不同負荷劑量氯吡格雷對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后血小板聚集率和超敏C反應蛋白水平的影響

朱偉軍, 師軍峰, 王蕊, 葉玉蘭, 付姍姍

(陜西省西安高新醫(yī)院 心內一科, 陜西 西安, 710075)

關鍵詞:氯吡格雷; 急性心肌梗死; 血小板聚集; 炎癥反應

近年來，隨著人們生活方式的改變，冠心病成為中國居民死因構成中上升最快的疾病之一。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上繼發(fā)血栓形成，導致冠脈狹窄甚至完全閉塞引起心肌缺血壞死。血小板是體內參與血栓形成的最主要成分，炎癥因子的釋放也貫穿血栓形成過程的始終[1]。氯吡格雷作為新型的血小板二磷酸腺苷受體抑制劑，具有較強的抗血小板聚集作用。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)圍術期和術后使用氯吡格雷抗血小板治療已成為預防支架內血栓形成和降低心肌缺血事件的基礎，且其亦被多項研究證實具有抗炎作用。但仍有3%～4%的患者存在氯吡格雷抵抗，而加大氯吡格雷劑量是應對氯吡格雷抵抗的有效方法[2]。本研究探討不同負荷劑量氯吡格雷對STEMI患者PCI術后血小板聚集率、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及近期預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院心內科2013年1月—2014年3月收治的66例急性ST段抬高性心肌梗死患者，納入標準: ① 年齡>18歲; ② 符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[3]; ③ 行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)治療并植入支架。排除既往有消化性潰瘍病史，合并腦出血及其他出活動性出血性疾病、對氯吡格雷及阿司匹林過敏、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病的患者。將上述患者隨機分為觀察組(高負荷劑量氯吡格雷)及對照組(標準負荷劑量氯吡格雷)，每組33例。2組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、吸煙、合并基礎疾病、左室射血分數(shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具可比性。見表1。

表1　2組患者臨床資料比較

1.2　研究方法

2組患者均由同一組醫(yī)師行PCI治療，對照組術前均予氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司)300 mg負荷劑量+阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林, 德國拜耳公司生產(chǎn))300 mg口服，術后維持予氯吡格雷75 mg/d口服+阿司匹林100 mg/d口服，觀察組負荷劑量為氯吡格雷300 mg口服，余治療同對照組。2組其他治療(包括硝酸酯類藥物、ACEI、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥物以及控制血糖等常規(guī)治療)相同。

1.3　觀察指標

1.3.1血小板聚集率及hs-CRP水平:2組患者分別于給予氯吡格雷負荷量前，給予后2、4、24 h采集外周靜脈血，采用透射比濁法測定血小板最大聚集率(MPAR)，并采用乳膠增強散射比濁法測定PCI術前及術后7 d患者血清hs-CRP水平。

1.3.2主要心血管事件及出血事件:2組患者均予PCI術后1月時進行隨訪，觀察包括死亡、再發(fā)心肌梗死、緊急靶血管血運重建(UTVR)、心絞痛、腦卒中、再入院等主要心血管事件發(fā)生率；出血事件按TIMI標準定義分為重度、中度和輕度出血。重度出血即臨床有明顯出血征象且血紅蛋白(Hb)下降>50 g/L或有顱內出血；中度出血即臨床有明顯出血征象且Hb下降30～50 g/L; 輕度出血指臨床有出血征象且Hb下降<30 g/L。

1.4　統(tǒng)計學分析

2結果

2.1　2組患者不同時間點MPAR比較

2組患者服藥前MPAR比較無顯著差異(P>0.05), 服藥后2、4、24 h的MPAR較服藥前依次下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 且觀察組患者MPAR在服藥后2、4 h明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者不同時間點MPAR比較　%

與本組服藥前比較, *P<0.05; 與本組服藥后2h比較，△P<0.05;

與本組服藥后4h比較, ▲P<0.05; 與同期對照組比較，##P<0.05。

2.2　2組患者不同時間點血清hs-CRP比較

2組患者服藥前血清hs-CRP比較無顯著差異(P>0.05), 服藥后7 d均較服藥前顯著下降(P<0.05), 且服藥后7 d觀察組患者血清hs-CRP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者不同時間點血清hs-CRP比較　mg/L

與本組服藥前比較，*P<0.05; 與同期對照組比較，#P<0.05。

2.3　主要心血管事件與出血事件

PCI術后隨訪1月，觀察組患者再入院1例，無死亡、再發(fā)心肌梗死、UTVR、腦卒中發(fā)生，主要心血管事件發(fā)生率為3.03%; 對照組患者發(fā)生UTVR1例,再發(fā)心肌梗死1例，心絞痛2例，再入院2例，主要心血管事件發(fā)生率為18.18%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.995,P=0.046); 2組患者均無中、重度出血發(fā)生，對照組有1例患者(3.03% )發(fā)生輕度出血，觀察組有2例患者(6.06%)發(fā)生輕度出血, 2組出血事件發(fā)生率比較無顯著差異(χ2=0.349,P=0.555)。

3討論

急性心肌梗死大多是由于不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊潰破、出血繼而管腔內血栓形成使管腔閉塞。PCI術目前已成為治療急性心肌梗死的重要治療措施，盡管在圍術期予應用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物，但PCI支架內血栓形成以及術后心血管不良事件仍難以避免[4]。已有研究[5]指出這可能與氯吡格雷抵抗現(xiàn)象有密切關系，且氯吡格雷抵抗若能夠得到改善，則可有效降低PCI術后心血管不良事件的發(fā)生率。

目前應對氯吡格雷抵抗的有效方法為增加氯吡格雷劑量[6]，因此本研究對觀察組與對照組患者分別采用氯吡格雷負荷劑量600 mg和負荷劑量300 mg進行治療，發(fā)現(xiàn)2組患者服藥后2、4、24 h的MPAR較服藥前依次下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組患者MPAR在服藥后2、4 h明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明兩種負荷劑量氯毗格雷均可以快速抑制急性心肌梗死患者PCI術后血小板聚集活化功能，然而600 mg的氯毗格雷負荷量可更迅速地抑制血小板的聚集活化。本研究對2組患者的主要心血管事件進行了觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組患者主要心血管事件發(fā)生率為3.03%，明顯低于對照組患者的18.18%(P<0.05)，其原因可能在于600 mg負荷劑量的氯吡格雷可更加快速地抑制血小板聚集活化功能，從而縮短心肌再灌注時間。Siller-Matula等[7]薈萃分析結果也表明，氯吡格雷600 mg負荷劑量可以更加有效降低急性冠脈綜合征患者主要心血管事件發(fā)生率。本研究中2組患者均無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生，輕度出血發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，表明高符合劑量的氯吡格雷具有較好的用藥安全性。

近年來的研究也證實炎癥反應是除血脂異常、糖尿病、高血壓之外致動脈粥樣硬化重要機制。在PCI治療過程中，由于血管內膜受損和金屬支架的刺激作用，可引起機體強烈的炎癥反應[8]。因而，抑制炎癥反應也成為急性心肌梗死治療中的重要內容。CRP是一種主要由IL-6誘導肝臟合成的糖蛋白，是一種敏感的急性時相反應蛋白，其不僅在動脈粥樣硬化中的存在，且參與動脈粥樣硬化的致炎過程，并且是動脈粥樣硬化患者發(fā)生心腦血管事件的危險因素[9]。目前應用超敏感方法檢測到的CRP即為hs-CRP。有研究指出氯吡格雷除具有抗血小板作用外，尚具有抗炎作用，但其具體機制尚存在爭議。Steen Husted等[10]研究認為氯吡格雷抗炎作用是不依賴于其抗血小板功能。本研究2組患者服藥7 d后血清hs-CRP濃度均較治療前顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，表明增加氯吡格雷負荷劑量可以進一步抑制急性心肌梗死患者的炎癥反應。

參考文獻

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收稿日期:2014-11-26

中圖分類號:R 542.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-129-03

DOI:10.7619/jcmp.201509042