吳　瓊, 施　敏, 惠萍萍, 王　霆, 魏　玨, 王玉剛

(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院 消化內(nèi)科, 上海, 200336)

超聲胃鏡聯(lián)合螺旋CT檢查對胃癌個體化治療的指導意義

吳瓊, 施敏, 惠萍萍, 王霆, 魏玨, 王玉剛

(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院 消化內(nèi)科, 上海, 200336)

摘要:目的評價超聲內(nèi)鏡(EUS)聯(lián)合螺旋CT檢查對胃癌患者術前診斷和分期的準確性。方法601例胃癌患者(失隨訪7例)，于治療前1周行EUS和(或)螺旋CT檢查，確定腫瘤浸潤深度(T)、淋巴結轉(zhuǎn)移(N)、遠處轉(zhuǎn)移(M)等分期情況，并與術后病理TNM分期進行對照，以評價EUS聯(lián)合螺旋CT對胃癌TNM分期的準確性。隨訪1年，評估患者1年生存率、復發(fā)率等指標。結果與術后病理結果比較，EUS聯(lián)合螺旋CT對胃癌術前TNM分期準確率分別為: T分期83.28%，N分期76.21%，M分期99.04%。N分期和M分期方面，聯(lián)合組與EUS組、螺旋CT組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。總體1年生存率86.7%，復發(fā)率4.3%，無瘤中位數(shù)生存期32.6月，中位數(shù)住院時間12 d, 早期胃癌的5年生存率96.43%。結論EUS聯(lián)合螺旋CT檢查對胃癌術前TNM分期準確性較高，以此指導患者的個體化治療對提高患者1年生存率、降低1年復發(fā)率具有較好的臨床應用價值。

關鍵詞:超聲內(nèi)鏡; 螺旋CT; 胃癌; 治療

上海市科委自然基金(14ZR1431600); 上海市衛(wèi)計委科研課題(20134100)

胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，居全球腫瘤發(fā)病和癌癥死亡率的第2位，在中國死亡率占所有惡性腫瘤之首。其預后與其分期直接相關，早期胃癌術后5年生存率>95%，而進展期為20%～30%。因此早期診斷、早期治療對于提高胃癌治療療效、降低病死率具有重要意義。超聲內(nèi)鏡(EUS)對腫瘤侵犯深度的判斷率達85%以上，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶，有助于區(qū)分早期和進展期胃癌[1]。目前多層螺旋CT掃描技術成熟，可較好觀察消化道壁外情況及遠處器官有無轉(zhuǎn)移癌，已成為臨床必查項目。在治療方面，胃癌的發(fā)病率逐年遞增，但5年生存率仍較低，尤其是進展期胃癌生存率更低[2]。近年來隨著內(nèi)鏡技術以及外科微創(chuàng)的進步和發(fā)展，胃癌的治療雖然取得了更大的發(fā)展，但是其療效仍不理想，而對于胃癌患者的個性化治療越來越為人們所重視[3-4]。但目前對于進展期胃癌的治療效果仍不佳，其一直是研究的熱點。近年來新輔助化療的推廣使進展期胃癌的治療得到了長足的發(fā)展，患者預后明顯提升，但是其大規(guī)模臨床試驗相關報道仍然很少[5]。本研究以術后病理TNM分期作為金標準，應用EUS聯(lián)合螺旋CT對胃癌患者進行術前臨床分期，與手術及術后病理比較以探討二者聯(lián)合應用對胃癌分期的準確性，并評估其對指導胃癌患者的個性化治療的臨床價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

2008年1月—2014年2月在本院行外科手術治療并符合入組條件的胃癌患者共311例，其中男208例，女103例，年齡30～91歲，中位數(shù)年齡61歲。均于術前1周進行EUS和螺旋CT檢查，檢查結果分別由專人進行評定。所有患者簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2　內(nèi)鏡超聲檢查

使用日本Fujinon SP-701型超聲系統(tǒng)主機，環(huán)掃型電子超聲內(nèi)鏡EG-530UR，超聲內(nèi)鏡頻率為5、7.5、10、12 MHz。超聲小探頭主機Fujinon SP-702，小探頭頻率為12、15、20、25 MHz?；颊邫z查前空腹12 h，左側(cè)臥位，超聲內(nèi)鏡送入胃內(nèi)后，先行常規(guī)胃鏡檢查，了解胃內(nèi)大致情況并盡可能吸凈胃內(nèi)食物殘渣和黏液后，插入超聲胃鏡至十二指腸降部(幽門梗阻者除外)，退鏡時觀察。抽吸空氣，注入脫氣水300～800 mL，沿十二指腸降段逐段后退連續(xù)掃描至賁門。通常掃描較大病變和淋巴結時用超聲內(nèi)鏡，而對于較小的病灶則結合小探頭判斷病變的浸潤深度。

1.3　螺旋CT檢查

使用美國GE32排螺旋CT機進行檢查?；颊邫z查前禁食12 h，CT掃描前10 min內(nèi)快速口服清水500～800 mL，先行CT平掃檢查，然后再行增強掃描，肘靜脈注射對比劑優(yōu)維顯100 mL(碘普羅胺300 mg), 掃描層厚3～4 mm, 層距3～4 mm, 掃描范圍上界為膈圓頂，下界為腎下極，分動脈期、門脈期。

1.4　胃癌分期

采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC )第5版TNM分期標準進行分期。用T表示浸潤深度: T1: 腫瘤侵及黏膜和(或)黏膜肌或黏膜下層; T2: 腫瘤侵及肌層或漿膜下; T3: 腫瘤侵透漿膜; T4: 腫瘤浸犯鄰近結構。用N表示淋巴結轉(zhuǎn)移: N0: 無淋巴結轉(zhuǎn)移; N1: 1～6個區(qū)域性淋巴結轉(zhuǎn)移; N2: 7～15個區(qū)域性淋巴結轉(zhuǎn)移; N3: 超過15個區(qū)域性淋巴結轉(zhuǎn)移。用M表示遠處轉(zhuǎn)移: M0: 無遠處臟器轉(zhuǎn)移; M1: 有遠處臟器轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、腹膜、腎、腹腔淋巴結和腹水)。

1.5　個體化治療的效能評價

收集2008年1月—2014年2月本院共明確診斷胃癌病人共601例(失隨訪7例)，實際統(tǒng)計594例(男401例，女200例)，治療前行超聲內(nèi)鏡聯(lián)合螺旋CT進行治療前TNM分期評估共計304例(男205例，女99例，中位數(shù)年齡62歲)，其中行術前輔助化療+手術89例；根治性手術20例；姑息性手術16例；介入化療或靜脈化療分別為23例、28例，共計51例；手術后聯(lián)合介入和(或)靜脈化療共計100例；內(nèi)鏡下ESD或EMR術28例。僅行超聲內(nèi)鏡或螺旋CT治療前評估共計290例(男193例，女97例，中位數(shù)年齡62歲)，其中術前輔助化療+手術94例；手術治療34例，其中根治性手術14例，姑息性手術20例；介入化療或靜脈化療分別為22例、33例，共計55例；手術后聯(lián)合介入和(或)靜脈化療共計107例。統(tǒng)計患者1年后生存率、復發(fā)率、住院時間、無瘤生存期等指標。其中治療方案均按當時最新胃癌治療指南執(zhí)行，并且取得患者知情同意權。

2結果

311例胃癌患者中，與術后病理結果比較, EUS對胃癌患者腫瘤浸潤深度T分期的準確率分別為86.15%(T1)、79.17%(T2)、81.94%(T3)和87.04%(T4), T分期總準確率為83.28%。EUS對胃癌胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移N分期的準確率分別為77.50%(N0)、74.22%(N1)、58.70%(N2)和30.95%(N3), N分期總準確率為64.63%。EUS對胃癌M0、M1分期的準確率分別為98.19%、37.14%, 總準確率為91.32%。螺旋CT對胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移判斷N分期的準確率分別為82.50%(N0)、73.20%(N1)、75.00%(N2)和71.43%(N3), N分期總準確率為75.88%。螺旋CT對胃癌M0、M1分期的準確率分別為100%、91.43%，總準確率為99.04%。EUS聯(lián)合螺旋CT對胃癌術前TNM分期準確率，T分期83.28%，N分期76.21%, M分期99.04%, 均高于獨立應用EUS或螺旋CT組。對于N0、N1分期的判斷準確率，EUS和螺旋CT分期判斷的準確率接近，但對于N2、N3分期的判斷螺旋CT明顯高于EUS(χ2=4.900,P=0.039; χ2=12.495,P=0.001)。N分期總準確率，二者聯(lián)合后明顯高于單獨使用EUS或螺旋CT組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.479,P<0.005)。對于M1即胃癌有遠處轉(zhuǎn)移的比較, EUS及HCT的準確率分別為37.14%, 91.43%, 螺旋CT對M1的判斷明顯優(yōu)于EUS(χ2=9.143,P<0.005)。EUS聯(lián)合螺旋CT對M分期的總體準確率與單獨使用EUS或螺旋CT組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=36.189,P<0.005)。見表1。

表1　胃癌患者EUS、螺旋CT檢查準確率對照以及2組間統(tǒng)計學分析

通過超聲內(nèi)鏡聯(lián)合螺旋CT行治療前TNM分期指導進一步個體化治療，總體1年生存率提高至86.7%，復發(fā)率降至4.3%，無瘤中位數(shù)生存期延長至32.6月，中位數(shù)住院時間下降至12 d，其中早期胃癌的5年生存率達96.43%。通過超聲內(nèi)鏡聯(lián)合螺旋CT指導個體化治療組與僅治療前行超聲內(nèi)鏡或螺旋CT組比較，不論是總體，還是各個亞組之間，性別、腫瘤分型、TNM分期等均無顯著差異。在患者1年生存率評估方面，發(fā)現(xiàn)2組間手術+化療亞組以及總體比較具有顯著差異(P<0.005)，其余亞組差異無統(tǒng)計學意義，但是通過超聲內(nèi)鏡聯(lián)合螺旋CT指導個體化治療各個亞組均明顯高于治療前行超聲內(nèi)鏡或螺旋CT組。在1年局部復發(fā)率方面，發(fā)現(xiàn)2組間手術+化療亞組以及總體比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.027，P=0.032), 其余亞組差異無統(tǒng)計學意義，但通過超聲內(nèi)鏡聯(lián)合螺旋CT指導個體化治療各個亞組均明顯低于治療前僅行超聲內(nèi)鏡或螺旋CT組。見表2、3。

3討論

目前，胃癌的發(fā)病率、死亡率均位于惡性腫瘤前列，由于其在早期階段缺乏典型癥狀和體征，大部分患者診斷時已經(jīng)為晚期，預后極差。而目前根治性手術仍是進展期胃癌患者的主要治療策略，但是胃癌術后復發(fā)率高達50%～70%, 5年生存率僅20%～50%[6-7]。因此，早期診斷、早期治療對于提高患者的預后具有極其重要的意義。目前，常規(guī)胃鏡檢查結合活檢病理檢查仍是胃癌診斷最可靠的檢查方法。但是常規(guī)胃鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)病灶和初步判定病灶的大小，對病灶浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移以及有無遠處轉(zhuǎn)移均無法判斷，而胃癌患者手術根治率高低的關鍵在于術前準確的腫瘤TNM分期。目前，胃癌術前TNM分期的判斷手段有多種，如EUS、螺旋CT、MRI等，但由于醫(yī)療條件限制，目前EUS、螺旋CT應用較為普遍[8]。國外報道[9]發(fā)現(xiàn)，EUS對胃癌患者術前T分期的總準確率較高，達到80%以上。本研究304例胃癌手術患者，EUS術前T分期總準確率為83.22%, 與文獻[10]報道相近。國外報道和本研究都提示EUS對T分期的評價基本正確，但存在過度或不足現(xiàn)象。與術后病理對照，本研究中有51例分期不當，其中分期不足的18例，過度分期的33例。綜合考慮可能造成EUS判斷誤差的主要原因為腫瘤深處的微小浸潤[11], 另外需考慮操作者的經(jīng)驗等方面。EUS對胃癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感性偏低，在N分期中，N0、N1的分期判斷準確性尚可，對于N2、N3分期的準確性則明顯低于螺旋CT。考慮原因可能為: EUS探查范圍較小，其穿透力弱，探查深處有限，且容易受周圍臟器等的影響，另外由于操作者的主觀觀察，可能優(yōu)于經(jīng)驗不足而影響[12]。為了避免腫瘤分期不足或過度分期，提高EUS對于胃癌治療前分期的敏感性，檢查時需要及時調(diào)整探頭，可以通過提高檢查醫(yī)師技術水平得到進一步改善，從而提高EUS的敏感性和準確率。但是EUS對腹水的診斷敏感性較高，對于胃癌引起的胃周、肝周積液亦能探查到，本組病例中5例患者被探及腹水，故做出了腹膜轉(zhuǎn)移的診斷。但是在遠處轉(zhuǎn)移方面螺旋CT檢查明顯優(yōu)于EUS，本研究中螺旋CT對M1分期準確率達到91.43%。EUS聯(lián)合螺旋CT不但避免分期不足或過度分期，也明顯提高了對胃癌術前分期的敏感性，值得在胃癌治療前分期診斷方面進行推廣。

表2　EUS聯(lián)合HCT分期與EUS或HCT指導分期患者治療后效能對比評價

注：*表示為胃鏡下標本病理結果，其余均為手術標本病理結果。TNM分期均為術后分期。

表3　EUS聯(lián)合CT分期與EUS或HCT指導分期患者治療后各個亞組以及總體統(tǒng)計學分析

在治療方面，胃癌患者目前仍然是采用以手術為主的綜合治療，但總體生存率較低，尤其是進展期胃癌，其個體化治療目前研究較多。隨著內(nèi)鏡技術的逐步成熟，微創(chuàng)外科也形成和發(fā)展起來。目前，早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和傳統(tǒng)的外科手術。內(nèi)鏡下切除與傳統(tǒng)外科手術相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、費用低等優(yōu)點，且療效相當：5年生存率均可超過90%[13]。因此，國際、國內(nèi)多項指南和本研究均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。內(nèi)鏡下切除是近年來興起的早期胃癌微創(chuàng)治療方法，主要術式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)。自從2008年ESD被引入本院后，因其手術創(chuàng)傷小、患者術后恢復快而得到迅速推廣。ESD治療胃癌的手術適應證包括: ① 非潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化良好、不論腫瘤大小; ② 潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化良好、腫瘤直徑<3 cm。內(nèi)鏡切除前均應使用超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變的浸潤深度、范圍大小以及有無淋巴結的可疑轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)移風險較大的病例中如采用內(nèi)鏡下切除的處理方式將導致治療的延誤，因此治療前的分期準確性至關重要。雖然內(nèi)鏡下切除早期胃癌的近期效果尚可，但遠期療效尚待進一步的臨床研究。

從手術方式來說, ESD和EMR為局部切除，不能處理淋巴結，存在淋巴結轉(zhuǎn)移的早期胃癌的治療應采用手術治療為主的綜合治療方法，對于全身狀況較好、能耐受手術、又無遠處轉(zhuǎn)移的患者應爭取行胃癌根治術治療。胃癌根治手術的原則包括：充分切除原發(fā)灶，徹底清除胃周淋巴結和完全消滅腹腔內(nèi)的游離癌細胞。而關于淋巴結清除范圍在東、西方仍存在較大爭議，但目前大部分研究顯示D2根治術能明顯提高進展期胃癌的長期生存率?；煼矫?，一線化療可選擇的藥物主要包括氟尿嘧啶類(5-FU，S-1，卡培他濱)，鉑類(順鉑、奧沙利鉑)、紫衫類(多西他賽，紫杉醇)、表柔比星、伊立替康等[14-15]。而二線及二線以后化療在晚期胃癌治療中的地位，是在近年才得到確立，但標準的治療方案仍在探索中，仍不明確。自上世紀80年代Bonadonna等提出了新輔助化療的概念以來，英國的MAGIC、法國的FFCD9703等多項大規(guī)模隨機臨床試驗研究已證實了術前進行系統(tǒng)性化療是胃癌綜合治療的有效手段之一[16-18]。但是目前對于不同人群的差異性分析，國內(nèi)外的相關探索也較少。因為考慮到患者行新輔助化療后即進行外科手術治療，所以合理選擇病人以及治療方案顯得相當重要，這仍需要進一步研究分析以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

胃癌患者治療前分期的準確判斷對于患者進一步治療起著非常重要的作用，目前對于胃癌術前分期的評判存在較大分歧。本實驗對2008—2014年本院共明確診斷胃癌患者治療進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)采用超聲胃鏡聯(lián)合螺旋CT對患者術前進行臨床分期后再進一步擬定治療方案，其1年生存率明顯高于單用超聲胃鏡或螺旋CT簡單術前分期組。且其中可以看出經(jīng)超聲胃鏡聯(lián)合螺旋CT評估無明顯淋巴結轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者行ESD或EMR術，1年生存率明顯高于其他組，1年復發(fā)率亦明顯低于其他組。而術前輔助化療后患者1年生存率也較高，復發(fā)率較低。而且在治療過程中研究發(fā)現(xiàn)S-1新輔助化療聯(lián)合手術治療局部進展期胃癌具有較好的近期療效，且安全性良好，與國內(nèi)外其他報道相近[19]。同時研究發(fā)現(xiàn)手術前介入化療對于進展期胃癌的患者能提高切除率, 能大量殺傷腫瘤細胞, 初步療效令人滿意，患者預后較好，但仍然需要進一步研究證實。

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Guiding significance of endoscopic ultrasonography combined with spiral CT examination in individualized treatment of patients with gastric cancer

WU Qiong, SHI Min, HUI Pingping, WANG Ting, WEI Jue, WANG Yugang

(DepartmentofGastroenterology,ShanghaiTongrenHospitalAffiliatedtoSchoolof

MedicineofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200336)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the accuracy of the diagnosis and the staging of endoscopic ultrasonography (EUS) combined with spiral CT in patients with gastric cancer. MethodsA total of 601 patients with gastric carcinoma (7 cases lost) were checked by EUS and (or) spiral CT one week before treatment in order to determine the tumor infiltration depth (T), lymph node metastasis (N) and distant metastases (M), and these results were compared with postoperative pathologic results to evaluate the accuracy of TNM by EUS and spiral CT. After follow-up of one year, one year survival rate and recurrence rate were evaluated. ResultsCompared with postoperative pathological results, the rate of TNM by EUS with spiral CT were as follows: T phase was 83.28%, N phase was 76.21%, and M phase was 99.04%. There were significant differences in N phase and M phase among three groups (χ2=13.479,P<0.005). One year survival rate was 86.7%, the recurrence rate was 4.3%, the median disease-free survival time was 32.6 months, the median number of days in hospital was 12 days, 5-year survival rate of early gastric cancer was 96.43%. ConclusionEUS combined with spiral CT has a higher accuracy of TNM staging before operation, and it has a good clinical application value in improving one year survival rate and reducing one year recurrence rate.

KEYWORDS:ultrasonography; spiral CT; gastric cancer; therapy

通信作者:王玉剛, E-mail: wangyugang@sina.com

基金項目:國家自然科學基金資助項目(81472242); 上海市醫(yī)學重點學科建設基金資助項目(ZK2012A05);

收稿日期:2015-04-25

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-024-05DOI: 10.7619/jcmp.201521007