張 嬿 詹華奎 羅 梅 金碩果 高林林 張 泉

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院，四川 成都 611137)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評價申請者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識與技能的考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分為實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分，其中實(shí)踐技能考試至關(guān)重要，其通過后方可參加醫(yī)學(xué)綜合筆試［1］。

實(shí)踐技能考試重點(diǎn)考查考生動手操作能力和綜合運(yùn)用所學(xué)知識分析、解決問題的能力，采用三站式考試的方式進(jìn)行［2］。其中，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試包括辨證論治、基本操作、臨床答辯三站，第一站辨證論治要求考生根據(jù)所提供的臨床資料在統(tǒng)一的答題卡上書面完成病歷書寫、中醫(yī)/西醫(yī)診斷、治療等;第二站基本操作包括體格檢查、中醫(yī)操作、西醫(yī)操作，由同性別考生互查或?qū)嶋H動手操作;第三站臨床答辯采取現(xiàn)場口述作答的方式進(jìn)行病史采集、中醫(yī)答辯、西醫(yī)答辯及臨床判讀等;實(shí)踐技能考試內(nèi)容涉及《診斷學(xué)》，如中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師第一站病歷書寫，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師第二站的體格檢查及第三站的病史采集、臨床判讀等。

為加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐技能訓(xùn)練，提高學(xué)生綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?，依托學(xué)院模擬醫(yī)院，我校自2006年起對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合本科專業(yè)設(shè)置《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)》課程，有獨(dú)立的教學(xué)大綱、指導(dǎo)用書，共計(jì)54學(xué)時，計(jì)1學(xué)分。各專業(yè)根據(jù)學(xué)生人數(shù)分為2～4小組不等，相應(yīng)由2～4位老師帶教，課前規(guī)范帶教老師的檢查手法，上課采取老師示教、學(xué)生互查或練習(xí)模擬人的方式進(jìn)行，每次授課4～5學(xué)時，每學(xué)時45分鐘。因授課中學(xué)生能主動參與，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，深受學(xué)生的歡迎，與此同時我們一直在探索《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)》課程的考核體系。

全面、客觀、公正的考核體系是教學(xué)改革的重要內(nèi)容，也是檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量、體現(xiàn)教學(xué)水平的重要手段［3］。傳統(tǒng)我們采用“平時實(shí)驗(yàn)報(bào)告(計(jì)50分)+全身體格檢查(計(jì)50分)”的考核方式，其中平時實(shí)驗(yàn)報(bào)告包括“頭頸部體格檢查、心肺體格檢查、腹部神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、全身體格檢查、心電圖報(bào)告”各一份，每份10分，共計(jì)50分;全身體格檢查由兩名學(xué)生互查除肛門直腸、外生殖器外的其他全身體格檢查項(xiàng)目，老師評分，滿分計(jì)50分。傳統(tǒng)考核方式相對簡便易行，內(nèi)容基本涵蓋了全身體格檢查各個項(xiàng)目的操作、病歷中關(guān)于體格檢查部分的書寫、心電圖的判讀等，但其不足也日漸顯露。首先關(guān)于實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書寫，因?yàn)閷W(xué)生互查大多無陽性體征，學(xué)生們書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告雖熟悉了病歷的格式，但往往為機(jī)械抄書;其次全身體格檢查操作項(xiàng)目較多，學(xué)生們?yōu)榱嗽谝?guī)定時間內(nèi)完成全部項(xiàng)目，易將精力集中在牢記檢查項(xiàng)目的順序上，操作時照貓畫虎，知其然不知其所以然，同時在語言表述上有欠缺;最后傳統(tǒng)考核方式未包括異常心電圖的判讀、異常體征的檢查、病史采集等內(nèi)容。為了提高《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)》課程的教學(xué)質(zhì)量，使教學(xué)更具針對性、實(shí)效性，更好地與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相銜接，參考中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師資格實(shí)踐技能三站式考試模式，我們建立了《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)》課程的執(zhí)業(yè)導(dǎo)向型考核體系。

第一，問診及病史采集考核(時間10分鐘，計(jì)30分，不含拓展加分):圍繞《診斷學(xué)》第一篇癥狀診斷中常見癥狀出題，要求學(xué)生對抽到的癥狀展開問診，進(jìn)行病史采集，如:“男，45歲，胸痛”，得分要點(diǎn)包括主要癥狀的特點(diǎn)、病因及誘因、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、發(fā)病后一般狀態(tài)及既往史(包括相關(guān)病史、藥物過敏史、手術(shù)史等)。最后老師假設(shè)幾種可能情況讓學(xué)生進(jìn)行初步診斷，作為拓展加分(設(shè)5分)。

第二，檢體診斷考核(時間15分鐘，計(jì)50分，不含拓展加分):分為兩部分進(jìn)行，一部分圍繞全身體格檢查項(xiàng)目出題，兩人一組，要求學(xué)生一邊口述理論一邊以同組同學(xué)為模特操作抽到的檢查項(xiàng)目，得分要點(diǎn)包括操作的準(zhǔn)確性、表述的流利性及對細(xì)節(jié)的理解性。如:“血壓的測量”，得分要點(diǎn)包括測量前的準(zhǔn)備工作、上臂的位置、袖帶的位置及松緊度、聽診器的位置、打氣的壓力高度、放氣的速度、收縮壓/舒張壓的判斷等。同學(xué)操作完后老師針對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提問，如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、脈壓差增大/減小的意義及上、下肢血壓差異常的意義等，作為拓展加分(設(shè)10分)。另一部分讓學(xué)生在心肺聽診及腹部觸診模擬人身上進(jìn)行操作，老師預(yù)先選擇設(shè)置，學(xué)生操作后答出異常體征，然后進(jìn)行評分。如“肝肋下3cm可觸及”“心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音(二尖瓣狹窄)”等。

第三，實(shí)驗(yàn)室及心電圖考核(時間5分鐘，計(jì)20分，不含拓展加分):提供常見實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告及心電圖圖紙，要求學(xué)生對抽到的相應(yīng)檢查進(jìn)行判斷，如:房顫的心電圖圖紙，得分要點(diǎn)包括判斷的正確性及對其相關(guān)特征的描述。最后老師針對性提問，比如房顫常見于什么疾病，作為拓展加分(設(shè)5分)。

執(zhí)業(yè)導(dǎo)向型考核體系較傳統(tǒng)考核體系更接近實(shí)際臨床工作，更具挑戰(zhàn)性，大大激發(fā)了同學(xué)們的興趣，同時也要求學(xué)生從細(xì)節(jié)上、本質(zhì)上理解診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的意義。但相對傳統(tǒng)考核而言，執(zhí)業(yè)導(dǎo)向型考核耗時較多，要求投入的師資力量也較大，目前我們?nèi)栽诜e極探索中，其遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步觀察評估。

［1］ 粱健，等．以執(zhí)業(yè)醫(yī)師法為導(dǎo)向，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才［J］．藥物與人，2014，27(4):258．

［2］ 陸波．關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的實(shí)踐與思考［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012(5):28－29．

［3］ 曹景花，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系的構(gòu)建［J］．實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2012(6):144－146．