李中文，肖紅梅，鄒 彥，阮培剛，茍小霞

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，貴州遵義563000）

臨床路徑和NCCN指南相結(jié)合在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李中文，肖紅梅，鄒 彥，阮培剛，茍小霞

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，貴州遵義563000）

該文通過對(duì)腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)的調(diào)查結(jié)果剖析，客觀分析目前腫瘤臨床教學(xué)的必要性和緊迫性，以及腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)的現(xiàn)狀、弊端。根據(jù)腫瘤規(guī)范化治療的國(guó)內(nèi)外發(fā)展模式，尤其是臨床路徑（CP）和美國(guó)綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（NCCN）指南在腫瘤規(guī)范化治療中重要地位，提出CP和NCCN指南相結(jié)合的教學(xué)方法培養(yǎng)臨床腫瘤學(xué)研究生教學(xué)新模式。新教學(xué)模式在腫瘤臨床研究生教學(xué)的廣泛應(yīng)用，取得了很好的教學(xué)效果。主要體現(xiàn)在通過給學(xué)生講解CP內(nèi)容，分析其NCCN指南的出處依據(jù)，讓學(xué)生逐步形成循證醫(yī)學(xué)的思維，夯實(shí)學(xué)生專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，培養(yǎng)研究生科研思維和能力；對(duì)教師素質(zhì)的提高也有很大的作用。

臨床路徑；教學(xué)方法；醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)；教育，研究生；學(xué)生，醫(yī)科；臨床實(shí)習(xí)；NCCN指南

腫瘤學(xué)是近30年發(fā)展起來的一門新興學(xué)科。隨著腫瘤患者發(fā)病率和病死率居高不下，社會(huì)對(duì)腫瘤專科醫(yī)生數(shù)需求和專業(yè)素質(zhì)的要求增加。腫瘤?？漆t(yī)生的培訓(xùn)要求越來越高。腫瘤學(xué)教學(xué)也得到很多專家和學(xué)者的重視。其教學(xué)方法也在不斷地摸索和改進(jìn)。但是開設(shè)腫瘤專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校較少，即使開設(shè)了腫瘤課程，大多數(shù)院校都是自行編寫教材，全國(guó)缺乏有規(guī)范性、指導(dǎo)性的統(tǒng)一教材；教學(xué)理念、方法、手段和教學(xué)質(zhì)量存在很大的差異性。腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)作為腫瘤專業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要，研究生的培養(yǎng)模式目前存在較多的困惑[1-2]。近年來，作者通過對(duì)多年腫瘤研究生臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以臨床路徑（CP）和美國(guó)綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（NCCN）指南相結(jié)合的教學(xué)方法，結(jié)合一定的教學(xué)手段，可以讓腫瘤臨床研究生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握系統(tǒng)的腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，現(xiàn)介紹如下。

1 腫瘤學(xué)教學(xué)與CP、NCCN指南相結(jié)合的必要性

腫瘤的發(fā)病率和病死率在全世界均處于較高地位，各國(guó)均投入較大的人力、財(cái)力進(jìn)行相關(guān)研究。腫瘤的發(fā)病機(jī)制和診療手段日新月異，其持續(xù)發(fā)展需要培養(yǎng)一大批腫瘤臨床醫(yī)生。腫瘤研究生的培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，腫瘤學(xué)教學(xué)自然不容忽視。一方面，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，即教師授課學(xué)生被動(dòng)接受，不能滿足目前的需要。因此，腫瘤學(xué)教學(xué)手段和方法的改進(jìn)迫在眉睫。另一方面，由于各個(gè)教學(xué)單位的地區(qū)差異性、經(jīng)濟(jì)差距等，教學(xué)方法、教學(xué)質(zhì)量存在較大偏差。同時(shí)，腫瘤臨床科室的發(fā)展水平有較大偏差，需要根據(jù)全國(guó)CP模板，制定適合本地區(qū)的規(guī)范CP[3]。掌握CP也是掌握腫瘤知識(shí)的重要途徑。1995年哈佛醫(yī)學(xué)院首次發(fā)表了將CP與教學(xué)方法結(jié)合的CP教學(xué)法的報(bào)道，指出CP教學(xué)法可以使學(xué)生迅速掌握臨床工作方法和工作流程，提高臨床醫(yī)生工作能力[4-5]。再者，新的腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究不斷出現(xiàn)成果，知識(shí)更新快，需要有較規(guī)范的專業(yè)知識(shí)、模板和專家共識(shí)作為教學(xué)指導(dǎo)。NCCN是由美國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究基地、教學(xué)腫瘤單位聯(lián)合成立的綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心，該中心有很強(qiáng)的教學(xué)、科研、臨床能力，是循證醫(yī)學(xué)研究體系的典范。其制定的NCCN指南知識(shí)面廣、客觀真實(shí)，有很強(qiáng)的系統(tǒng)性、專業(yè)性，指導(dǎo)性強(qiáng)[6]。NCCN指南的科研成果在世界范圍得到認(rèn)可，作為教學(xué)的參考和指導(dǎo)不失為一種好的途徑。利用CP模版的簡(jiǎn)單易懂、規(guī)范性等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合NCCN指南的權(quán)威性、指導(dǎo)性二者相結(jié)合的教學(xué)，是一種較好的、全新的教學(xué)方法。

2 腫瘤學(xué)CP和NCCN指南聯(lián)合教學(xué)體系建設(shè)的探索

隨著全國(guó)臨床治療CP的開展，腫瘤部分病種陸續(xù)制定CP。腫瘤專業(yè)研究生進(jìn)入臨床工作階段對(duì)CP會(huì)有廣泛接觸。如何讓學(xué)生在較短的時(shí)間通過腫瘤CP掌握腫瘤?？浦R(shí)成為教師思考的重點(diǎn)。根據(jù)腫瘤學(xué)教學(xué)大綱的要求，以及本科腫瘤部分病種的CP，結(jié)合腫瘤

專業(yè)研究生的學(xué)習(xí)興趣，作者創(chuàng)立了一種CP和NCCN指南相結(jié)合的教學(xué)方法，其內(nèi)容由易到難，循序漸進(jìn)。讓學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的思路，理解CP的由來及NCCN指南的價(jià)值和地位。充分吸取這種教學(xué)方法的精髓，從而達(dá)到較好教學(xué)效果。研究生進(jìn)入臨床后先講解CP的相關(guān)項(xiàng)目，包括CP診療計(jì)劃、護(hù)理、醫(yī)囑等內(nèi)容的目的和價(jià)值，以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，同時(shí)講解NCCN指南對(duì)CP的重要參考價(jià)值。在這個(gè)過程中，結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法、幻燈課件等，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，反復(fù)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)內(nèi)容。研究生在日常的臨床工作中接觸大量的CP患者，在病史采集、體格檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)，通過對(duì) CP的了解、熟悉，掌握NCCN指南的內(nèi)容，并及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)。

3 CP和NCCN指南相結(jié)合教學(xué)法對(duì)師生的影響

3.1 培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)

3.1.1 樹立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維 醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展。1992年循證醫(yī)學(xué)模式正式提出，并且逐步得到大家的認(rèn)可，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要模式。將CP理念引入研究生臨床教學(xué)過程中，通過CP搭建的平臺(tái)對(duì)研究生臨床實(shí)習(xí)組織教學(xué)，對(duì)于即將進(jìn)入臨床工作的研究生接受全新醫(yī)院管理相關(guān)指標(biāo)控制，鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法和重要途徑，對(duì)獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)有著重要作用[7]。NCCN指南是一種以循證醫(yī)學(xué)為核心的指南，客觀性強(qiáng)，將得到眾多專家認(rèn)可的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)用以指導(dǎo)臨床工作，強(qiáng)化腫瘤治療的規(guī)范性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腫瘤個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療。指南將推薦意見分級(jí)管理，并且與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量客觀聯(lián)系起來[8-9]。CP和NCCN指南都是循證醫(yī)的典范，是多年眾多專家智慧的結(jié)晶，對(duì)于指導(dǎo)腫瘤學(xué)研究生在臨床工作中如何判斷和客觀分析具體腫瘤的診治過程很有價(jià)值。

3.1.2 夯實(shí)學(xué)生專業(yè)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí) 腫瘤學(xué)的相關(guān)內(nèi)容比較分散，涉及基礎(chǔ)知識(shí)面廣，與很多基礎(chǔ)學(xué)科關(guān)系密切，包括生理、病理、解剖、檢驗(yàn)、影像等。如此內(nèi)容繁多、復(fù)雜的新興學(xué)科，對(duì)于很多剛進(jìn)臨床的研究生很難入手。CP主要從診療活動(dòng)、護(hù)理、醫(yī)囑三方面對(duì)醫(yī)生每天進(jìn)行的醫(yī)療工作進(jìn)行規(guī)范。其內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，便于理解，臨床操作性強(qiáng)，尤其注重臨床工作的時(shí)間性、順序性及患者治療反應(yīng)。CP表單每天所規(guī)范的檢查、檢驗(yàn)、治療手段、藥物等都是按照指南，經(jīng)過專家討論制定，其中NCCN指南（包括中國(guó)版NCCN指南）涉及面廣，涵蓋腫瘤各個(gè)領(lǐng)域，內(nèi)容客觀，科學(xué)性強(qiáng)。NCCN指南是CP內(nèi)容的重要依據(jù)。研究生進(jìn)入臨床后通過CP和NCCN指南相結(jié)合教學(xué)能夠在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握腫瘤專業(yè)臨床知識(shí)，有利于以后的臨床工作。

3.1.3 培養(yǎng)研究生科研思維和能力 研究生牢固掌握專業(yè)知識(shí)，明確疾病的發(fā)展方向、治療方法的改進(jìn)，對(duì)于確立科研假說益處很大。CP的內(nèi)容強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)，NCCN指南的證據(jù)鏈來自于專家的科學(xué)研究，其本身的證據(jù)效果強(qiáng)調(diào)真實(shí)性和客觀性。這對(duì)于研究生科研思維中假說的設(shè)立、假說的驗(yàn)證和確認(rèn)均有較大幫助。同時(shí)，CP的順序性和邏輯性對(duì)科研思維邏輯性、推理性的確立也有較大幫助。

3.2 促進(jìn)教師工作素質(zhì)的提高 教師通過給研究生講解CP和NCCN指南，使得教師的帶教內(nèi)容有所規(guī)范，對(duì)于腫瘤的共識(shí)、爭(zhēng)議有所掌握。要求教師必須提前做到對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的透徹理解，并且在講解其中的重點(diǎn)過程中做出合理的評(píng)估、指導(dǎo)。NCCN指南的不斷更新促使教師從側(cè)面不停地學(xué)習(xí)專業(yè)新的研究成果、新理論、新知識(shí)、新的治療方法，不斷提高自身素質(zhì)[10]。

總之，腫瘤研究生進(jìn)入臨床后，通過CP搭建的平臺(tái)，仔細(xì)講解CP相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，了解疾病的相關(guān)知識(shí)。充分利用CP在疾病管理中的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)勢(shì)，按照循證醫(yī)學(xué)的思路，找到CP相關(guān)項(xiàng)目的由來，體現(xiàn)NCCN指南的重要參考價(jià)值。同時(shí)，利用NCCN指南證據(jù)鏈的客觀性、真實(shí)性等優(yōu)點(diǎn)；從CP和NCCN指南相結(jié)合的新教學(xué)方法中吸納二者的優(yōu)點(diǎn)。這種教學(xué)方法能使進(jìn)入臨床的研究生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，迅速掌握腫瘤相關(guān)專業(yè)知識(shí)，思路清晰，知識(shí)結(jié)構(gòu)邏輯性強(qiáng)，知識(shí)更新全面。經(jīng)過大量的實(shí)踐證實(shí)，這種教學(xué)方法在臨床教學(xué)中取得較好效果，值得推廣。

[1]劉文其，康敏，覃玉桃.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（8）∶1410-1412.

[2]Khorana AA，Shayne M，Korones DN.Can literature enhance oncology training?A pilot humanities curriculum[J].J Clin Oncol，2011，29（4）∶468-471.

[3]臨床路經(jīng)編委會(huì).臨床路徑管理匯編[M].北京∶科學(xué)技術(shù)出版社，2010∶10-11.

[4]陳云蘭，韓江瓊.臨床路徑教學(xué)法在腫瘤臨床教學(xué)中的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（5）∶862-863.

[5]侯春蕾，畢秀杰.臨床路徑教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（13）∶471-472.

[6]吳德華，羅何三，王劍，等.NCCN指南教學(xué)在腫瘤規(guī)范化治療教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（24）∶2477-2479.

[7]戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強(qiáng)臨床教學(xué)效果[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（5）∶436-438.

[8]任慶蘭，吳永忠，陳曉品.循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療原則指導(dǎo)下的腫瘤學(xué)教學(xué)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（1）∶146-148.

[9]王成鋒，趙平.應(yīng)重視惡性腫瘤的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2007，35（5）∶3-4.

[10]戴曉天，董世武，楊和平，等.淺談醫(yī)學(xué)教育中臨床路徑式教學(xué)對(duì)教師素質(zhì)的影響[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13（5）∶494-495.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.066

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：1009-5519（2015）13-2082-03

∶2015-03-03）

∶李中文（1976-），男，重慶開縣人，碩士研究生，講師，主要從事頭頸腫瘤臨床和教學(xué)工作；E-mail∶ker885888@sina.com。