張　允, 陸學(xué)勝, 張　燕, 許　敏, 朱筱琦, 付艷玲

(上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200336)

缺血性腦卒中急性期血清肌鈣蛋白I升高的臨床意義

張?jiān)? 陸學(xué)勝, 張燕, 許敏, 朱筱琦, 付艷玲

(上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200336)

摘要:目的探討血清cTnI水平變化在急性缺血性腦卒中患者的臨床意義。方法回顧性分析90例急性缺血腦卒中患者臨床資料。根據(jù)cTnI水平分為cTnI正常組和cTnI增高組，分析2組患者心電圖改變和急性期死亡率的差異，以及2組患者隨訪期間心腦血管嚴(yán)重不良事件發(fā)生情況。結(jié)果急性缺血性腦卒中患者血清cTnI水平與NIHSS評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.504,P<0.01); cTnI增高組急性期死亡率(Fisher′s精確概率檢驗(yàn):P=0.041)高于cTnI正常組。Cox回歸分析表明cTnI增高組較正常組發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR=2.759，95%CI: 1.171～6.500,P=0.020)。結(jié)論 急性缺血性腦卒中患者血清cTnI水平與卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān), cTnI水平增高提示預(yù)后不良。

關(guān)鍵詞:急性缺血性腦卒中; 心肌肌鈣蛋白I; 預(yù)后

急性缺血性腦卒中可導(dǎo)致繼發(fā)性心臟損害，腦對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)的紊亂是腦卒中導(dǎo)致心臟損害的重要因素[1-2]。心肌損傷志物肌鈣蛋白I(cTnI)對(duì)心肌的損害有很高的敏感性和特異性[3]。本研究擬觀察急性缺血性腦卒中患者早期血清cTnI水平變化與腦卒中嚴(yán)重程度、急性期死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1　一般資料

入選2009年6月—2011年5月原上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的發(fā)病72 h內(nèi)的急性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 腦卒中診斷符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT和(或)MRI證實(shí); ② 發(fā)病72 h內(nèi)至少完成1次血漿cTnI檢測(cè); ③ 既往無(wú)任何類型心臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重臟器功能衰竭者(呼吸衰竭、肝、腎功能不全等); ② 住院期間合并嚴(yán)重感染者; ③ 患有任何類型惡性腫瘤者; ④ 超早期靜脈溶栓的急性腦梗死患者。參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2010》對(duì)急性缺血性腦卒中急性期的劃分，本研究將腦卒中急性期界定為發(fā)病后2周內(nèi)。研究共入選符合要求的急性腦卒中患者90例，平均年齡(72.07±10.44)歲，其中男49例(54.4%)。

1.2　方法

1.2.1cTnI 檢測(cè)方法: cTnI水平采用免疫熒光法測(cè)定(儀器：美國(guó)Biosite Incorporated公司生產(chǎn)Triage診斷儀；試劑：美國(guó)Biosite Incorporated公司生產(chǎn)原裝配套試劑盒Triage Cardiac Panel)。

1.2.2治療及隨訪：入選病例于入院后24 h內(nèi)完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和血清cTnI水平檢測(cè)。所有患者均給予正規(guī)抗血小板、調(diào)血脂、改善循環(huán)及腦保護(hù)治療，同時(shí)根據(jù)病人不同情況給予控制血壓、血糖等對(duì)癥處理。所有病例出院后予定期門診隨訪，隨訪期3個(gè)月～3年，平均隨訪(27.67±9.07)個(gè)月。收集患者隨訪期間二級(jí)預(yù)防藥物服藥依從性，隨訪期主要終點(diǎn)事件為發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件(包括腦梗死、腦出血和心肌梗死及與心腦血管疾病相關(guān)的死亡)。所有再發(fā)的心腦血管不良事件均需要得到臨床客觀資料證實(shí)，包括顱腦影像學(xué)資料、心電圖及相關(guān)血液化驗(yàn)指標(biāo)等?；颊咚劳鲈蚍譃樾哪X血管疾病相關(guān)死亡原因和其他死亡原因，前者包括以下情況: ① 腦卒中(包括腦梗死和腦出血)引起腦疝或中樞性呼吸循環(huán)衰竭; ② 急性心梗、心衰或心律失常(包括猝死); ③ 腦卒中后因誤吸或吞咽困難導(dǎo)致吸入肺炎; ④ 腦卒中后長(zhǎng)期臥床制動(dòng)導(dǎo)致的并發(fā)癥(如肺栓塞、肺炎等)。

1.2.3觀察指標(biāo)：腦梗死急性期觀察患者血清cTnI水平與以NIHSS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)嚴(yán)重程度的關(guān)系，分析不同cTnI水平的兩組患者心電圖改變和急性期死亡率差異。隨訪期間，比較2組患者嚴(yán)重心腦血管不良事件發(fā)生的差異。

2結(jié)果

2.1　入選患者分組及基線資料比較

90例急性腦梗死患者根據(jù)入選患者血清cTnI水平分成2組: cTnI增高組(cTnI≥0.1 ng/mL)30例，平均年齡(72.97±9.92)歲，男17例(56.67%); cTnI正常組(cTnI<0.1 ng/mL)60例，平均年齡(71.62±10.74)歲，男32例(53.33%)。2組患者人口學(xué)特征、中風(fēng)危險(xiǎn)因素(包括高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、中風(fēng)家族史等)等基線資料均無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1　90例急性腦梗死患者基線資料比較[n(%)]

與cTnI增高組比較, **P<0.01。

2.2　腦梗死患者血清cTnI水平與NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析

cTnI增高組患者血清cTnI水平和NIHSS評(píng)分均明顯于與cTnI正常組。對(duì)90例急性腦梗死患者血清cTnI水平與NIHSS評(píng)分行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)(r=0.504,P<0.001)。

2.3　2組患者急性期心電圖變化分析

cTnI增高組患者正常心電圖7例，異常心電圖23例，其中主要表現(xiàn)為復(fù)極化異常者10例，心電圖表現(xiàn)為ST段改變和/或T波改變、J點(diǎn)抬高、QT間期延長(zhǎng)及U波明顯等。主要表現(xiàn)為心律失常者6例，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)房早或室早、陣發(fā)性房顫等。其他類型異常心電圖改變7例，主要表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯、異常Q波、電軸左偏、左室高電壓等，其中1例患者被確診為急性心肌梗死。cTnI正常組中15例患者心電圖正常，異常心電圖45例，其中復(fù)極化異常21例，心律失常13例，其他異常11例。2組患者異常心電圖發(fā)生率及異常心電圖的分布情況均無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

表2　2組患者急性期心電圖改變

2.4　2組患者急性期死亡率比較

cTnI增高組患者急性期死亡4例(13.33%), cTnI正常組急性期死亡1例(1.67%)，5例患者死亡根本原因均為腦梗死，計(jì)算Fisher 確切概率P=0.041，提示2組死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5　2組患者隨訪期間嚴(yán)重心腦血管不良事件發(fā)生的差異

85例患者完成隨訪，cTnI增高組26例，平均隨訪(29.19±9.47)個(gè)月, 8例患者二級(jí)預(yù)防藥物使用不規(guī)律，共11例(42.31%)患者發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件，其中9例腦梗死復(fù)發(fā)(3例死亡)，1例發(fā)生急性心肌梗死，1例腦出血死亡。cTnI正常組59例，平均隨訪(31.44±8.44)個(gè)月,17例患者隨訪期間二級(jí)預(yù)防藥物使用不規(guī)律，共10例(16.95%)患者發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件，其中5例急性腦梗死，4例急性心肌梗死，1例腦出血；死亡2例, 1例死于胃癌，1例死于腸梗阻，均與心腦血管疾病無(wú)關(guān)。2組患者隨訪期間藥物使用依從比較無(wú)明顯差異(χ2=0.028，P=0.868)。通過(guò)Kaplan-Meier統(tǒng)計(jì)分析，提示cTnI增高組較cTnI正常組更易發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件(Log-rank χ2=5.904,P=0.015)。應(yīng)用Cox回歸分析校正可能影響心腦血管不良事件發(fā)生及死亡的危險(xiǎn)因素(包括年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、卒中家族病史)、基線NIHSS評(píng)分、出院后二級(jí)預(yù)防藥物服用的依從性等，仍顯示cTnI增高組更容易發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件(RR=2.759, 95%CI1.171～6.500,P=0.020)。

3討論

急性缺血性腦卒中可導(dǎo)致繼發(fā)性心臟損害，臨床上常表現(xiàn)為心電活動(dòng)改變、心肌損害和心功能異常等。繼發(fā)性心臟損害是影響患者預(yù)后不良的重要因素。Barber等[4]的研究提示，在急性在腦梗死患者中, cTnI升高發(fā)生率約為20%, cTnI升高患者更容易發(fā)生心律失?；蚣毙孕募」Ｋ?，但對(duì)發(fā)病30 d內(nèi)死亡率沒(méi)有預(yù)測(cè)意義。Jensen等[5]在對(duì)181例缺血性腦卒中的觀察發(fā)現(xiàn)，cTnT增高組的死亡率是cTnT正常組的3倍。國(guó)內(nèi)也有研究[6]表明，重癥腦梗死患者中，急性期cTnI異常組的死亡率明顯高于cTnI正常組。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者血清cTNI水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，與2013年Hasirci 等[7]的研究結(jié)果相似，該研究提示急性前循環(huán)腦梗死患者的cTNI水平與出院時(shí)NIHSS評(píng)分正相關(guān)，而急性后循環(huán)腦梗死患者的cTNI水平與入院和出院的NIHSS評(píng)分均成正相關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期cTNI水平增高，多伴隨心電圖異常率的增高，同時(shí)預(yù)示著60 d或6個(gè)月內(nèi)的死亡率的升高。對(duì)于此類患者，急性期死亡率變化的報(bào)道結(jié)果不一。在本組病例中, cTnI增高組和正常組分別有4例和1例在急性期死亡，盡管例數(shù)都比較少，但是采用Fisher 確切概率法還是發(fā)現(xiàn)2組存在顯著差異。上述結(jié)果提示急性缺血性腦卒中患者早期cTnI的升高可能預(yù)示更為嚴(yán)重的病情和急性期更高的死亡率。在對(duì)2組患者心電圖異常發(fā)生率及分布構(gòu)成的比較中，未見(jiàn)明顯差異。cTnI可能是獨(dú)立于心電圖改變之外，對(duì)急性缺血性腦卒中患者病情及急性期死亡有預(yù)測(cè)意義的因素。在對(duì)入選病例進(jìn)一步隨訪觀察中，cTnI增高組患者發(fā)生嚴(yán)重心腦血管不良事件及相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高，即使校正了卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素、基線NIHSS評(píng)分及出院后服藥依從性等因素后，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，可以謹(jǐn)慎認(rèn)為cTnI增高提示患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

cTnI升高是急性腦梗死導(dǎo)致繼發(fā)性心肌損害的結(jié)果。其中的機(jī)制尚無(wú)定論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為心腦血管同源，罹患腦血管疾病的患者冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)同樣很高，可能在中風(fēng)發(fā)病時(shí)已經(jīng)伴隨無(wú)癥狀的冠脈病變，而中風(fēng)后腦部神經(jīng)功能缺損癥狀可能進(jìn)一步掩蓋心臟癥狀。近期更多研究[10-12]認(rèn)為，中風(fēng)后腦對(duì)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)張力相對(duì)增高，誘發(fā)心律失?；蛐募p害。早期關(guān)于大腦對(duì)心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦半球都存在對(duì)交感及副交感神經(jīng)的同側(cè)支配,但以右側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)。島葉皮質(zhì)是控制心臟自主神經(jīng)節(jié)律的主要結(jié)構(gòu),相對(duì)于左側(cè)，右側(cè)島葉梗死后自主神經(jīng)病理性活動(dòng)更加明顯,更容易導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生[10]。Ay等[11]在一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，cTnT增高組患者主要為右側(cè)后、上及內(nèi)側(cè)島葉和下頂葉梗死；在右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死中，88%患者累及島葉，其中2/3的患者出現(xiàn)cTnT增高。國(guó)內(nèi)郭建英等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，累及島葉的腦梗死患者中出現(xiàn)cTnT增高者占47.9%, 出現(xiàn)cTnI增高者占34.5%, 均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未累及島葉的腦梗死患者。Hilz等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分逐漸升高，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)總體活性水平在下降，副交感神經(jīng)張力逐漸降低，同時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)逐漸占優(yōu)。因此，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變可能是急性腦梗死患者繼發(fā)心肌損傷、心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，以及預(yù)后不良的根本原因。

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Clinical significance of increased serum cTnI in patients with acute ischemic stroke

ZHANG Yun, LU Xuesheng, ZHANG Yan, XU Min, ZHU Xiaoqi, FU Yanling

(DepartmentofNeurology,TongrenHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotong

University,Shanghai, 200336)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical significance of increased serum cardiac troponin I (cTnI) in patients with acute ischemic stroke. MethodsClinical materials of 90 patients with acute ischemic stroke were analyzed retrospectively, and they were divided into normal cTnI group and increased cTnI group according to their serum cTnI. Change of electrocardiogram and mortality in the acute phase were compared between two groups, and the incidence of cerebro-/cardio-vascular events in the follow-up period was also compared. ResultsThe level of serum cTnI was positively correlated with the NIHSS score in the acute phage of stroke. The mortality in the increased cTnI group was significantly higher than that in the normal cTnI group (Fisher's exact test:P=0.041). Cox regression analysis also suggested that patients in the cTnI-increased group had a higher risk of cerebro-/cardio-vascular adverse events in the follow-up period (RR=2.759, 95% CI 1.171～6.500,P=0.020). Conclusion Serum cTnI level is positively correlated with severity of stroke in patients with acute ischemic stroke, and cTnI level can indicate a poor prognosis.

KEYWORDS:acute ischemic stroke; cardiac troponin I; prognosis

通信作者:陸學(xué)勝, E-mail: lxssh@126.com

收稿日期:2015-06-11

中圖分類號(hào):R 743.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-009-04DOI: 10.7619/jcmp.201521003