禚　波

(四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 四川 成都, 610061)

介入?？谱o(hù)理在急性冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)中的應(yīng)用效果

禚波

(四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 四川 成都, 610061)

摘要:目的探討介入?？谱o(hù)理在急性冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)中的應(yīng)用效果。方法對73例在本院行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對其?？谱o(hù)理效果進(jìn)行評價。結(jié)果通過精心?？谱o(hù)理, 73例患者共置入143個支架，全部置入成功，成功率為100%。心電圖ST段在術(shù)后均有不同程度的降低，一段時間后均恢復(fù)正常。經(jīng)過6個月隨訪，患者均未突發(fā)心臟疾病，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論在高風(fēng)險、高難度的支架置入術(shù)中，介入?？谱o(hù)理能夠提高置入術(shù)的成功率，并且預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞:?？谱o(hù)理; 支架置入術(shù); 急性冠狀動脈; 冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱“冠心病”，是由冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起的血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死，從而引發(fā)包括心絞痛、心肌梗死、心律失常和猝死等一系列臨床病癥，常好發(fā)于老年人[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) (CASI) 目前已成為冠心病治療的一個新的里程碑，具有手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、安全性高、成功率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為冠心病患者的首選治療方法[4-5]。支架置入術(shù)的成功率與醫(yī)生的熟練技術(shù)以及護(hù)士的精心護(hù)理關(guān)系密切。本研究選取2012年3月—2014年6月本院收治的73例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)治療的患者作為觀察對象，并將護(hù)理體會報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年3月—2014年6月本院收治的73例冠心病患者，其中男53例，女20例，年齡43～87歲，平均(63.9±4.4)歲。冠狀動脈造影顯示，左主干病變18例，前降支病變51例，前降支聯(lián)合后降支病變4例。73例患者均在本院行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，其中，28例植入1個支架，20例植入2個支架，25例植入3個支架。

1.2　手術(shù)方法

首先進(jìn)行局麻，隨后醫(yī)生經(jīng)皮左股動脈或橈動脈穿刺，進(jìn)行冠狀動脈造影，將球囊推送至冠狀動脈狹窄病變處，用壓力泵加壓使球囊膨脹，擠壓冠狀動脈狹窄病變斑塊，解除狹窄，打開血管，取出球囊，選用合適的冠脈支架，將帶有支架的球囊導(dǎo)管送至病變部位，釋放支架，取出球囊。支架置入成功后，取出指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲，從而完成冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。

2護(hù)理

2.1　心理護(hù)理

患者對支架置入術(shù)普遍存在著顧慮和擔(dān)心，極易出現(xiàn)焦慮情緒。因此，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)地介紹應(yīng)用冠狀動脈支架植入術(shù)的目的及意義，使患者及家屬了解手術(shù)的必要性、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥以及注意事項(xiàng)。另外，護(hù)理人員要耐心傾聽患者主訴，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而減輕患者的疑慮和不安，使其保持良好的自控能力，積極配合各種治療和護(hù)理，這對術(shù)后患者的恢復(fù)以及防止術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[6]。

2.2　術(shù)前護(hù)理

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要做好以下準(zhǔn)備工作: ① 術(shù)前2 d進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血時間，心電圖、心臟超聲等; ② 建立心電圖、吸氧監(jiān)護(hù)和靜脈通道，各種介入器材、搶救藥物和儀器都要處于完好、充足的狀態(tài); ③ 為防止支架血栓的形成，術(shù)前4～6 h囑咐患者服用氯吡格雷600 mg或阿司匹林300 mg; ④ 做碘過敏、普魯卡因及青霉素過敏試驗(yàn)。如果碘過敏試驗(yàn)陰性中仍有過敏現(xiàn)象，則應(yīng)及時給予抗過敏藥物，必要時換用外離子型造影劑[7]; ⑤ 術(shù)前3 d訓(xùn)練床上排便。術(shù)前 1 d雙側(cè)腹股溝備皮并清潔。術(shù)前4 h，患者應(yīng)禁食禁水，以便排空膀胱。此外，術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg, 以防止術(shù)中緊張。

2.3　術(shù)中護(hù)理

術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要做好以下工作: ① 將患者患者取平臥位安置于手術(shù)臺上，連接心電監(jiān)護(hù)儀以及電生理儀，術(shù)前記錄好心電及壓力監(jiān)測參數(shù)[7]; ② 建立靜脈通道, 積極配合醫(yī)生進(jìn)行消毒、穿刺、插管等工作，一般會選擇左下肢并連接三通，以便隨時搶救; ③ 術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要密切監(jiān)測心電圖的變化情況以及血流動力學(xué)參數(shù)，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、出汗、心慌等癥狀，如有上述癥狀，應(yīng)當(dāng)及時處理。

2.4　術(shù)后護(hù)理

2.4.1加強(qiáng)病房巡視，密切監(jiān)測生命體征：患者術(shù)后應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24 h, 嚴(yán)密觀察心電圖、血壓、心率、體溫及尿量變化，并給予持續(xù)吸氧。由于血栓的出現(xiàn)首先表現(xiàn)為足背動脈減弱或消失，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況。密切觀察患者有無術(shù)后切口感染或滲血。一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時給予處理，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，為避免出現(xiàn)因交感神經(jīng)加快而誘發(fā)的冠狀動脈痙攣，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時注重觀察患者的情緒變化，及時與患者溝通交流，減輕患者的焦慮和緊張情緒[8]。

2.4.2生活護(hù)理：術(shù)后患者應(yīng)在24～48 h內(nèi)絕對臥床，48 h后可根據(jù)患者情況，如果狀態(tài)良好則可在床上坐起, 72 h后才可下床活動。術(shù)后囑咐患者多飲水，手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液1 500～2 000 mL，次日2 000～3 000 mL, 以便于有足夠的尿液促使造影劑盡快排出，還可以補(bǔ)充術(shù)前禁食禁水所造成的血容量不足。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，避免緊張激動情緒。給予易消化、低鹽、低膽固醇食物。

2.4.3合理應(yīng)用肝素藥物：嚴(yán)格地、合理地使用抗凝治療可以進(jìn)一步預(yù)防動脈支架內(nèi)血栓形成。腸溶阿司匹林、氯吡格雷藥物均在術(shù)前給予患者，用以口服抗凝。術(shù)中給予患者靜脈滴注肝素注射液，使血液肝素化。術(shù)后繼續(xù)給予抗凝藥治療。靜脈滴注肝素需通過輸液泵嚴(yán)格控制點(diǎn)滴，微泵靜脈推注肝素鹽水(0.9%氯化鈉50 mL+肝素12 500 U)2～3 mL/h, 注射后要壓迫穿刺部位10 min左右，并注意觀察穿刺處有無皮下淤血、尿血、消化道出血、皮膚血腫現(xiàn)象，如有出血現(xiàn)象及時通知醫(yī)生[9]。

2.4.4穿刺的護(hù)理：首先應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，排除患者的緊張情緒。如采用股動脈穿刺，患者應(yīng)取仰臥位，局部沙袋壓6～8 h, 絕對臥床24 h, 平臥時禁止抬頭，盡量少說話，不要彎曲和移動該側(cè)大腿，以免穿刺處出血。如采用橈動脈穿刺，術(shù)后應(yīng)將前臂抬高，一般6 h后可解除繃帶。注意觀察穿刺口的敷料是否清潔干燥，是否出現(xiàn)滲血等現(xiàn)象。另外，為警惕右下肢股動脈血栓形成，要觀察足背動脈搏動是否良好，詢問患者有無右下肢疼痛，觀察溫度、顏色等情況[10]。

2.5　并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.5.1低血壓的預(yù)防及護(hù)理：拔鞘時出現(xiàn)的低血壓反應(yīng)是支架置入術(shù)中遇到的最多的并發(fā)癥[11], 其發(fā)生率為4.83%, 主要由迷走神經(jīng)反射性興奮使回心血量減少所導(dǎo)致。另外，血容量不足以及在血容量不足的狀態(tài)下使用血管擴(kuò)張劑也是導(dǎo)致低血壓的重要原因。因此，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察患者的血壓情況、傷口是否出現(xiàn)出血等現(xiàn)象。術(shù)后叮囑患者及時進(jìn)食，及時補(bǔ)充血容量。

2.5.2出血的預(yù)防及護(hù)理：進(jìn)行支架置入術(shù)的患者的出血多為腹股溝穿刺部位出血[12]。仔細(xì)觀察患者的傷口是否有出血、滲血等現(xiàn)象。同時，注意觀察患者皮膚的顏色、溫度以及足背動脈搏動情況。此外，及時處理腹膜后出血、血腫，防止出現(xiàn)假性動脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)腹膜后出血或顱內(nèi)出血等現(xiàn)象，應(yīng)立即用止血藥替換抗凝劑，若顱內(nèi)出血還需進(jìn)行脫水治療。

2.5.3支架內(nèi)血栓的預(yù)防和護(hù)理：支架置入術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是支架血栓的形成，包括急性和亞急性血栓，對支架置入術(shù)后的近期預(yù)后有重要影響[13]。術(shù)后急性支架血栓一般發(fā)生在置入術(shù)后 24 h內(nèi)。亞急性血栓多發(fā)生于術(shù)后2～14 d，主要是由患者情緒緊張、抗凝治療不合理、支架的種類、血管病變等因素引起。術(shù)后應(yīng)注意患者情緒變化，緩解患者緊張情緒。術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗凝血和抗血小板的藥物。嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、心電圖的情況，尤其是觀察是否出現(xiàn)心絞痛及S-T、T變化，經(jīng)常詢問患者的感覺。一旦出現(xiàn)血栓，應(yīng)立刻搶救，做好溶栓治療的準(zhǔn)備工作。

3結(jié)果

73例患者共置入143個支架，并全部置入成功，成功率為100%。心電圖ST段在術(shù)后均有不同程度的降低，術(shù)后一段時間均恢復(fù)正常。經(jīng)過6個月隨訪，患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，未再次發(fā)生心臟疾病。73例患者的生活質(zhì)量均有明顯提高。

4小結(jié)

冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(CASI)是一項(xiàng)高風(fēng)險、高難度的手術(shù)，因而具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。支架置入術(shù)的成功有賴于醫(yī)生的熟練技術(shù)以及護(hù)理人員配合醫(yī)生的精心護(hù)理。術(shù)前和術(shù)中護(hù)理，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。術(shù)后護(hù)理人員要仔細(xì)觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，輔助醫(yī)生處理各種并發(fā)癥，使患者得到及時的救治，最大限度地減少并發(fā)癥給患者帶來的痛苦。

本研究中73例冠心病患者，均行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，共植入143個支架，手術(shù)成功率為100%, 患者癥狀明顯減輕，心電圖和心功能明顯得到了改善。6個月隨訪中心臟事件發(fā)生次數(shù)均為零。因此，進(jìn)一步證明了CASI是治療冠心病的一種安全而有效的方法。在護(hù)理和隨訪73例CASI患者的過程中，由于術(shù)前醫(yī)護(hù)人員制定了全面可行的醫(yī)護(hù)計劃, 術(shù)中默契地配合醫(yī)生手術(shù)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，使手術(shù)得以順利完成，加之術(shù)后護(hù)理人員實(shí)施了專業(yè)護(hù)理技術(shù), 73例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均已痊愈出院。

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Application effect of specialized nursing in

coronary artery stent implantation

ZHUO Bo

(ChengduHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicine,Chengdu,Sichuan, 610061)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore effect of specialized nursing in coronary artery stent implantation. MethodsClinical data of 73 coronary artery stent implantation patients was retrospectively analyzed, and specialized nursing effects were evaluated. ResultsAfter careful nursing, a total of 143 stenting were implanted in 73 patients, and the success rate was 100%. ST segment of electrocardiogram deceased in varying degrees after operation and returned to normal after a period of time. After six months follow-up, neither cardiac events nor serious complications occurred. ConclusionSpecialized nursing can improve the success rate of surgery, prevent and reduce complications and promote early recovery of patients.

KEYWORDS:specialized nursing; stenting; acute coronary artery; coronary heart disease

收稿日期:2014-10-07

中圖分類號:R 472.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)04-004-03DOI: 10.7619/jcmp.201504002