yù)前為238張，干預(yù)后減為33張，說明該院認(rèn)真落實(shí)了抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)超權(quán)限抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處罰，行政干預(yù)措施效果明顯。

總之，抗菌藥物專項(xiàng)活動(dòng)開展以來，該院制定了切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則和獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)務(wù)處、藥劑科聯(lián)合藥品質(zhì)控小組、醫(yī)保辦，加強(qiáng)了抗菌藥物各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和質(zhì)量講評(píng)，及時(shí)公布監(jiān)測(cè)結(jié)果和不合理用藥情況，使該院門診抗菌藥物應(yīng)用逐漸趨于合理，并為該項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。

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(2014-10-20收稿2014-12-03修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

【摘要】目的觀察綜合干預(yù)對(duì)武警某總隊(duì)醫(yī)院門診抗菌藥物應(yīng)用的影響。方法調(diào)取并分析該院門診2010-08至2012-07抗菌藥物各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并對(duì)干預(yù)前后(2011-08開始干預(yù))兩個(gè)階段抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行比較。結(jié)果銷售金額從194萬元下降至141萬元，下降27.36 %；DDDs 從12.3萬下降至8.9萬，下降27.31%；抗菌藥物使用率由16.25%下降至10.83%；抗菌藥物處方比例由26.5%下降至19.95%，不合理處方從8.90%下降至2.12%；抗菌藥物不良反應(yīng)從46.85%下降至22.22%；超權(quán)限處方從359張降至33張。結(jié)論通過抗菌藥物專項(xiàng)整治，實(shí)施綜合干預(yù)措施，該院門診抗菌藥物應(yīng)用逐漸趨于合理。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；干預(yù)；用藥頻度；合理用藥

【中國圖書分類號(hào)】R969.3

Effects of comprehensive interventions on use of antibiotics in an Armed Police Forces corps hospital

LI Qing，ZHAO Bin，and LIU Qing. Department of Pharmacy, Shanxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Taiyuan 030006, China

【Abstract】ObjectiveTo observe the influence of comprehensive interventions on the use of antibiotics in the outpatient department of an Armed Police Forces corps hospital. MethodsThe basic data of application of use of antibiotics in the outpatient department of hospital were retrievaled before (Aug, 2010 to July, 2011) and after intervention (Aug, 2011 to July, 2012); per capita cost, the proportion of antibiotics prescriptions and number of drug in both periods were searched retrospectively. ResultsThe consumption sum of antibiotics in the outpatient department of corps hospital dropped from 1.9 million yuan before intervention to 1.4 million yuan, by 27.36%, the DDDS dropped from 123 thousand before intervention to 89 thousand after intervention, by 27.31%. The antibiotic use rate decreased from 16.25% to 10.83%; antimicrobial prescription proportion decreased from 26.5% to 19.95%, unreasonable prescriptions dropped from 8.9% to 2.12%; antibacterial drug adverse reactions from 46.85% down to 22.22%; the proportion of unauthorized priscriptions dropped from 359 to 33. ConclusionsThrough rectifications of use of antibiotics and implementation of comprehensive interventions, antibiotics is further more reasonable in outpatient department of corps hospital.

【Key words】antibiotics; interventions; digital data display system; rational use of drugs

通訊作者：柳青，E-mail:liuqing@sina.com

作者簡(jiǎn)介：李清，本科學(xué)歷，副主任藥師，E-mail: 594924223@qq.com