李中文，肖紅梅，鄒 彥，阮培剛，茍小霞

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，貴州遵義563000）

臨床路徑和NCCN指南相結(jié)合在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李中文，肖紅梅，鄒 彥，阮培剛，茍小霞

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，貴州遵義563000）

該文通過(guò)對(duì)腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)的調(diào)查結(jié)果剖析，客觀分析目前腫瘤臨床教學(xué)的必要性和緊迫性，以及腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)的現(xiàn)狀、弊端。根據(jù)腫瘤規(guī)范化治療的國(guó)內(nèi)外發(fā)展模式，尤其是臨床路徑（CP）和美國(guó)綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（NCCN）指南在腫瘤規(guī)范化治療中重要地位，提出CP和NCCN指南相結(jié)合的教學(xué)方法培養(yǎng)臨床腫瘤學(xué)研究生教學(xué)新模式。新教學(xué)模式在腫瘤臨床研究生教學(xué)的廣泛應(yīng)用，取得了很好的教學(xué)效果。主要體現(xiàn)在通過(guò)給學(xué)生講解CP內(nèi)容，分析其NCCN指南的出處依據(jù)，讓學(xué)生逐步形成循證醫(yī)學(xué)的思維，夯實(shí)學(xué)生專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，培養(yǎng)研究生科研思維和能力；對(duì)教師素質(zhì)的提高也有很大的作用。

臨床路徑；教學(xué)方法；醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)；教育，研究生；學(xué)生，醫(yī)科；臨床實(shí)習(xí)；NCCN指南

腫瘤學(xué)是近30年發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科。隨著腫瘤患者發(fā)病率和病死率居高不下，社會(huì)對(duì)腫瘤?？漆t(yī)生數(shù)需求和專業(yè)素質(zhì)的要求增加。腫瘤?？漆t(yī)生的培訓(xùn)要求越來(lái)越高。腫瘤學(xué)教學(xué)也得到很多專家和學(xué)者的重視。其教學(xué)方法也在不斷地摸索和改進(jìn)。但是開(kāi)設(shè)腫瘤專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校較少，即使開(kāi)設(shè)了腫瘤課程，大多數(shù)院校都是自行編寫教材，全國(guó)缺乏有規(guī)范性、指導(dǎo)性的統(tǒng)一教材；教學(xué)理念、方法、手段和教學(xué)質(zhì)量存在很大的差異性。腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)作為腫瘤專業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要，研究生的培養(yǎng)模式目前存在較多的困惑[1-2]。近年來(lái)，作者通過(guò)對(duì)多年腫瘤研究生臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以臨床路徑（CP）和美國(guó)綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（NCCN）指南相結(jié)合的教學(xué)方法，結(jié)合一定的教學(xué)手段，可以讓腫瘤臨床研究生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握系統(tǒng)的腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，現(xiàn)介紹如下。

1 腫瘤學(xué)教學(xué)與CP、NCCN指南相結(jié)合的必要性

腫瘤的發(fā)病率和病死率在全世界均處于較高地位，各國(guó)均投入較大的人力、財(cái)力進(jìn)行相關(guān)研究。腫瘤的發(fā)病機(jī)制和診療手段日新月異，其持續(xù)發(fā)展需要培養(yǎng)一大批腫瘤臨床醫(yī)生。腫瘤研究生的培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，腫瘤學(xué)教學(xué)自然不容忽視。一方面，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，即教師授課學(xué)生被動(dòng)接受，不能滿足目前的需要。因此，腫瘤學(xué)教學(xué)手段和方法的改進(jìn)迫在眉睫。另一方面，由于各個(gè)教學(xué)單位的地區(qū)差異性、經(jīng)濟(jì)差距等，教學(xué)方法、教學(xué)質(zhì)量存在較大偏差。同時(shí)，腫瘤臨床科室的發(fā)展水平有較大偏差，需要根據(jù)全國(guó)CP模板，制定適合本地區(qū)的規(guī)范CP[3]。掌握CP也是掌握腫瘤知識(shí)的重要途徑。1995年哈佛醫(yī)學(xué)院首次發(fā)表了將CP與教學(xué)方法結(jié)合的CP教學(xué)法的報(bào)道，指出CP教學(xué)法可以使學(xué)生迅速掌握臨床工作方法和工作流程，提高臨床醫(yī)生工作能力[4-5]。再者，新的腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究不斷出現(xiàn)成果，知識(shí)更新快，需要有較規(guī)范的專業(yè)知識(shí)、模板和專家共識(shí)作為教學(xué)指導(dǎo)。NCCN是由美國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究基地、教學(xué)腫瘤單位聯(lián)合成立的綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心，該中心有很強(qiáng)的教學(xué)、科研、臨床能力，是循證醫(yī)學(xué)研究體系的典范。其制定的NCCN指南知識(shí)面廣、客觀真實(shí)，有很強(qiáng)的系統(tǒng)性、專業(yè)性，指導(dǎo)性強(qiáng)[6]。NCCN指南的科研成果在世界范圍得到認(rèn)可，作為教學(xué)的參考和指導(dǎo)不失為一種好的途徑。利用CP模版的簡(jiǎn)單易懂、規(guī)范性等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合NCCN指南的權(quán)威性、指導(dǎo)性二者相結(jié)合的教學(xué)，是一種較好的、全新的教學(xué)方法。

2 腫瘤學(xué)CP和NCCN指南聯(lián)合教學(xué)體系建設(shè)的探索

隨著全國(guó)臨床治療CP的開(kāi)展，腫瘤部分病種陸續(xù)制定CP。腫瘤專業(yè)研究生進(jìn)入臨床工作階段對(duì)CP會(huì)有廣泛接觸。如何讓學(xué)生在較短的時(shí)間通過(guò)腫瘤CP掌握腫瘤?？浦R(shí)成為教師思考的重點(diǎn)。根據(jù)腫瘤學(xué)教學(xué)大綱的要求，以及本科腫瘤部分病種的CP，結(jié)合腫瘤

專業(yè)研究生的學(xué)習(xí)興趣，作者創(chuàng)立了一種CP和NCCN指南相結(jié)合的教學(xué)方法，其內(nèi)容由易到難，循序漸進(jìn)。讓學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的思路，理解CP的由來(lái)及NCCN指南的價(jià)值和地位。充分吸取這種教學(xué)方法的精髓，從而達(dá)到較好教學(xué)效果。研究生進(jìn)入臨床后先講解CP的相關(guān)項(xiàng)目，包括CP診療計(jì)劃、護(hù)理、醫(yī)囑等內(nèi)容的目的和價(jià)值，以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，同時(shí)講解NCCN指南對(duì)CP的重要參考價(jià)值。在這個(gè)過(guò)程中，結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法、幻燈課件等，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，反復(fù)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)內(nèi)容。研究生在日常的臨床工作中接觸大量的CP患者，在病史采集、體格檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì) CP的了解、熟悉，掌握NCCN指南的內(nèi)容，并及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)。

3 CP和NCCN指南相結(jié)合教學(xué)法對(duì)師生的影響

3.1 培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)

3.1.1 樹立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維 醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展。1992年循證醫(yī)學(xué)模式正式提出，并且逐步得到大家的認(rèn)可，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要模式。將CP理念引入研究生臨床教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)CP搭建的平臺(tái)對(duì)研究生臨床實(shí)習(xí)組織教學(xué)，對(duì)于即將進(jìn)入臨床工作的研究生接受全新醫(yī)院管理相關(guān)指標(biāo)控制，鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法和重要途徑，對(duì)獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)有著重要作用[7]。NCCN指南是一種以循證醫(yī)學(xué)為核心的指南，客觀性強(qiáng)，將得到眾多專家認(rèn)可的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)用以指導(dǎo)臨床工作，強(qiáng)化腫瘤治療的規(guī)范性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腫瘤個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療。指南將推薦意見(jiàn)分級(jí)管理，并且與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量客觀聯(lián)系起來(lái)[8-9]。CP和NCCN指南都是循證醫(yī)的典范，是多年眾多專家智慧的結(jié)晶，對(duì)于指導(dǎo)腫瘤學(xué)研究生在臨床工作中如何判斷和客觀分析具體腫瘤的診治過(guò)程很有價(jià)值。

3.1.2 夯實(shí)學(xué)生專業(yè)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí) 腫瘤學(xué)的相關(guān)內(nèi)容比較分散，涉及基礎(chǔ)知識(shí)面廣，與很多基礎(chǔ)學(xué)科關(guān)系密切，包括生理、病理、解剖、檢驗(yàn)、影像等。如此內(nèi)容繁多、復(fù)雜的新興學(xué)科，對(duì)于很多剛進(jìn)臨床的研究生很難入手。CP主要從診療活動(dòng)、護(hù)理、醫(yī)囑三方面對(duì)醫(yī)生每天進(jìn)行的醫(yī)療工作進(jìn)行規(guī)范。其內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，便于理解，臨床操作性強(qiáng)，尤其注重臨床工作的時(shí)間性、順序性及患者治療反應(yīng)。CP表單每天所規(guī)范的檢查、檢驗(yàn)、治療手段、藥物等都是按照指南，經(jīng)過(guò)專家討論制定，其中NCCN指南（包括中國(guó)版NCCN指南）涉及面廣，涵蓋腫瘤各個(gè)領(lǐng)域，內(nèi)容客觀，科學(xué)性強(qiáng)。NCCN指南是CP內(nèi)容的重要依據(jù)。研究生進(jìn)入臨床后通過(guò)CP和NCCN指南相結(jié)合教學(xué)能夠在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握腫瘤專業(yè)臨床知識(shí)，有利于以后的臨床工作。

3.1.3 培養(yǎng)研究生科研思維和能力 研究生牢固掌握專業(yè)知識(shí)，明確疾病的發(fā)展方向、治療方法的改進(jìn)，對(duì)于確立科研假說(shuō)益處很大。CP的內(nèi)容強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)，NCCN指南的證據(jù)鏈來(lái)自于專家的科學(xué)研究，其本身的證據(jù)效果強(qiáng)調(diào)真實(shí)性和客觀性。這對(duì)于研究生科研思維中假說(shuō)的設(shè)立、假說(shuō)的驗(yàn)證和確認(rèn)均有較大幫助。同時(shí)，CP的順序性和邏輯性對(duì)科研思維邏輯性、推理性的確立也有較大幫助。

3.2 促進(jìn)教師工作素質(zhì)的提高 教師通過(guò)給研究生講解CP和NCCN指南，使得教師的帶教內(nèi)容有所規(guī)范，對(duì)于腫瘤的共識(shí)、爭(zhēng)議有所掌握。要求教師必須提前做到對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的透徹理解，并且在講解其中的重點(diǎn)過(guò)程中做出合理的評(píng)估、指導(dǎo)。NCCN指南的不斷更新促使教師從側(cè)面不停地學(xué)習(xí)專業(yè)新的研究成果、新理論、新知識(shí)、新的治療方法，不斷提高自身素質(zhì)[10]。

總之，腫瘤研究生進(jìn)入臨床后，通過(guò)CP搭建的平臺(tái)，仔細(xì)講解CP相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，了解疾病的相關(guān)知識(shí)。充分利用CP在疾病管理中的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)勢(shì)，按照循證醫(yī)學(xué)的思路，找到CP相關(guān)項(xiàng)目的由來(lái)，體現(xiàn)NCCN指南的重要參考價(jià)值。同時(shí)，利用NCCN指南證據(jù)鏈的客觀性、真實(shí)性等優(yōu)點(diǎn)；從CP和NCCN指南相結(jié)合的新教學(xué)方法中吸納二者的優(yōu)點(diǎn)。這種教學(xué)方法能使進(jìn)入臨床的研究生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，迅速掌握腫瘤相關(guān)專業(yè)知識(shí)，思路清晰，知識(shí)結(jié)構(gòu)邏輯性強(qiáng)，知識(shí)更新全面。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐證實(shí)，這種教學(xué)方法在臨床教學(xué)中取得較好效果，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.066

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：1009-5519（2015）13-2082-03

∶2015-03-03）

∶李中文（1976-），男，重慶開(kāi)縣人，碩士研究生，講師，主要從事頭頸腫瘤臨床和教學(xué)工作；E-mail∶ker885888@sina.com。