膀胱全切乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)臨床護(hù)理體會(huì)

劉艷, 楊秋香, 郭良芳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科, 四川 成都, 610041)

關(guān)鍵詞:膀胱癌; 膀胱全切; 原位替代膀胱術(shù); 護(hù)理

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)成人惡性腫瘤的8%左右[1], 膀胱全切加乙狀結(jié)腸原位膀胱替代術(shù)是目前根治膀胱癌的首選治療方式[2], 選擇乙狀結(jié)腸作為新膀胱可避免以往由于大便改道或尿流改道需要長期帶尿袋的痛苦，能夠最大限度保留患者的生理排尿功能[3]，大大提高患者的生活和生存質(zhì)量，降低患者尿路感染的發(fā)生率[4]?，F(xiàn)總結(jié)15例行膀胱全切乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)患者臨床護(hù)理措施如下。

1臨床資料

選取2011年12月—2013年12月華西醫(yī)院泌尿外科住院接受全膀胱切除術(shù)患者15例。其中男12例，女3例；年齡65～82歲，平均(69.5±14.7)歲?；颊咝g(shù)前B超、IVU、膀胱鏡檢查為膀胱腫瘤，進(jìn)行膀胱全切乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)后，病檢結(jié)果為：膀胱癌1例，移行細(xì)胞癌14例，其中Ⅰ級3例, Ⅱ～Ⅲ級9例, Ⅲ級2例。在腹腔鏡下行全膀胱切除，游離乙狀結(jié)腸，切取一段帶血管系膜乙狀結(jié)腸35～40 cm, 行直腸乙狀結(jié)腸吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，繼而折疊成U型縫合為儲(chǔ)尿囊，采用抗逆流技術(shù)與輸尿管吻合，形成原位新膀胱[5-6]。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：患者因身患癌癥往往表現(xiàn)出極度焦慮和恐懼心理[7], 術(shù)前耐心對患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，了解患者思想動(dòng)態(tài)，開導(dǎo)患者積極應(yīng)對手術(shù)，并向患者及其家屬講解有關(guān)膀胱腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，介紹治療膀胱腫瘤的各種手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者從心理上接受膀胱全切乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)。在此基礎(chǔ)上，講解該手術(shù)方案的安全性和有效性，列舉康復(fù)案例，最大限度消除患者緊張焦慮情緒[8], 使其積極自愿配合手術(shù)和治療。

2.1.2腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備工作直接影響患者手術(shù)療效及傷口的愈合，因此腸道準(zhǔn)備是術(shù)前護(hù)理的一項(xiàng)重要護(hù)理措施[9]。保持患者入院后大便通暢，習(xí)慣性便秘患者應(yīng)服用藥物治療，使其保持1次/d排便。患者術(shù)前3 d開始進(jìn)行半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑服腸道殺菌藥及維生素。術(shù)前晚21時(shí)禁水、禁食，術(shù)前晚及清晨灌腸2次，清潔灌腸排便后再用甲硝唑300 mL保留灌腸各1次，女性患者術(shù)前以0.3%碘附?jīng)_洗陰道[10]。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征護(hù)理：密切觀察患者術(shù)后生命體征變化，進(jìn)行2 L/min的吸氧，保持患者呼吸通暢?；颊咔逍亚坝蓪Ｈ丝醋o(hù)，并對其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每30 min測血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度。觀察患者術(shù)后是否發(fā)生咳嗽、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、傷口滲血等現(xiàn)象，若出現(xiàn)特殊情況及時(shí)向相關(guān)醫(yī)生匯報(bào)。為促進(jìn)傷口愈合留置胃管行胃腸道減壓，須注意觀察負(fù)壓量及顏色，并及時(shí)記錄。

2.2.2管道及飲食護(hù)理：密切觀察患者各種管道是否通暢[11]，熟悉各種留置管道的目的、作用，防滑脫防阻塞。護(hù)理操作前將管道放置于適當(dāng)?shù)奈恢茫悦庖驙坷艿涝斐擅撀涠绊懯中g(shù)效果。尿管以及膀胱造瘺管需用甲硝唑及碳酸氫鈉交替反復(fù)沖洗，直至膀胱造瘺管拔除為止。術(shù)后，還應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，一般于術(shù)后2～3 h首先給予開水，拔除胃管后進(jìn)行流食、半流食飲食，8 h后對患者進(jìn)行普食進(jìn)食，并注意營養(yǎng)均衡，以便于傷口的愈合。

2.2.3持續(xù)新膀胱沖洗及功能鍛煉：為保持患者膀胱尿管通暢，術(shù)后需對患者新膀胱進(jìn)行生理鹽水低壓緩慢沖洗，沖洗過程注意應(yīng)觀察患者黏液量、沖洗液顏色變化等。定期開放和關(guān)閉導(dǎo)尿管，從開始的30 min逐漸增加到2 h開放關(guān)閉一次。一般于術(shù)后第14天開始鍛煉，循序漸進(jìn)地對新膀胱進(jìn)行充盈和排空訓(xùn)練[12]，以增加新膀胱的容量。逐漸訓(xùn)練患者有意識(shí)的主動(dòng)排尿，使患者建立新的貯尿排尿反射，尿管拔除后繼續(xù)行尿意習(xí)慣性訓(xùn)練，以便患者形成有規(guī)律的排尿生物鐘，使患者能夠達(dá)到自控排尿的目的。

2.2.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：尿瘺是最常見的并發(fā)癥[13-14], 尿瘺的重新構(gòu)建需經(jīng)過多個(gè)復(fù)雜的操作。通過保持對引流管以及尿道通暢的護(hù)理，本組患者均無尿瘺癥狀出現(xiàn)。腸梗阻及腸瘺也是常見并發(fā)癥，本組1例患者術(shù)后9 d出現(xiàn)不完全性梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，通過給予患者持續(xù)的胃腸減壓以及營養(yǎng)液支持后，術(shù)后17 d患者自述癥狀基本消失。

2.2.5出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者定期復(fù)查，如B超、影像尿動(dòng)力學(xué)檢查、靜脈腎盂造影檢查等，如有特殊病情變化應(yīng)及時(shí)就診。

3結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間為3～10個(gè)月，8個(gè)月內(nèi)所有患者均恢復(fù)自主排尿，且未明顯出現(xiàn)并發(fā)癥。其中術(shù)后3～4個(gè)月可自主排尿者7例(46.7%), 5～6個(gè)月能進(jìn)行自主排尿者5例(33.3%), 7～8個(gè)月3例(20%)。

4討論

膀胱全切乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)是目前治療膀胱腫瘤的最佳手段，隨著醫(yī)療設(shè)施的改進(jìn)和護(hù)理手段、措施的提升，膀胱腫瘤治愈率也明顯提高[15-16]。對患者進(jìn)行積極有效的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，對保證手術(shù)療效非常重要，可有效預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠盡快恢復(fù)患者自主排尿功能，提高手術(shù)療效以及患者的生活、生命質(zhì)量[17-18]。

參考文獻(xiàn)

[1]韓蘇軍, 張思維, 陳萬青, 等. 中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J]. 癌癥進(jìn)展, 2013, 11(1): 89.

[2]Miyake H, Fujisawa M. Sigmoid neobladder as an ideal form of orthotopic urinary reconstruction[J].Int J Urol, 2012, 19(3): 184.

[3]Singh V, Mandal S, Patil S, et al. Urodynamic and continence assessment of orthotropic neobladder reconstruction following radical cystectomy in bladder cancer; a prospective, blinded North Indian tertiary care experience[J].South Asian J Cancer, 2014, 3(4): 223.

[4]楊保申, 李中明. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療60例膀胱癌的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 25(3): 679.

[5]楊慶濤, 黎明, 楊鏡秋, 等. 腹腔鏡根治性膀胱切除及乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)治療18例浸潤性膀胱癌[J].中華腔鏡泌尿外科雜志, 2013, 7(3): 188.

[6]Shigemura K, Tanaka K, Arakawa S, et al. Postoperative bacteriuria, pyuria and urinary tract infection in patients with an orthotopic sigmoid colon neobladder replacement[J].J Antibiot, 2014, 67(2): 143.

[7]由慧娟, 黃永紅, 宋昭祥, 等. 膀胱全切乙狀腸原位新膀胱術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011, 26(18): 1699.

[8]王建文, 吳津成, 袁龍梅, 等. 早期個(gè)性化護(hù)理對膀胱全切患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2014, 11(5): 78.

[9]陀健琳, 李桂珍, 黃子丹. 腹腔鏡膀胱全切乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理雜志, 2012, 5(30): 2804.

[10]高琪, 喬瑛. 膀胱腫瘤術(shù)后采用吡柔比星膀胱灌注預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的護(hù)理[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(11): 1848.

[11]Campos-Juanatey F, Portillo J A, Truan D, et al. Comparative study of morbidity and mortality between ileal conduit and ureterosigmoidostomy after radical cystectomy for bladder neoplasm[J]. Actas Urol Esp, 2013, 37(10): 613.

[12]楊倩蓉, 楊明瑩, 賀加, 等. 膀胱全切不同尿流改道術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(2): 255.

[13]詹輝, 王劍松, 徐鴻毅, 等. 膀胱癌原位新膀胱術(shù)后尿瘺影響因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014, 19(3): 183.

[14]Inouye B M, Shah B B, Massanyi E Z, et al. Urologic complications of major genitourinary reconstruction in the exstrophy-epispadias complex[J].J Pediatr Urol, 2014, 10(4): 680.

[15]Helmy Aly A, Ezzat A, Hamed A. Orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy in patients with a solitary functioning kidney: clinical outcome and evaluation[J]. J Egypt Natl Canc Inst, 2011, 23(4): 133.

[16]洪含霞, 王雪靜, 李普, 等. 完全腹腔鏡下根治性膀胱全切除回腸原位膀胱術(shù)后新膀胱功能鍛煉的循證護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(6): 4.

[17]王麗華. 膀胱全切回腸膀胱術(shù)后的觀察和護(hù)理[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(9): 1485.

[18]周曉洲, 季惠祥, 宋波, 等. 膀胱癌膀胱全切術(shù)后早期并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34(7): 651.

通信作者:郭良芳, Email: 63802083@qq.com

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11321897)

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)04-151-02DOI: 10.7619/jcmp.201504054