超選擇子宮動脈栓塞治療子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血的臨床研究

韓東亮, 高志紅, 王東昕, 楊彥林, 鄭運田,

楊在利, 王愛新, 趙月霞, 王樹平

(哈勵遜國際和平醫(yī)院, 河北 衡水, 053000)

關(guān)鍵詞:超選擇子宮動脈栓塞; 宮縮乏力; 難治性產(chǎn)后出血; 子宮切除術(shù)

有報道[1]稱，中國產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率約2%～3%, 發(fā)病原因多且復(fù)雜，其中以子宮收縮乏力較為常見，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的高危因素之一。難治性產(chǎn)后出血是保守治療無效或治療后仍大量出血，對此通常選擇子宮切除術(shù)以保全患者性命，但會剝奪產(chǎn)婦再次生育能力[2]。近年來隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，超選擇子宮動脈栓塞在難治性產(chǎn)后出血中應(yīng)用較多，且效果明顯。本研究對本院收治的子宮收縮乏力難治性產(chǎn)后出血患者行超選擇子宮動脈栓塞治療，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

抽取本院2011年5月—2015年5月收治的子宮收縮乏力難治性產(chǎn)后出血患者共200例，保守治療均無效，知情并簽訂手術(shù)同意書，排除其他單一原因(子宮破裂、胎盤植入)引發(fā)產(chǎn)后出血、相關(guān)手術(shù)禁忌證等患者。隨機(jī)雙盲法將患者分為對照組與實驗組，每組100例。對照組患者年齡22～36歲，平均(26.4±3.1)歲；孕周37～42周，平均(39.5±1.2)周；其中初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；剖宮產(chǎn)43例，順產(chǎn)57例。實驗組患者年齡20～35歲，平均(26.8±3.0)歲；孕周36～42周，平均(39.6±1.0)周；其中初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；剖宮產(chǎn)42例，順產(chǎn)58例。2組年齡、孕周、分娩方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2　方法

對照組采取子宮切除術(shù)治療，經(jīng)縮宮素注射、子宮按摩等保守治療無效后馬上送至手術(shù)室行子宮切除術(shù)，全麻或硬膜外連續(xù)麻醉，常規(guī)開腹手術(shù)，其中全子宮切除28例，次全子宮切除72例，術(shù)后對患者呼吸、心率等體征嚴(yán)密監(jiān)測，并觀察患者陰道出血情況，同時給予患者抗感染等相關(guān)處理。實驗組患者保守治療無效后行超選擇子宮動脈栓塞治療，2%利多卡因局麻，改良Seldinger術(shù)完成一側(cè)股動脈插管，盆腔造影、雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影以了解出血位置、出血量、出血與子宮動脈的關(guān)系等情況，隨后于出血側(cè)髂內(nèi)動脈前干中快速插入導(dǎo)管行選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。導(dǎo)管固定后置入明膠海綿顆粒(含有抗生素)至徹底止血為止，數(shù)字減影成像技術(shù)造影下觀察止血成功，另一側(cè)操作同上。術(shù)后接受抗感染、抗休克等治療。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察和記錄2組患者止血成功率、止血時間(包括術(shù)前準(zhǔn)備時間與手術(shù)時間)、平均出血量(通過稱重法、容積法、目測法等綜合計算獲取)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(%)表示, χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

實驗組止血成功99例(99.0%), 1例栓塞后因陰道活動性出血轉(zhuǎn)次全子宮切除術(shù)；對照組止血成功100例(100.0%), 2組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.00，P=0.32>0.05)。實驗組手術(shù)時間、止血時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。實驗組平均出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者平均出血量、止血時間等計量資料比較

與對照組比較，**P<0.01。

實驗組惡心嘔吐發(fā)生率4.0%, 對照組無惡心嘔吐癥狀發(fā)生，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組發(fā)熱發(fā)生率15.0%, 對照組發(fā)熱發(fā)生率36.0%, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外2組下腹、臀部疼痛、醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

子宮收縮乏力是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因之一，可能是通過對子宮平滑肌收縮功能改變導(dǎo)致宮縮乏力引起。有研究[3]表明，子宮平滑肌組織Hsp27表達(dá)參與宮縮乏力性產(chǎn)后出血，可能機(jī)制是該蛋白表達(dá)對肌細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)影響，致使子宮平滑肌收縮能力下降，同時雌激素、縮宮素受體等均可能誘導(dǎo)Hsp27表達(dá)，一旦上述因素受限則致使Hsp27表達(dá)下降，最終引發(fā)產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血通常是保守治療無效后發(fā)生，既往臨床治療以雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮切除術(shù)為主，其中雙髂內(nèi)動脈結(jié)扎操作難度大，止血成功率相對低，加上順產(chǎn)患者需開腹處理，創(chuàng)傷大，易引發(fā)切口感染等并發(fā)癥，增加患者痛苦。子宮切除術(shù)止血成功率雖高，但會導(dǎo)致患者失去生育能力，這對有生育需求的患者造成打擊，不僅影響患者身心健康，而且易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此選擇一種安全有效、保留患者生育能力方式成為當(dāng)下研究的重點。

子宮動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后出血治療中應(yīng)用有一段時間，第一次由Brown等[4]于1979年報道，近年來隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，超選擇子宮動脈栓塞術(shù)逐漸成為產(chǎn)后出血(特別是難治性產(chǎn)后出血)治療的主要手段。髂內(nèi)動脈分支、子宮動脈是子宮血液供應(yīng)主要來源，三大造影(盆腔造影、雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影)下明確出血部位后將導(dǎo)管插至髂內(nèi)動脈以栓塞出血動脈遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)支，可同時阻斷近側(cè)及側(cè)支供血，以快速止血[5]。另外當(dāng)下通常選擇明膠海綿顆粒(直徑1～3 mm)作為栓塞劑，僅可栓塞至末梢動脈，因而不會引發(fā)大面積組織壞死，加上它可于2～3周后被吸收，促進(jìn)栓塞血管再通，具有快速止血、保留患者生育功能特點[6]。周蕾等[7]通過比較2組患者止血效果、止血效果、平均出血量、并發(fā)癥等指標(biāo)，表明子宮切除術(shù)、超選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性出血均有效，但后者具有快速止血、創(chuàng)傷小、保留患者生育功能特點。本研究結(jié)果顯示，實驗組止血成功率99.0%，較對照組的100.0%無顯著差異(P>0.05), 同時實驗組手術(shù)時間、止血時間明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 提示超選擇子宮動脈栓塞術(shù)與子宮切除術(shù)對難治性出血均有良好的止血效果，但前者止血時間更短，能明顯縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦，有利于術(shù)后康復(fù)，最終縮短患者住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。有研究[8]指出，子宮動脈栓塞術(shù)可快速且徹底止血，但對手術(shù)操作者要求高，需熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作技術(shù)，早期對癥處理同時盡可能短時間內(nèi)完成子宮動脈栓塞術(shù)，以免因時機(jī)延誤而影響治療效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。

目前臨床關(guān)于超選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血適應(yīng)證尚無統(tǒng)一意見，宮縮乏力、軟產(chǎn)道明顯損傷、凝血障礙異常等引發(fā)產(chǎn)后出血患者經(jīng)保守治療后無效均可考慮，同時產(chǎn)后出血量超過1 000 mL或晚期產(chǎn)后出血超過500 mL經(jīng)保守治療后仍存在出血傾向患者也可采取超選擇子宮動脈栓塞術(shù)，但合并其他臟器出血、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、肝腎功能嚴(yán)重障礙、造影劑過敏等患者不宜行該術(shù)式。為此需根據(jù)患者出血情況、醫(yī)院醫(yī)療水平、家屬意愿等制定個性化的治療方案。本文實驗組患者栓塞后仍存在陰道活動性出血1例，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)止血失敗原因為：欣母沛宮頸注射多次，增加子宮動脈痙攣發(fā)生幾率，子宮動脈栓塞后解除血管痙攣，致使栓子脫落引起。樊晟等[9]

研究肯定了子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的效果，但該術(shù)易引發(fā)發(fā)熱、下腹疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本文結(jié)果顯示，實驗組惡心嘔吐發(fā)生率4.0%，明顯比對照組的0.0%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 這可能與子宮收縮乏力合并胎盤植入引發(fā)產(chǎn)后出血患者甲氨蝶呤灌注有關(guān)，對癥處理后好轉(zhuǎn)。實驗組發(fā)熱發(fā)生率15.0%，明顯比對照組的36.0%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 這可能與手術(shù)創(chuàng)口感染有關(guān)，經(jīng)抗生素治療、物理降溫等處理后體溫慢慢恢復(fù)正常。另外，有研究[10]指出，子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血療效明確，創(chuàng)傷小，且加強圍術(shù)期護(hù)理配合是提高手術(shù)止血成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要支撐。為此除了選擇專業(yè)性強、經(jīng)驗豐富醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)操作外，還要加強醫(yī)護(hù)人員之間的配合，以提高子宮動脈栓塞術(shù)止血成功率。

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收稿日期:2015-06-21

中圖分類號:R 714.46

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-117-02DOI: 10.7619/jcmp.201521038