腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效及技巧探討

李鴻飛1, 黃慶錄1, 蔡小勇2

(1. 廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院 普通外科, 廣西 河池, 547000;

2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院 普通外科, 廣西 南寧, 530021)

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 肝葉切除術(shù); 原發(fā)性肝癌; 并發(fā)癥

1991年，Reich等首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行肝臟切除獲得成功，其后，大量臨床研究證實(shí)了腹腔鏡在良性腫瘤切除中的應(yīng)用價(jià)值，并逐漸應(yīng)用于惡性腫瘤的治療[1-2]。目前，微創(chuàng)外科已成為外科的主要發(fā)展方向之一[3], 腹腔鏡的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，多項(xiàng)Meta分析顯示，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡治療肝癌，術(shù)中輸血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[4-5], 但臨床對(duì)腹腔鏡切除術(shù)治療肝癌的適應(yīng)證、操作要點(diǎn)、安全性等方面報(bào)道尚不多[6]。本研究采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌，取得了理想療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選擇2011年1月—2013年12月普外科收治的35例原發(fā)性肝癌患者，均經(jīng)B超、CT、外周血腫瘤標(biāo)志物、乙肝病毒(HBV)標(biāo)志物檢測等診斷，術(shù)后進(jìn)行病理學(xué)確診。其中男29例，女6例；年齡42～73歲，平均(47.6±8.4)歲；腫瘤直徑1～8 cm, 平均(4.5±2.6) cm; 腫瘤部位為左側(cè)30例，右側(cè)5例；腫瘤數(shù)目為單發(fā)24例，多發(fā)11例; Child肝功能分級(jí)為A級(jí)30例，B級(jí)5例。所有患者均無黃疸、腹水及凝血功能異常，且簽署手術(shù)知情同意書。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取平臥分腿位，術(shù)者于患者兩腿間，助手于患者兩側(cè)。在臍部下緣切開一1 cm左右的弧形切口，應(yīng)用Veres針穿刺建立人工氣腹，壓力在12～15 mmHg。自臍下置入30°腹腔鏡探查，并引導(dǎo)其置入其余套管。根據(jù)腫瘤大小、部位在上腹部左右兩側(cè)分別做4個(gè)小孔，其中1個(gè)為1.2 cm, 其余3個(gè)為0.5 cm, 分別為主操作孔及副操作孔。在探查腹腔進(jìn)行腫瘤可切除性評(píng)估后，使用超聲刀充分游離肝葉的肝周韌帶，成功游離肝臟后，依據(jù)腫瘤部位及大小使用超聲刀進(jìn)行切除。腫瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的患者，進(jìn)行局部切除、肝段切除、不規(guī)則多段聯(lián)合切除或肝葉切除；位于左半肝體積較大的腫瘤若不侵犯對(duì)側(cè)、第一、二肝門及下腔靜脈，行左半肝切除。術(shù)中常規(guī)置肝門血流阻斷器，依據(jù)出血情況決定是否進(jìn)行肝門阻斷[7]。術(shù)后常規(guī)將腹腔引流管留置于肝臟斷面，切除的肝臟組織標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)，及時(shí)送檢。

2結(jié)果

2.1　手術(shù)完成情況

35例患者均完成完全腹腔鏡下肝切除術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。其中左外葉切除16例，左內(nèi)葉切除2例，左半肝切除5例，右葉切除5例，右后葉切除4例，右后葉下段切除3例。左半肝切除患者中3例行規(guī)則性左半肝切除術(shù)，其余為不規(guī)則或部分切除。

2.2　術(shù)中情況

術(shù)中出血量120～1 600 mL，平均(412.5±216.9) mL; 手術(shù)時(shí)間70～400 min, 平均(225.6±89.6) min; 住院時(shí)間為5～8 d，平均(6.1±1.5) d 。術(shù)后1～2 d即可下床活動(dòng)，1～3 d即可進(jìn)食，腹腔引流管于術(shù)后2～3 d拔除。

2.3　術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后發(fā)生肝下膿腫1例，由于引流管不暢引起，予引流3 d后痊愈，無傷口感染患者、膈下或胸腔積液患者，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后隨訪時(shí)間為12～39個(gè)月，中位隨訪時(shí)間21個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為2014年12月，復(fù)發(fā)3例(8.6%), 其中1例于術(shù)后30個(gè)月死亡。

3討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]，大量研究表明，腹腔鏡用于肝葉切除具有減少術(shù)中出血、輸血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且恢復(fù)較快等優(yōu)勢[9-10]。腹腔鏡肝葉切除術(shù)的最大難處在于：肝臟血運(yùn)極為豐富，應(yīng)用硬材器械操作時(shí)極易發(fā)生出血，加上暴露視野的局限性，無法如傳統(tǒng)開腹手術(shù)那樣進(jìn)行手動(dòng)暴露組織、壓迫止血等，因此難以靈活控制，手術(shù)難度較大。與良性病變不同，原發(fā)性肝癌病灶的切除要求完全、徹底，以降低復(fù)發(fā)率。而腹腔鏡下不可用手觸摸病灶，無法判斷腫瘤邊界，難以做到根治性切除；且手術(shù)時(shí)有發(fā)生切破腫瘤的可能性，從而引發(fā)腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，因此當(dāng)萬分小心；如腫瘤體積偏大，在翻動(dòng)時(shí)亦容易引起腫瘤破裂；另外，原發(fā)性肝癌患者多合并有肝硬化，對(duì)于脆弱的肝血管發(fā)生出血時(shí)，超聲刀和電凝刀不易止血。腹腔鏡肝葉切除術(shù)的這些難點(diǎn)需要術(shù)者具備扎實(shí)的理論知識(shí)、充足的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及良好的心理素質(zhì)。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考其他學(xué)者報(bào)道，作者總結(jié)腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的術(shù)前及手術(shù)操作要點(diǎn)如下: ① 術(shù)前應(yīng)做好充分檢查，包括B超、超聲造影、CT、外周血腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、肝腎功能等檢測，嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，排除禁忌證。以下情況應(yīng)視為該手術(shù)的禁忌癥：腫瘤位于肝Ⅰ段、Ⅶ段中心型、Ⅷ段等出血風(fēng)險(xiǎn)極大[11-12]; 腫瘤累及肝門、下腔靜脈或多發(fā)性腫瘤等；曾進(jìn)行腹腔手術(shù)3次以上，或腹腔粘連情況較重者; ② 全面準(zhǔn)確評(píng)估肝臟切除部位及范圍，如不確定應(yīng)立即進(jìn)行腹腔鏡超聲檢查，不可盲目手術(shù); ③ 術(shù)中充分游離肝周韌帶有利于手術(shù)視野的充分暴露，亦是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，一般先用超聲刀分離肝周韌帶與鐮狀韌帶，再切開左右冠狀韌帶及三角韌帶[13], 并需助手進(jìn)行嫻熟的配合; ④ 術(shù)中出血若未能較好控制，將成為腹腔鏡肝切除術(shù)失敗的主要原因之一?？刂瞥鲅獞?yīng)首先阻斷入肝血流，可采用腹腔鏡肝門阻斷器阻斷第一肝門，減少出血量；其次是阻斷出肝血流，可在切除肝葉前在接近第二肝門處分離、縫扎左肝靜脈，以阻斷血流，預(yù)防靜脈內(nèi)氣栓形成如術(shù)中出血較多，止血困難，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)，行開腹手術(shù)，以免病情惡化而導(dǎo)致死亡。

本研究35例患者均成功完成腹腔鏡肝葉切除術(shù)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與相關(guān)報(bào)道的開腹手術(shù)相比并未增加，但因創(chuàng)口小，患者術(shù)后痛苦程度明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，出院時(shí)間也有縮短[14-15]。因此，盡管腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)難度較大，但創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)較快，可獲得滿意的近期療效，因此在術(shù)前仔細(xì)分析適應(yīng)證及禁忌證的前提下，由具備過硬的解剖知識(shí)、肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行操作，將為患者帶來較大的臨床獲益。

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基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11520454)

收稿日期:2014-11-13

中圖分類號(hào):R 735.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)09-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201509033