周仕軼 胡一梅 黃 煒 袁 斕

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處;2．成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院;3．成都中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)展規(guī)劃處，四川 成都 611137)

全科醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科，以醫(yī)療保健服務(wù)的連續(xù)性、完整性、經(jīng)濟(jì)方便等特點(diǎn)，已成為初級(jí)醫(yī)療保健領(lǐng)域的新支柱。1969年，美國(guó)成立了全美家庭醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ABFP)，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立。中醫(yī)學(xué)是我國(guó)特有的醫(yī)學(xué)，近年來(lái)，其與全科醫(yī)學(xué)結(jié)合建立中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的可行性研究成為熱點(diǎn)。我校于2011年參與了國(guó)家農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)的計(jì)劃，并根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)的需要，圍繞思想、素質(zhì)、知識(shí)和能力四個(gè)方面進(jìn)行了人才培養(yǎng)模式改革，探索培養(yǎng)面向基層，具有中醫(yī)全科特點(diǎn)的高素質(zhì)應(yīng)用型中醫(yī)學(xué)人才〔1〕。本研究旨在以基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)需求為抓手，探討如何構(gòu)建與實(shí)踐中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)生核心技能體系。

一、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)在中醫(yī)教育中的重要意義

1．基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)人力資源現(xiàn)狀需要加強(qiáng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育

2011－2013年由我校牽頭實(shí)施的對(duì)四川、云南、貴州、陜西和甘肅西部五省的基層中醫(yī)人力資源調(diào)查〔2〕顯示，中醫(yī)醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量偏少，并且中醫(yī)醫(yī)生流出比例呈上升趨勢(shì)。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的需求數(shù)占臨床類(lèi)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生總需求數(shù)的比例較高，達(dá)到將近80%。上述研究至少可以表明，在西部地區(qū)，基層中醫(yī)人才供需結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不平衡，中醫(yī)藥對(duì)基層醫(yī)療的服務(wù)已經(jīng)嚴(yán)重不能滿(mǎn)足基層患者的需求。

2．中醫(yī)與全科醫(yī)學(xué)相結(jié)合具有得天獨(dú)厚的特色與優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證論治，“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，與當(dāng)代全科醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生具有從事多種醫(yī)療服務(wù)的能力，具有對(duì)疾病的預(yù)防保健和康復(fù)的基本知識(shí)和技能的要求不謀而合，因此與現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的結(jié)合具有悠久的理論基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)與全科醫(yī)學(xué)結(jié)合具有多方面優(yōu)勢(shì)〔3〕:以“辨證論治”體現(xiàn)中醫(yī)的“效”、“驗(yàn)”、“簡(jiǎn)”、“便”、“廉”的特點(diǎn)，服務(wù)基層醫(yī)療;中醫(yī)大量?jī)?yōu)勢(shì)慢性病種，能大大減輕基層慢病、久病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用，豐富疾病治療手段;中醫(yī)保健預(yù)防，降低基層重大疾病的發(fā)病率;中醫(yī)康復(fù)保健治病并提高人民生活質(zhì)量。這些都為中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供了必要性，表明中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)在基層發(fā)展空間足夠，市場(chǎng)需求潛力巨大。

二、核心技能體系構(gòu)建對(duì)中醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要意義

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)尤其要重視實(shí)踐技能，特別是核心技能的掌握和應(yīng)用。辯證思維能力和中醫(yī)農(nóng)村適宜技術(shù)無(wú)疑是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的核心技能要求，但現(xiàn)有研究〔4〕顯示多達(dá)72．2%被調(diào)研基層中醫(yī)從業(yè)人員不能正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)適宜技術(shù)。而四川省中醫(yī)藥管理局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然有中醫(yī)科室設(shè)置的比例達(dá)到87．46%，但中醫(yī)人員僅占23．27%，平均僅使用中醫(yī)適宜技術(shù)5項(xiàng)，中醫(yī)服務(wù)量?jī)H為41．26%，基層中醫(yī)人才的匱乏和中醫(yī)診療技能和適宜技術(shù)的應(yīng)用欠缺，使得基層應(yīng)用型中醫(yī)全科人才核心技能體系的研究與構(gòu)建勢(shì)在必行。

三、我校中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才核心技能培養(yǎng)體系構(gòu)建的初步探討

1．確立人才培養(yǎng)目標(biāo)

通過(guò)廣泛利益方調(diào)研，確立中醫(yī)學(xué)全科人才培養(yǎng)目標(biāo)為:德、智、體全面發(fā)展，適應(yīng)我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革方向，具有較廣泛的社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)基礎(chǔ)，掌握傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)，具有較扎實(shí)的中醫(yī)、西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)以及基本技能和較強(qiáng)的全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，能夠面向農(nóng)村基層，從事醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、管理等衛(wèi)生服務(wù)工作，具備初步的臨床診療能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的應(yīng)用型中醫(yī)專(zhuān)業(yè)全科人才。

2．明確人才培養(yǎng)技能要求

根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)，通過(guò)專(zhuān)家論證和實(shí)踐，逐一明確人才培養(yǎng)的素質(zhì)要求、知識(shí)要求和技能要求，其中技能要求為:①具有運(yùn)用中醫(yī)理論和技能，全面、系統(tǒng)、正確地進(jìn)行病史采集的能力。②具有運(yùn)用中醫(yī)理論及適宜技術(shù)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行初步辨證論治的能力。③具有中醫(yī)臨床思維能力及對(duì)一般急癥進(jìn)行初步診斷、急救處理的能力。④具有閱讀中醫(yī)古典醫(yī)籍的能力。⑤具有從事基層衛(wèi)生服務(wù)的基本能力;能夠?qū)χ嗅t(yī)內(nèi)、外、婦、兒各科常見(jiàn)病、多發(fā)病做出診斷及常規(guī)處理能力。⑥具有對(duì)常見(jiàn)急癥做出診斷及急救的能力。⑦具有對(duì)慢性病患者、重點(diǎn)人群等進(jìn)行綜合保健及康復(fù)的服務(wù)能力;開(kāi)展個(gè)體、群體預(yù)防和健康教育的能力。⑧具有良好人際交流與醫(yī)患溝通的能力;較好的語(yǔ)言表達(dá)能力和協(xié)調(diào)能力。⑨具有收集、利用和分析衛(wèi)生相關(guān)信息的能力。⑩具有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。

其中第①、②、③、④、⑤和⑥五項(xiàng)被確定為核心技能。

3．設(shè)置特色實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)

根據(jù)人才技能培養(yǎng)要求，結(jié)合基層中醫(yī)醫(yī)療技能實(shí)際應(yīng)用和需要，我們就院校教育環(huán)節(jié)和臨床實(shí)際診療如何對(duì)接進(jìn)行了積極的探索，確定了核心技能的課程訓(xùn)練方法，構(gòu)建了具有特色的中醫(yī)全科人才院校培養(yǎng)實(shí)踐教學(xué)體系。

(1)單獨(dú)開(kāi)設(shè)的專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)(實(shí)訓(xùn))課程

為保障學(xué)生盡早理論聯(lián)系實(shí)際，結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)際診療操作，在開(kāi)設(shè)理論課時(shí)的同時(shí)，獨(dú)立設(shè)置相關(guān)實(shí)驗(yàn)課程，包含:病原生物學(xué)與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)，中醫(yī)內(nèi)科臨床能力訓(xùn)練;藥理學(xué)實(shí)驗(yàn);影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn);針灸技能訓(xùn)練;推拿技能訓(xùn)練;診斷學(xué)實(shí)驗(yàn);常用護(hù)理技術(shù)實(shí)驗(yàn);常用婦產(chǎn)科檢查技術(shù);內(nèi)科學(xué)病案討論與臨床診治思維訓(xùn)練;外科常用技術(shù)實(shí)驗(yàn)和急癥臨床技能訓(xùn)練。保障學(xué)生理論知識(shí)即學(xué)即用，盡早訓(xùn)練適用技能。

(2)加強(qiáng)暑期臨床見(jiàn)習(xí)設(shè)置

為保障學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能盡早結(jié)合臨床實(shí)際操作，即學(xué)即見(jiàn)，我們根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的不同層次，分三學(xué)年暑期設(shè)置臨床見(jiàn)習(xí)，編制了《暑期臨床見(jiàn)習(xí)大綱》，要求學(xué)生進(jìn)入城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)。這種見(jiàn)習(xí)模式能幫助學(xué)生掌握基層醫(yī)療中醫(yī)核心技能和適宜技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用;常用中藥的外觀、性狀和功效;明確中醫(yī)在基層醫(yī)療中的重要地位;熟悉一些醫(yī)療法規(guī)、政策;掌握日常醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方法;從而達(dá)到將基層中醫(yī)診療操作實(shí)際與課堂理論知識(shí)和技能訓(xùn)練結(jié)合，成為聯(lián)系學(xué)生從課堂走向基層臨床實(shí)際工作的橋梁和紐帶。

(3)開(kāi)展臨床能力強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)(夜間開(kāi)放課)

針對(duì)四年級(jí)學(xué)生，本科階段理論知識(shí)的學(xué)習(xí)已經(jīng)進(jìn)入尾聲，需要將前期基礎(chǔ)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練和加強(qiáng)，這直接影響到學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的積極性和有效性。因此，我們利用學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心為平臺(tái)，全部實(shí)施夜間開(kāi)放教學(xué)，由學(xué)生根據(jù)課程和時(shí)間需求，統(tǒng)籌安排進(jìn)行臨床課程的能力訓(xùn)練，并進(jìn)行考核，合格者方可獲得相應(yīng)課程學(xué)分，每門(mén)課程0．5個(gè)學(xué)分，至少4學(xué)分。該創(chuàng)新教學(xué)方法有利于幫助高年級(jí)學(xué)生在進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)前，反復(fù)訓(xùn)練臨床所需技能，為畢業(yè)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入做好充分的準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度

強(qiáng)化畢業(yè)實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)，基本培訓(xùn)內(nèi)容包括:中醫(yī)四診技能及臨床思維訓(xùn)練、針灸及推拿手法基本操作、臨床護(hù)理基礎(chǔ)操作、外科常用技術(shù)操作、西醫(yī)檢體診斷操作、社區(qū)醫(yī)院管理制度及醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通、臨床藥物使用指南、臨床常用檢驗(yàn)技術(shù)指南等多項(xiàng)內(nèi)容。培訓(xùn)后需要通過(guò)考核，考核內(nèi)容包括常用中藥功效、常用基礎(chǔ)方、中醫(yī)各科常見(jiàn)病診斷要點(diǎn)及基本治療方案，針灸推拿基本操作以及西醫(yī)檢體技能等、抽檢中醫(yī)各項(xiàng)適宜技術(shù)操作，考核合格后才能上崗實(shí)習(xí)。在畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中創(chuàng)新三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相結(jié)合的方式，著重培養(yǎng)學(xué)生臨床工作各科的綜合應(yīng)用能力及對(duì)社區(qū)基層常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行恰當(dāng)診治和對(duì)急、難、重癥能進(jìn)行初步處理的能力。

四、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才核心技能培養(yǎng)體系的實(shí)施保障

1．建立實(shí)訓(xùn)和實(shí)習(xí)基地

學(xué)校中醫(yī)實(shí)驗(yàn)示范中心是國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)示范中心，中心設(shè)施齊全，設(shè)備優(yōu)良，可通過(guò)全方位模擬教學(xué)模式在課程教學(xué)環(huán)節(jié)中不斷強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)全科核心技能，保障人才培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)和實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)順利實(shí)施。學(xué)?，F(xiàn)有正式協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12個(gè)，可用于保障中醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)，為人才培養(yǎng)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的實(shí)施、實(shí)踐技能臨床訓(xùn)練，提供有力保障。

2．建設(shè)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)特色教材

由于中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)在全國(guó)各中醫(yī)院校都還處于起始性階段，學(xué)生大多采用與中醫(yī)學(xué)本科生同樣或近似的專(zhuān)業(yè)課教材，獨(dú)立的教材體系尚未建立，因此對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)特色教材的探索，將成為影響中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。學(xué)校必將借助“十三五”規(guī)劃教材編寫(xiě)啟動(dòng)的時(shí)機(jī)，積極探索中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)各類(lèi)教材建設(shè)，并指導(dǎo)核心技能體系的繼續(xù)建設(shè)和更新。

3．創(chuàng)新師資隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)模式

目前，全國(guó)從事中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的專(zhuān)門(mén)師資尚顯匱乏。一方面，中醫(yī)院校教育教師往往具有良好的中醫(yī)學(xué)術(shù)和思維能力，掌握了現(xiàn)代化教學(xué)手段，但缺乏對(duì)基層中醫(yī)診療認(rèn)識(shí)和參與;另一方面，基層中醫(yī)從業(yè)人員缺乏教學(xué)基本功的訓(xùn)練和學(xué)術(shù)水平的提升。如何將兩者互補(bǔ)，成為目前中醫(yī)全科師資隊(duì)伍建設(shè)和培養(yǎng)的核心問(wèn)題。我們創(chuàng)新了院校教師和基層醫(yī)療人員交流合作的新方式，采用相互交流學(xué)習(xí)的模式，一方面邀請(qǐng)基層中醫(yī)人員進(jìn)入學(xué)校進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)水平，同時(shí)開(kāi)展臨床帶教行為規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)基層中醫(yī)人員教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力;另一方面，鼓勵(lì)學(xué)校教師進(jìn)入基層義診，發(fā)現(xiàn)大型中醫(yī)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療操作上的不同與互補(bǔ)性，認(rèn)識(shí)基層診療技術(shù)特別是中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用和價(jià)值，主動(dòng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)全科核心技能訓(xùn)練方法的研究。

五、問(wèn)題與展望

目前，全國(guó)各中醫(yī)院校對(duì)中醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)都還處于初步探索階段，2014年國(guó)家教育部和衛(wèi)生部在開(kāi)展卓越醫(yī)生(中醫(yī))教育培養(yǎng)計(jì)劃改革試點(diǎn)中明確將向基層的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革列為改革要點(diǎn)。要求根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康管理”等服務(wù)要求，優(yōu)化調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，加強(qiáng)中醫(yī)適宜技術(shù)的培訓(xùn)，早臨床、多臨床，提高中醫(yī)學(xué)生對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、傳染病和地方病等的診療能力，加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的榮譽(yù)感和責(zé)任感教育，培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生需求的下得去、用得上、留得住的全科醫(yī)生。這對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育提出了新的目標(biāo)、指導(dǎo)和要求。在本研究中，我們將培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)生核心技能，構(gòu)建核心技能體系，提高臨床適用性作為研究目標(biāo)，取得了一定成果，但也存在一些未解決問(wèn)題:

1．技能訓(xùn)練大綱尚待完善

技能訓(xùn)練大綱是核心技能體系的重要組成部分，是核心技能實(shí)際訓(xùn)練實(shí)施的綱領(lǐng)和指導(dǎo)，需要通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)、相關(guān)利益方參與共同制定和完善，并在實(shí)踐中驗(yàn)證和改進(jìn)，最終達(dá)到教學(xué)質(zhì)量的全面提升。因此完善技能訓(xùn)練大綱將成為下一步研究工作的重點(diǎn)。

2．配套保障制度需要建設(shè)

核心技能體系能在實(shí)踐過(guò)程中反復(fù)更新，良好運(yùn)轉(zhuǎn)，不能脫離有力的制度保障，中醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是國(guó)家政策的重大導(dǎo)向，人才培養(yǎng)針對(duì)性和特色性強(qiáng)，現(xiàn)行教學(xué)管理制度不能完全保障人才核心技能培養(yǎng)體系建設(shè)的需要，科學(xué)合理的管理制度還需進(jìn)一步探索。

隨著本項(xiàng)目的研究實(shí)施，面向基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才核心技能培養(yǎng)體系的初步構(gòu)建探索和實(shí)踐，將學(xué)生技能訓(xùn)練與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，能培養(yǎng)掌握中醫(yī)診療方法，具有中醫(yī)思維，熟悉中醫(yī)適宜技術(shù)，“下得去，用得好，留得住”的基層中醫(yī)人才。這部分人才將為基層醫(yī)療、保健、預(yù)防等提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，產(chǎn)生巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 張希，等．面向基層的中醫(yī)全科型人才培養(yǎng)的探討［C］．中國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)，南京，2013．

［2］ 鄭川，等．中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)改革路徑思考－基于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源狀況的調(diào)查［J］．西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)，2014(4):208－211．

［3］ 李星．談中醫(yī)與全科醫(yī)學(xué)［J］．中醫(yī)研究，2002，15(1):8－9．

［4］ 施學(xué)忠，等．基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)的認(rèn)識(shí)調(diào)查［J］．中國(guó)公共衛(wèi)生，2006，22(10):1160 －1161．