周永會(huì)

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 四川 達(dá)州, 635002)

VSD負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療下肢大面積撕脫傷的護(hù)理觀察

周永會(huì)

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 四川 達(dá)州, 635002)

摘要:目的探討VSD負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療下肢大面積撕脫傷的效果和護(hù)理要點(diǎn)。方法將50例下肢大面積撕脫傷患者分成對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組清創(chuàng)及皮瓣移植后給予常規(guī)護(hù)理；觀察組予以VSD負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定并實(shí)施綜合護(hù)理，觀察2組治療后相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組創(chuàng)面、功能優(yōu)良率及總有效率明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組住院天數(shù)、換藥次數(shù)、植皮愈合率、總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論VSD負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療下肢大面積撕脫傷的療效顯著，護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)后影響較大。

關(guān)鍵詞:下肢大面積撕脫傷; VSD負(fù)壓吸引術(shù); 內(nèi)固定

近年來(lái)，車禍傷的逐漸增加導(dǎo)致大面積撕脫傷在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，此類皮膚傷往往會(huì)合并骨折。臨床上骨折一般采用內(nèi)固定治療，而皮膚撕脫傷多采用周圍皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)位移植的傳統(tǒng)方法，但該方法操作繁瑣，處理不當(dāng)會(huì)造成皮瓣壞死、嚴(yán)重感染和肢體功能障礙等并發(fā)癥，無(wú)形中增加了患者的痛苦。VSD負(fù)壓吸引技術(shù)是用內(nèi)含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡敷料來(lái)覆蓋或者填充皮膚、軟組織等創(chuàng)面，再用生物半透膜進(jìn)行封閉，使其處于一個(gè)空腔狀態(tài)，通過(guò)可控制的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種方法[1]。本研究采用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療下肢大面積皮膚撕脫傷，并總結(jié)護(hù)理的重要性和必須性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

將2010年5月—2013年5月下肢大面積撕脫傷患者50例分成2組，每組各25例。對(duì)照組中，男18例，女7例；年齡16～52歲，平均(41.7±2.8)歲；受傷類型：車禍傷16例，機(jī)器碾壓傷7例，其他傷2例；撕脫面積平均(21.5±9.3) cm; 并發(fā)癥：休克2例，骨折25例，血管、肌腱、血管損傷18例。觀察組中，男19例，女6例；年齡17～54歲，平均(41.9±3.0)歲；受傷類型：車禍傷15例，機(jī)器碾壓傷6例，其他傷4例；撕脫面積平均為(21.8±9.6) cm; 并發(fā)癥：休克3例，骨折25例，血管、肌腱、血管損傷16例。2組患者在性別、年齡、撕脫面積等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

對(duì)照組：采用常規(guī)周圍皮瓣和清創(chuàng)術(shù)治療。積極糾正并發(fā)癥，特別是休克情況下患者手術(shù)在全麻或持硬麻下進(jìn)行。首先，采用2%聚維酮碘溶液、生理鹽水和過(guò)氧化氫等反復(fù)清洗創(chuàng)面，盡可能清除一切污物，徹底清除脂肪組織和失活的肌肉組織，對(duì)骨折進(jìn)行常規(guī)的骨折鋼板內(nèi)固定治療。其次，初步判斷撕脫皮膚血運(yùn)情況，對(duì)無(wú)血運(yùn)的皮膚直接清除并完全切下。反復(fù)浸泡新鮮組織，保留真皮層血管網(wǎng)，防止發(fā)生機(jī)械性損傷，然后將皮片和創(chuàng)緣縫合，缺損處則在大腿外側(cè)、腹部等處選擇合適皮瓣，聯(lián)合血管、神經(jīng)在顯微鏡下進(jìn)行縫合。術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，并從體位、創(chuàng)面、飲食、心理和功能鍛煉等方面進(jìn)行護(hù)理。

觀察組：予以VSD負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療。在保留真皮層血管網(wǎng)前操作與對(duì)照組形同，然后將鮮活組織剪薄，以略大于缺損區(qū)進(jìn)行VSD敷料覆蓋，外面覆蓋以半透膜以保護(hù)創(chuàng)面密閉，在將引流管連接至負(fù)壓源，進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)使創(chuàng)面變小，VSD敷料受壓變癟后為負(fù)壓引流成功。VSD護(hù)理方法包括以下幾個(gè)方面: ① 保持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓：觀察中心負(fù)壓大小，連續(xù)性和可靠性，創(chuàng)面封閉情況，貼膜下有無(wú)積液，引流的量和性質(zhì)等; ② 保持引流管通暢：避免引流管堵塞或連接管扭曲，保持引流管通暢，且無(wú)菌條件下操作。引流瓶更換前用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源再更換，術(shù)后1周去除負(fù)壓引流裝置; ③ 注重創(chuàng)面護(hù)理：觀察局部微循環(huán)，皮溫和患肢是否有瘙癢，腫脹等情況，骨折患者長(zhǎng)期制動(dòng)需觀察血運(yùn)。另外，觀察是否有活動(dòng)性出血、引流液的色、量、質(zhì)等。保持室內(nèi)常溫，創(chuàng)面嚴(yán)禁接觸電源，及時(shí)處理粘貼膜周圍異常情況; ④ 預(yù)防并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，常規(guī)配合抗氧菌治療，防止肺部感染，鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)抬高上身以增加深呼吸。另外，抬高患肢至離心臟水平20 cm處，以防止背部、骶尾部褥瘡; ⑤ 觀察VSD材料：注意觀察VSD護(hù)創(chuàng)材料是否干結(jié)變硬，引流管是否堵塞，保證VSD敷料管形等。

1.3　效果評(píng)定

參考《感染性創(chuàng)面的臨床診治和療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]將預(yù)后分成優(yōu)、良、可、差 4級(jí)。① 優(yōu): 創(chuàng)面愈合，移植皮瓣成活，患者功能恢復(fù)滿意; ② 良：創(chuàng)面大部分愈合，游離皮瓣基本成活，壞死面積低于5%, 功能部分喪失; ③ 可：創(chuàng)面愈合時(shí)間慢，皮瓣至少移植3次以上，壞死面積大于10%，患肢日常生活可自理; ④ 差：創(chuàng)面未愈合，皮瓣臃腫，患者日常生活無(wú)法自理。觀察住院天數(shù)、換藥次數(shù)、植皮愈合率、總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。

2結(jié)果

2.1　2組創(chuàng)面和功能療效比較

對(duì)照組創(chuàng)面、功能優(yōu)良率為64.00%、56.00%, 總有效率為76.00%、72.00%; 觀察組創(chuàng)面、功能優(yōu)良率為84.00%、88.00%，總有效率92.00%、94.00%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1　2組創(chuàng)面和功能療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　2組相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者住院天數(shù)、換藥次數(shù)、植皮愈合率、總費(fèi)用、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組出現(xiàn)感染、皮下積液、皮瓣壞死、再出血、其他并發(fā)癥的患者分別為2例(8.00%)、4例(16.00%)、3例(12.00%)、1例(4.00%)、2例(8.00%); 觀察組出現(xiàn)感染、皮下積液、皮瓣壞死患者分別為1例(4.00%)、1例(4.00%)、1例(4.00%), 未出現(xiàn)再出血及其他并發(fā)癥。對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率56.00%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率12.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

研究[3-4]表明，下肢大面積撕脫傷一般是從皮下組織和深筋膜層之間撕脫，外觀上無(wú)明顯損傷或僅較小損傷，但是皮動(dòng)脈和肌皮已經(jīng)受到破壞，此時(shí)應(yīng)將創(chuàng)面經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后再與皮瓣縫合。即便如此，皮瓣壞死發(fā)生率依然較高，且往往伴有感染、化膿，皮下積液等并發(fā)癥。

相關(guān)報(bào)道[5-7]和本次臨床經(jīng)驗(yàn)表明, VSD負(fù)壓引流技術(shù)治療下肢大面積皮膚撕脫傷有以下幾方面優(yōu)勢(shì): ① 創(chuàng)面高效引流。全面且持續(xù)負(fù)壓引流可徹底清除創(chuàng)面和皮下滲液，保證了創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，加速了組織消腫; ② 感染發(fā)生率低。負(fù)壓引流技術(shù)能隔水隔菌，有效避免患者間交叉感染。同時(shí)，滲液引流及時(shí)，毒素吸收減少，增加了創(chuàng)面血流量，有利于創(chuàng)面組織生長(zhǎng); ③ 皮片存活率高。持續(xù)負(fù)壓引流能有效去除乳酸和滲液，保證創(chuàng)面血管生長(zhǎng)，改變局部循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng); ④ 減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量。VSD后1周左右不需要換藥，減輕了頻繁換藥次數(shù)和醫(yī)護(hù)護(hù)理難度和工作量，縮短了住院時(shí)間。雖然VSD材料費(fèi)較貴，長(zhǎng)期治療總費(fèi)用較其他方法仍較低。

本研究結(jié)果顯示，采用VSD負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定后，創(chuàng)面和功能療效、住院天數(shù)、換藥次數(shù)、植皮愈合率、總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明VSD負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定治療下肢大面積皮膚撕脫傷療效顯著，特別是在促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面有明顯的效果。這再次證實(shí)了VSD技術(shù)的優(yōu)越性。雖然VSD負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定療效顯著，但在臨床上還要注意以下幾個(gè)方面: ①結(jié)合創(chuàng)面大小使用，創(chuàng)面止血要徹底; ② VSD處于負(fù)壓時(shí)容易導(dǎo)致厭氧菌大量繁殖，此時(shí)應(yīng)配合抗感染治療，同時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[8]; ③ 定期消毒皮膚，負(fù)壓引流管每日沖洗2次，注意觀察負(fù)壓引流管是否通暢; ④ 加強(qiáng)早期觀察和護(hù)理[9], 觀察生物透性薄膜是否飽滿，引流管是否通暢。監(jiān)測(cè)生命體征并檢測(cè)體溫是否升高。由于皮膚撕脫患者突受重創(chuàng)，不免會(huì)情緒激動(dòng)，心理緊張，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者主訴，鼓勵(lì)患者并對(duì)其進(jìn)行心理安慰。運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物等緩解患者疼痛，指導(dǎo)患者功能鍛煉。對(duì)大腿處撕脫傷患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，小腿撕脫傷則主要是足踝屈伸功能鍛煉。另外，由于患者每天滲出液體較多，且處于創(chuàng)傷高代謝狀態(tài)，故要增加營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素且易消化食物，囑患者可食香蕉等水果促進(jìn)排便，對(duì)機(jī)體狀況較差者還要予以靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注。早期囑患者抬高患肢以減輕肢體腫脹，觀察患肢末梢血運(yùn)、顏色、直覺(jué)和溫度等[10], 保證負(fù)壓引流下維持正常的血液循環(huán)。

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Nursing observation of VSD vacuum aspiration

combined with inner fixation in treating

large area avulsion of the lower limbs

ZHOU Yonghui

(DazhouHospitalofIntergratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Dazhou,Sichuan, 635002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect and nursing experience of VSD vacuum aspiration combined with inner fixation in treating large area avulsion of the lower limbs. MethodsA total of 50 patients with large area avulsion of lower extremity were divided into observation group and control group, with 25 cases in each group. The control group was given routine nursing after debridement and flaps transplantation while the observation group was given VSD vacuum aspiration combined with inner fixation as well as comprehensive nursing. The changes of related indicators were observed. Results The wounds, functional excellent rate and total efficiency in the observation group were better than that in the control group, which revealed that the differences were statistically significant (P<0.05). The differences in hospitalization days, times of dressing changes, skin graft healing rate, total spending, incidence of complication and Pain Visual Analog Scale scores were statistically significant in the two groups (P<0.05). ConclusionVSD vacuum aspiration combined with inner fixation in treating large area avulsion of the lower limbs has significant efficacy and nursing intervention has great impact on the prognosis.

KEYWORDS:large area avulsion of lower extremity; VSD vacuum aspiration; fixation

收稿日期:2014-10-23

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)04-079-03DOI: 10.7619/jcmp.201504025