羅家順，黃珊珊，魏仁國，陳艷，向志鋼，黃建軍，杜建林

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院/吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

模擬教學(xué)法在全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

羅家順1，黃珊珊2，魏仁國2，陳艷2，向志鋼1，黃建軍1，杜建林1

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院/吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

模擬教學(xué)法是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進步發(fā)展的產(chǎn)物，彌補了臨床技能傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的不足。近幾年來在湖南省湘西自治州的全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中，通過以吉首大學(xué)臨床技能實踐教學(xué)中心為依托，對全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容以“模塊化、層次化”的形式進行項目整合，并利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、各類仿真模型以及模擬臨床場景，積極推行模擬教學(xué)法，比較好的實現(xiàn)了臨床技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)生臨床技能水平提升顯著。模擬教學(xué)法是全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)的一種有效教學(xué)方法。

教學(xué)方法；臨床工作能力；病人模擬；全科醫(yī)生

臨床技能是全科醫(yī)生崗位勝任力的核心組成部分，也是體現(xiàn)全科醫(yī)生實際工作能力的重要指標(biāo)之一[1]。當(dāng)前，我國基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)還是以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主[2]，其臨床技能培訓(xùn)多沿用傳統(tǒng)的床旁帶教模式，這種舊模式已不能適應(yīng)新形勢下的全科醫(yī)生培養(yǎng)要求，迫切需要新的教學(xué)方法輔助。模擬教學(xué)法是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景以代替真實患者進行臨床技能教學(xué)和實踐的方法，具有無風(fēng)險、可控性強、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，彌補了臨床技能學(xué)傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的不足[3]。2011年來，本校與第一附屬醫(yī)院合作，承擔(dān)湖南省湘西州的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。本文以近3年參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生為對象，探討和總結(jié)模擬教學(xué)法在全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 傳統(tǒng)培訓(xùn)模式面臨的困難

傳統(tǒng)臨床技能的培訓(xùn)主要采取床旁帶教模式，學(xué)生的實踐對象是真實的患者，學(xué)生在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下在患者身體上進行相關(guān)操作訓(xùn)練。當(dāng)前，這種培訓(xùn)模式面臨以下困難。

1.1 教學(xué)資源不足隨著國家對全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視，每年參與培訓(xùn)的學(xué)生數(shù)量劇增，基地醫(yī)院很難在短時間內(nèi)提供相應(yīng)數(shù)量的典型患者和操作訓(xùn)練機會，學(xué)生可享受的教學(xué)資源明顯減少。

1.2 患者配合程度下降隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)“生物-醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代“生物-心理-社會”模式，醫(yī)患關(guān)系也從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導(dǎo)、患者盲從的模式，向醫(yī)患平等、相互尊重的新模式逐步轉(zhuǎn)變，患者的自我保護意識和維權(quán)意識增強，相當(dāng)一部分患者不配合學(xué)生的臨床實踐，醫(yī)院能提供的實踐對象不足。

1.3 醫(yī)療法規(guī)的限制近年來，我國相繼出臺了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)范圍都有明確的規(guī)定。從實際情況來看，參與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)生多在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，水平參差不齊，而培訓(xùn)地點往往是在各地的大型三級醫(yī)院，危急重癥患者集中，醫(yī)院基于醫(yī)療安全考慮，不會完全放手給學(xué)生充足的操作訓(xùn)練機會，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)效果。

2 模擬教學(xué)法的優(yōu)勢

2.1 彌補教學(xué)資源不足模擬教學(xué)的核心是運用各種仿真模型和高科技模擬技術(shù)，根據(jù)培訓(xùn)需求，模仿醫(yī)院的空間布局和環(huán)境設(shè)施，創(chuàng)設(shè)出模擬患者、模擬病房、模擬手術(shù)室，甚至模擬醫(yī)院，代替真實患者和臨床場景，讓學(xué)生在仿真的環(huán)境中進行實踐學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練[4]。模擬教學(xué)使用的仿真模型類型多樣，模擬技術(shù)高端先進，包括各種基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓(xùn)練模型、計算機交互式訓(xùn)練模型、生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)和虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，體現(xiàn)了科學(xué)技術(shù)進步對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的促進。例如運用心肺聽觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進行心肺觸診、聽診教學(xué)，學(xué)生可以在模型上反復(fù)進行體格檢查訓(xùn)練，對心肺部一些常見體征如肺部啰音、心臟雜音、摩擦音等也可得到感性認(rèn)識。學(xué)生在實踐操作中增強了動手能力，一定程度上彌補了教學(xué)資源的不足。

2.2 降低醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)用模擬教學(xué)，學(xué)生可以在模型上進行無風(fēng)險的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，直至完全掌握和熟練操作后才在真實患者身上進行相關(guān)操作，這既符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求，保護了患者的權(quán)利，也最大限度地降低了醫(yī)療風(fēng)險，體現(xiàn)了“以患者為中心”的人文關(guān)懷。

2.3 其他優(yōu)勢（1）教學(xué)可控性強。應(yīng)用模擬教學(xué)易于達到教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)過程的雙重控制，對學(xué)生可以分對象、分階段地進行訓(xùn)練。（2）訓(xùn)練可重復(fù)性高。允許學(xué)生反復(fù)多次操作訓(xùn)練。（3）病例多樣性。能進行常見病例及罕見病例學(xué)習(xí)。

3 模擬教學(xué)法的應(yīng)用

3.1 構(gòu)建模擬教育平臺2006年，通過整合本校和第一附屬醫(yī)院的資源，把以前各自獨立的診斷學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等實驗室進行重整優(yōu)化，組建了吉首大學(xué)臨床技能實踐教學(xué)中心。中心建筑面積5 000 m2，用于臨床技能模擬教學(xué)的各種仿真模型與教學(xué)設(shè)備共計2 000余件，儀器設(shè)備總價值1 200余萬元，專職教師10人。中心下設(shè)臨床基本技能臨床?？萍寄堋⑴R床綜合技能3個教學(xué)平臺，共有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、診斷技能和護理技能等10余個實驗室。在建設(shè)布局上，模仿醫(yī)院配置，盡可能與真實的臨床環(huán)境一致。

中心在建設(shè)過程中，恪守“立足大湘西，面向大武陵，服務(wù)大基層，做出大貢獻”的定位，努力拓展社會服務(wù)功能。中心于2012年通過了“湖南省實踐教學(xué)示范中心”評估，在此基礎(chǔ)上于2013年建設(shè)成首批國家級“臨床技能綜合培訓(xùn)中心”，成為面向武陵山片區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的多學(xué)科融合、多專業(yè)共享的集醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)、全科醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學(xué)平臺，為開展全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)奠定了基礎(chǔ)[5]。利用這個平臺，中心已經(jīng)完成了3期共192人的全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)任務(wù)。

3.2 整合臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（試行）》的要求，結(jié)合本地全科醫(yī)生臨床技能整體需求以及本校臨床技能實踐教學(xué)中心的資源配置，按照“以臨床技能培養(yǎng)為主線，以培訓(xùn)內(nèi)容整合為核心”的培訓(xùn)思路，對臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容以“模塊化、層次化”的形式進行項目整合，建設(shè)形成了常見癥狀鑒別能力、體格檢查能力、輔助檢查判讀能力、醫(yī)療文書書寫能力、基本操作能力、常見疾病診斷處理能力、急診急救能力、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力、人文精神及溝通交流能力等九大類項目模塊，每個模塊下的臨床技能項目再細分為基本技能、?？萍寄芎途C合技能3個層次類型。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)生培訓(xùn)前的臨床技能摸底考試結(jié)果，分析并找出每個學(xué)生的不足，按照“大類項目普遍培訓(xùn)，短板項目重點培訓(xùn)”的分階段教學(xué)原則，為學(xué)生針對性地制訂個性化臨床技能培養(yǎng)方案，并配備一對一的指導(dǎo)教師。

3.3 推行分階段模擬教學(xué)相較于在校學(xué)生而言，參加培訓(xùn)的學(xué)生多已獲得執(zhí)業(yè)（或執(zhí)業(yè)助理）醫(yī)師資格，具備了一定的臨床實踐經(jīng)驗和臨床思維能力。但是從臨床技能摸底考試情況看，學(xué)生的臨床技能整體水平仍然較低，尤其在操作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化方面尤為突出。此外，依據(jù)前期開展的全科醫(yī)生臨床技能需求調(diào)查結(jié)果分析，結(jié)合相關(guān)文獻研究[6-8]，發(fā)現(xiàn)學(xué)生更看重培訓(xùn)環(huán)境的真實性和培訓(xùn)項目的實用性。根據(jù)以上特點，作者通過反復(fù)論證和試點教學(xué)，積極推行分階段模擬教學(xué)。

第1階段為“大類項目普遍培訓(xùn)”階段。遵循教師在“在做中教”和學(xué)生在“在做中學(xué)”的教學(xué)原則[9]，采取現(xiàn)場集中教學(xué)形式，充分利用臨床技能實踐教學(xué)中心的SP和仿真模型，模擬醫(yī)院的臨床診療、現(xiàn)場急救、手術(shù)操作等場景以及患者的病史、癥狀、體征等情況[10]。教師先進行標(biāo)準(zhǔn)示教或現(xiàn)場示范，然后3～4個學(xué)生組成一個學(xué)習(xí)小組，在教師指導(dǎo)下共同討論診治方案，并分工完成對患者的病史詢問、體格檢查以及由仿真模型來輔助完成的有創(chuàng)性或隱私性檢查或操作，最后做出初步診斷，并提出治療方案。

第2階段為“短板項目重點培訓(xùn)”階段。指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生的個人培養(yǎng)方案以及第1階段的培訓(xùn)情況，找準(zhǔn)學(xué)生的臨床技能不足，對照技能模塊遴選出相對應(yīng)的技能項目，并進行針對性的培訓(xùn)。培訓(xùn)采取教師個別指導(dǎo)、學(xué)生強化訓(xùn)練的形式，通過模擬場景、仿真模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者的結(jié)合，創(chuàng)設(shè)出不同的模擬臨床場景，學(xué)生在多個模擬臨床場景中進行技能項目的多次反復(fù)訓(xùn)練，教師在一旁跟蹤指導(dǎo)。此階段培訓(xùn)更加強調(diào)實戰(zhàn)性、系統(tǒng)化和規(guī)范化，并要求在8～10 min內(nèi)完成。部分學(xué)生在初次培訓(xùn)時存在緊張情緒，甚至顯得手足無措。但經(jīng)過多次訓(xùn)練后，學(xué)生操作的熟練度、連續(xù)性、規(guī)范化明顯增強，強化效果顯著。

從學(xué)生的培訓(xùn)反饋情況看，通過創(chuàng)設(shè)模擬場景、使用SP和仿真模型，推行分階段模擬教學(xué)，使得培訓(xùn)更貼近臨床實際，提高了項目的實用性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性。

3.4 完善臨床技能考核方法為了評估模擬教學(xué)的效果，采取客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）評估學(xué)生的臨床技能水平。OSCE能夠提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，是目前公認(rèn)先進的臨床技能考核和評價方法之一[11]，近年來在我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛運用[12]。在總結(jié)本校醫(yī)學(xué)生OSCE實施經(jīng)驗的基礎(chǔ)上[13]，結(jié)合《湖南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實踐技能考核流程及評分標(biāo)準(zhǔn)》要求，考核具體設(shè)置為4站，分別為體格檢查考核站點（包括輔助檢查結(jié)果判讀），操作技能考核站點（包括外科操作、內(nèi)科操作、兒科操作、婦產(chǎn)科操作、急診操作和康復(fù)理療操作），疾病診治能力考核站點（采用SP）和社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力考核站點。學(xué)生在每個站點隨機抽取2個技能項目進行考核，每個站點設(shè)3名考官共同評分。4站考核總分為100分，60分及以上評判為通過。

近3年來，學(xué)生的一次性考核通過率均在92%以上。與培訓(xùn)前臨床技能摸底考試成績對比分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的臨床技能水平整體提升顯著，尤其在操作技能、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力上進步明顯。應(yīng)該說，模擬教學(xué)法是符合當(dāng)前基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實際需求的，不失為一種全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)的有效教學(xué)方法。

4 小結(jié)

模擬教學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進步發(fā)展的產(chǎn)物，為醫(yī)學(xué)教育帶來諸多便利，彌補了臨床技能學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。但是模擬教學(xué)也存在局限性，其強調(diào)的是操作訓(xùn)練的規(guī)范性和醫(yī)療診治的程序性，不可能模擬全部臨床過程；而且，學(xué)生在模型上的訓(xùn)練與在真實患者身體上的操作是完全不同的主觀感受[14]。因此，模擬教學(xué)不可能取代臨床實踐。應(yīng)當(dāng)看到，由于培訓(xùn)周期、醫(yī)療安全及資源配置等諸多原因，學(xué)生在培訓(xùn)中的臨床實踐時間和機會仍然不足，一定程度上影響了學(xué)生臨床技能的學(xué)以致用，制約了綜合運用能力的提高。

[1]梁萬年，呂兆豐.全科醫(yī)學(xué)理論與務(wù)實[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：19-20.

[2]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2011-07-01.

[3]蔡巧玲，胡大一.醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（5）：357-358.

[4]李曉陽.論醫(yī)學(xué)模擬教育平臺的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（7）：68-69.

[5]楊敏，吳忠德，趙靜.臨床技能實驗中心在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面的意義[J].教育教學(xué)論壇，2012（19）：67-68.

[6]繆希松，龍世寰，童毅，等.昆明市全科醫(yī)生臨床技能操作培訓(xùn)情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（9A）：2924-2926.

[7]方炳，施榕，姜宏，等.浦東新區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生臨床技能操作應(yīng)用情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（7C）：2412-2416.

[8]郭華，張俊杰，李聲華，等.江西省基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)需求調(diào)查與對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（2A）：415-416.

[9]施楚君，許杰州，楊棉華，等.構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床技能多元化教學(xué)體系探索創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（9）：3010-3011.

[10]黃建軍，石鶯，向志鋼，等.全科醫(yī)學(xué)要求背景下臨床技能學(xué)教學(xué)改革初探[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（12）：1887-1888.

[11]馬肖容，劉原，徐孝軍，等.創(chuàng)新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（11）：5-6.

[12]張偉，王海平，袁佳英，等.我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的現(xiàn)況分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，10：143-144.

[13]羅家順，杜建林.醫(yī)學(xué)生臨床技能考核模式改革與實踐—以吉首大學(xué)為例[J].當(dāng)代教育論壇：教學(xué)研究，2010（11）：37-38.

[14]高蘋，吳小燕，夏冰，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（3）：96-98.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.057

:B

:1009-5519（2015）05-0774-03

2014-10-08）

湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度立項課題（XJK012BGD023）。

羅家順（1976-），男，湖南花垣人，碩士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事高等醫(yī)學(xué)教育工作；E-mail：luojiashun2000@163.com。